等級醫(yī)院評審手冊(影像科)

1、評審手冊（影像科） 2018年4月等級醫(yī)院評審手冊第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置.功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)1.1.2 主要承擔(dān)常見病.多發(fā)病.部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防.保健.康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病.多發(fā) 病.部分疑難病的診療工 作。可提供 24 小時急診 診療服務(wù)。（）【C】5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時急診診療服務(wù)?！綛】 3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT.超聲）可提供 24 小時急診診療服務(wù)。檢查方法支撐材料存在問題查閱資料查看醫(yī)學(xué)影像科室人員一覽表與近三個月的排班表?，F(xiàn)場核查醫(yī)學(xué)影像科檢查登

2、記本。跟蹤核實(shí)調(diào)查訪談十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4.17.1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、C等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。4.17.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！綜】1.醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定,取得放射診療許可證。2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要。3線攝影、超聲檢查提供24 小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)?！綛】符合“C”，并1有明確的

3、服務(wù)項(xiàng)目、時限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2C提供24×7天的急診檢查服務(wù)?！続】符合“B”，并1各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2醫(yī)院設(shè)有C系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰， 3年以上離線存儲功能。3.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。4.17.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。【C】 1醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。2各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格?！綛】符合“C”，并 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。4.

4、17.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 【C】 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。【B】符合“C”，并 1科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。2有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！続】符合“B”，并 1科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。檢查方法支撐材料存在問題查閱資料1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可定符合診證、放射診療許可證。2.醫(yī)院開展的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目清單

5、與服務(wù)時限。3.排班表。4.衛(wèi)生計(jì)生行政部門或授權(quán)的監(jiān)督檢測機(jī)構(gòu)檢查監(jiān)測的相關(guān)資料。5.醫(yī)院與三級甲等醫(yī)院或經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門認(rèn)證的檢查機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議。6.科室專業(yè)技術(shù)人員一覽表（此表除基本信息外包括學(xué)歷、專業(yè)、執(zhí)業(yè)證書編號、培訓(xùn)經(jīng)歷）（職稱證書復(fù)印件、進(jìn)修資料、繼續(xù)教育資料）。7.意外緊急搶救預(yù)案（明確規(guī)定醫(yī)技與臨床科室的機(jī)制及流程），查科室預(yù)案培訓(xùn)的資料。8.科室設(shè)備、急救藥品（專人專管）、急救設(shè)備的清單，核查急救藥品有效期，設(shè)備的維護(hù)記錄（急救設(shè)備是否備用狀態(tài)）現(xiàn)場核查1、 核查侯檢處公示的服務(wù)項(xiàng)目及時限清單，抽取2例患者報(bào)告單，核查是否當(dāng)日出具檢查報(bào)告。2、 核查科主任資質(zhì)，應(yīng)為副

6、主任醫(yī)師或以上人員。跟蹤核實(shí)調(diào)查訪談1、 現(xiàn)場考查3名科內(nèi)人員對CPR等急救操作項(xiàng)目，合格率80%。2、訪談人員對科室緊急呼救預(yù)案與流程以及向臨床科室緊急呼救與支援的方式的知曉度，知曉率100%。4.17.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。4.17.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制?！綜】1建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范 。 2有各級各類人員崗位職責(zé)。3有質(zhì)量控制指標(biāo)。 【B】符合“C”，并 員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。【A

7、】符合“B”，并 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4.17.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 【C】定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 【B】符合“C”，并 1有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。2每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。4.17.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。 【C】采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。檢查是否開展圖像質(zhì)量評價活動記錄?！綛】

