呼吸機(jī)簡(jiǎn)易實(shí)用手冊(cè)

1、一、呼吸機(jī)的裝置、原理及類型56二、機(jī)械通氣的基本特征及要求68三、機(jī)械通氣的方式811四、機(jī)械通氣的參數(shù)1213五、機(jī)械通氣中循環(huán)功能的變化1315六、呼吸機(jī)治療指征與選擇的時(shí)機(jī)1516七、臨床常用的通氣模式及其選擇1625八、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)2627附1 使用呼吸機(jī)的基本步驟2728附2呼吸機(jī)的操作程序舉例2829九、呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測(cè)2930附3 機(jī)械通氣過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)的簡(jiǎn)易計(jì)算方法3132十、呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)及相關(guān)參數(shù)的設(shè)定3233十一、呼吸機(jī)治療中常見問(wèn)題及處理3334十二、呼吸機(jī)的撤離及氣管插管拔管3438附4 機(jī)械通氣的有關(guān)術(shù)語(yǔ)的英文縮寫39第一節(jié) 呼吸機(jī)的裝置原理及類型一

2、、呼吸機(jī)完成通氣功能的主要裝置呼吸機(jī)的主要部件為主機(jī)，它包括多種通氣模式（供選擇）、系列參數(shù)（供調(diào)節(jié)）、多種監(jiān)測(cè)指標(biāo)和數(shù)種情況的報(bào)警四大部分。通氣模式及參數(shù)是主體，監(jiān)測(cè)裝置用于治療過(guò)程觀察因變量及其他肺功能的指標(biāo)變化，以供及時(shí)調(diào)節(jié)。合理設(shè)定報(bào)警系統(tǒng)可提高呼吸機(jī)工作的安全性。按氣體進(jìn)入主機(jī)氣路后的運(yùn)行方式，呼吸機(jī)分為兩大類。（）若氣流根據(jù)所預(yù)設(shè)的通氣模式及參數(shù)的要求，直接進(jìn)入患者氣道，稱為直接驅(qū)動(dòng)，又稱單回路呼吸機(jī)；（）若氣流進(jìn)入主機(jī)內(nèi)氣路后，因壓力太高，需經(jīng)減壓閥減壓，降至工作壓力后才能按通氣要求進(jìn)入患者氣道，稱間接驅(qū)動(dòng)，又稱雙氣路呼吸機(jī)。氣體由主機(jī)氣路進(jìn)入氣道，先后經(jīng)過(guò)觸發(fā)、吸氣、吸呼氣轉(zhuǎn)換

3、和呼氣四個(gè)階段。（）吸氣觸發(fā)：有定時(shí)觸發(fā)（時(shí)間轉(zhuǎn)換）和自主觸發(fā)（自主轉(zhuǎn)換）兩種。前者由定時(shí)器按預(yù)設(shè)要求來(lái)完成；后者由患者自主呼吸引起的氣道壓力下降或氣體流動(dòng)被聯(lián)接管路上的壓力或流量感受器感知，啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。（）吸氣過(guò)程的完成：感受器信號(hào)被調(diào)節(jié)裝置接收，觸發(fā)吸氣裝置，主機(jī)通過(guò)活塞、氣缸等運(yùn)轉(zhuǎn)送出氣體，完成吸氣過(guò)程。（）吸、呼氣轉(zhuǎn)換：吸氣過(guò)程完成后轉(zhuǎn)為呼氣，其形成有種。壓力轉(zhuǎn)換（由壓力感受器完成），時(shí)間轉(zhuǎn)換（由時(shí)間感受器完成），流量轉(zhuǎn)換（由流量感受器），比例轉(zhuǎn)換（由計(jì)時(shí)器熱氣吸、呼氣時(shí)間比例來(lái)完成）。在吸氣過(guò)程中，呼氣閥關(guān)閉，保持氣道壓力和氣體向肺內(nèi)流動(dòng)；而一旦轉(zhuǎn)為呼氣，呼氣閥則迅速開放。（）呼