8、符合“C”，并 1有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價。2將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。【A】符合“B”，并有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。檢查方法支撐材料存在問題查閱資料1、 影像科室工作制度、技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制指標(biāo)及考核辦法；及其相關(guān)的培訓(xùn)資料；職能部門對以上內(nèi)容的檢查記錄。2、 放射診療設(shè)備維護(hù)管理制度。3、 醫(yī)學(xué)影像圖像質(zhì)量評價小組名單、每周召開圖像質(zhì)量評價會議資料（應(yīng)有臨床科室人員參加）、圖像質(zhì)量評價優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)表、醫(yī)院將質(zhì)量評價結(jié)果、診斷報(bào)告質(zhì)量評價結(jié)果與科室及個人績效考核指標(biāo)掛鉤的文件?，F(xiàn)場核查1、工作場所設(shè)

9、置的警示標(biāo)識。2、核查科室設(shè)備維護(hù)記錄、故障維修記錄、校正記錄、檢測報(bào)告、運(yùn)行完好率的統(tǒng)計(jì)。抽查2臺設(shè)備，設(shè)備的運(yùn)行完好率95%。3、核查圖像質(zhì)量評價工作記錄，評價具體到工作人員與患者。調(diào)查訪談1、 人員對科室制度、職責(zé)、規(guī)范的知曉率應(yīng)符合100%。2、現(xiàn)場模擬檢查患者突發(fā)心搏驟停，了解醫(yī)技人員現(xiàn)場急救能力，與臨床科室支援機(jī)制。跟蹤核實(shí)1、 查看2臺設(shè)備的維護(hù)記錄，追蹤故障后的運(yùn)行情況。2、 核實(shí)圖像質(zhì)量評價的會議中，抽1個質(zhì)量問題作為案例追蹤，了解科室是否采取了相應(yīng)的改進(jìn)措施，有無對圖像質(zhì)量提高的促進(jìn)作用。3、 科室提供案例說明，科室針對發(fā)現(xiàn)的問題及時對規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完

10、善及修訂，并對新修訂的制度、職責(zé)、規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)。4.17.3及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4.17.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時、規(guī)范，有審核制度與流程?！綜】 1科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3有提供影像報(bào)告時限要求。4每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時間，普通報(bào)告精確到“時”，急診報(bào)告精確到“分”。5診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。 【B】符合“C”，并 科室每月對診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)

11、師技術(shù)能力評價內(nèi)容。4.17.3.2有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會?！綜】1有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。2有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。3有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持，有記錄?！綛】符合“C”，并有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料?！続】符合“B”，并1.通過重點(diǎn)病例隨訪分析評價，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。2.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。檢查方法支撐材料存在問題查閱資料1、 醫(yī)院制定的影像診斷工作制度。（明確診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程、出具報(bào)告的時間）。重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度（其中明確規(guī)定隨

12、訪的頻次、內(nèi)容與反饋記錄規(guī)范）。2、科室每月對診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查的記錄。3、每月疑難病例分析與讀片會記錄、簽到單（應(yīng)有臨床醫(yī)師參加、由放射科主任主持）。職能部門對有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度及疑難病例分析與讀片會執(zhí)行情況的檢查記錄。4、科室重點(diǎn)病例隨訪登記本。現(xiàn)場核查1、 從檢查登記本中抽取5份病歷的報(bào)告存根以及抽取出院病歷，核對出具報(bào)告的醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時限、審核是否按照規(guī)范執(zhí)行。2、核查疑難病例分析與讀片會資料，評價是否要求討論分析，符合率100%。抽查1次讀片會簽到單，核對在崗人員參會率。（大于80%）調(diào)查訪談詢問2名人員對重點(diǎn)、疑難病例分析與讀片會有關(guān)制度的知曉率是否符合100%。跟蹤核實(shí)

13、1、從職能部門對診斷報(bào)告的及時、規(guī)范、審核制度與流程的執(zhí)行情況的檢查記錄中，抽查一例違規(guī)案例，追蹤科室是否將報(bào)告質(zhì)量評價結(jié)果與績效掛鉤。2、 從重點(diǎn)病例隨訪登記本中抽查1例隨訪記錄，核查是否案要求隨訪并跟蹤隨訪。4.17.4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。4.17.4.1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。【C】1有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。2有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。3有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估?！綛】符合“C”，并1

14、有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。2有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告。4有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。5有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！続】符合“B”，并有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4.17.4.2 有受檢者和工作人員防護(hù)措施?！綜】1有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。2有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。3影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計(jì)。4影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查?！綛】符合“C”，并1影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射

15、對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。3有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。4有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。2有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。3無放射安全（不良）事件。4.17.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練?！綜】1有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。2有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)?！綛】符合“C”，并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“B

16、”，并有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。檢查方法支撐材料存在問題查閱資料1、 放射安全管理相關(guān)制度（應(yīng)明確醫(yī)學(xué)影像設(shè)備與場所定期檢測、放射廢物處理等規(guī)定）、職能部門對科室以上制度執(zhí)行情況的監(jiān)管記錄。放射安全事件應(yīng)急預(yù)案（應(yīng)明確相關(guān)部門崗位的職責(zé)、處理規(guī)范和流程），醫(yī)院組織以上內(nèi)容的學(xué)習(xí)及應(yīng)急綜合預(yù)案的演練資料。2、 檢測部門出具的環(huán)境評估報(bào)告。放射設(shè)備、場所定期檢測報(bào)告，對檢測超標(biāo)設(shè)備或場所的處理資料。3、 放射防護(hù)器材、個人防護(hù)用品、個人放射劑量計(jì)和受檢者敏感器官和組織屏蔽防護(hù)設(shè)施清單。4、 工作人員的職業(yè)健康檔案（包含每年體檢報(bào)告）。5、 科室對新進(jìn)人員進(jìn)行防護(hù)器材及個人防

17、護(hù)用品使用的資料。6、 放射廢物處理登記本?，F(xiàn)場核查1、 設(shè)備、場所檢測合格標(biāo)志，科室門口設(shè)置的電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈是否在正常狀態(tài)。2、 醫(yī)院對違反放射安全管理制度的人員處理是否符合相關(guān)規(guī)范。3、 放射防護(hù)器材、個人防護(hù)用品的質(zhì)量的完好率100%；核查在崗人員的個人放射劑量計(jì)，統(tǒng)計(jì)2人的個人防護(hù)計(jì)量，放射計(jì)量超標(biāo)人員崗位調(diào)整或調(diào)休記錄；檢查受檢者提供的檢查防護(hù)注意事項(xiàng)告知書；核查是否為受檢者使用鄰近敏感器官和組織屏蔽防護(hù)設(shè)施。4、 放射廢物處理登記及流向。跟蹤核實(shí)1、 針對應(yīng)急預(yù)案綜合演練中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)職能部門針對暴露的問題，是否進(jìn)行了整改。（對整改應(yīng)進(jìn)行評價如整改是否及時、是

18、否落實(shí)到位）2、 從個人放射劑量監(jiān)測登記本，記錄數(shù)據(jù)分析超量員工，追蹤科室是否進(jìn)行了根因分析，找到根本原因，符合率100%。3、 科室安全員每季度安全檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的一個問題，追蹤科室對發(fā)現(xiàn)的問題是否進(jìn)行了及時整改。調(diào)查訪談1、 演練：從應(yīng)急預(yù)案中抽取部分內(nèi)容進(jìn)行模擬有演練，能體現(xiàn)應(yīng)對放射安全事件的規(guī)范、流程與職責(zé)的落實(shí)情況是否為100%。2、詢問衛(wèi)計(jì)部門及檢測機(jī)構(gòu)，了解醫(yī)院在評審期內(nèi)有無放射安全（不良）事件、是否發(fā)生傷人損物的放射安全事故。4.17.5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，

19、按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量?！綜】 1有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。2有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。3有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。4有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！綛】符合“C”，并1開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2大型線設(shè)備檢查陽性率50%，C檢查陽性率60%，3有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后