4、氣過(guò)程的完成?，F(xiàn)代呼吸機(jī)在呼氣閥上還設(shè)有PEEP或CPAP裝置，通過(guò)微電子技術(shù)控制呼氣閥，即呼氣始初，呼氣閥完全開放，以減少呼氣阻力，其后呼氣閥所受的壓力逐漸上升，達(dá)到PEEP或CPAP水平，便維持氣道和肺泡的開放或擴(kuò)張，使肺內(nèi)氣體排出。二、機(jī)械通氣的工作原理正常呼吸運(yùn)動(dòng)有賴于呼吸中樞調(diào)節(jié)下的呼吸肌、氣管、支氣管、肺泡等組織的共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。機(jī)械通氣則在脫離呼吸中樞的調(diào)控下人為地產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，以維持機(jī)體對(duì)呼吸生理的需求。1人為產(chǎn)生呼吸作用，代替呼吸中樞、神經(jīng)、肌肉而產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)。此通過(guò)呼吸機(jī)相關(guān)裝置來(lái)完成。2改善通氣。呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓氣流，不但能使呼吸道尚通暢的患者得到足夠的潮氣量(V

5、T)和分鐘通氣量(MV)，對(duì)有氣道阻力(R)增加和肺順應(yīng)性（C）下降的患者也能通過(guò)不同的方式或途徑克服氣道阻力和順應(yīng)下降所引起的VT、MV不足，從而改善了患者的通氣功能。3改善換氣。誠(chéng)然，機(jī)械通氣主要是改善通氣，但也可通過(guò)一定模式和參數(shù)調(diào)節(jié)，在一定程度上改善換氣功能。如通過(guò)提高吸入氧濃度（FiO2）增強(qiáng)氧彌散，通過(guò)控制吸氣呼氣時(shí)間比例（IE）、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、采用PEEP通氣、以及呼氣末屏氣等來(lái)改善肺內(nèi)氣體分布，增加氧彌散，促進(jìn)CO2排出，減少肺內(nèi)分流量（Qs/Qt），糾正通氣血流比例（VQ）失調(diào)等來(lái)改善換氣功能。4減少呼吸功。機(jī)械通氣并不完全依賴N、M的興奮、傳導(dǎo)與收縮來(lái)產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)，由此減少

6、呼吸功，從而減少呼吸肌的氧耗量及能量，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。5糾正病理性呼吸運(yùn)動(dòng)。多發(fā)性肋骨骨折所致的連枷胸產(chǎn)生的反常呼吸，通過(guò)呼吸機(jī)的正壓通氣可予糾正，從而糾正低氧及高碳酸血癥。三、呼吸機(jī)的類型1按性質(zhì)分為控制性（Control），如PCV：壓力控制通氣，CMV：容量指令通氣和輔助性（AMV，如SIMV）：同步間歇指令通氣，CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣，PSV：壓力支持通氣。PCV或CMV指在自主呼吸微弱或消失狀況下完全由呼吸機(jī)通過(guò)壓力或容量控制來(lái)完成患者呼吸運(yùn)動(dòng)；AMV指自主呼吸存在，但作用較弱狀況下，由呼吸機(jī)通過(guò)一定模式，相關(guān)參數(shù)，以適當(dāng)增加患者通氣量，來(lái)輔助患者呼吸運(yùn)動(dòng)。2按使用途徑分

7、為胸內(nèi)型（即氣道內(nèi)型）和胸外型。胸內(nèi)型指在建立人工氣道（面罩、鼻罩、經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開插管）的前提下，控制或調(diào)節(jié)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓氣流，經(jīng)上述氣道輸送到肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助患者呼吸。胸外型指呼吸機(jī)在胸外產(chǎn)生正、負(fù)壓，使患者的胸廓和肺被動(dòng)性膨脹或萎陷，由此產(chǎn)生呼，吸動(dòng)作。3按吸氣、呼氣相的切換方式分為定壓型，定容型，定時(shí)型，此分別稱為定壓型呼吸機(jī)、定容型呼吸機(jī)、定時(shí)型呼吸機(jī)。它們各有利弊，可根據(jù)不同疾病病情來(lái)選用。定壓型：所輸入的氣道壓力衡定，對(duì)胸內(nèi)壓、對(duì)心臟血循環(huán)影響相對(duì)較小，如呼衰合并心功能不全宜用定壓型，但定壓型通氣極易受氣道阻力的影響而使通氣容量不恒定，故常發(fā)生通氣不

8、足；而定容型可保證通氣容量恒定，但患者不能隨意調(diào)節(jié)TV而自覺通氣不適。且定容型往往易發(fā)生肺內(nèi)高壓，影響心功能；定時(shí)型：呼、吸時(shí)間比例恒定，但很少單獨(dú)使用，必須與定容、定壓型合用。4按通氣頻率快慢分為高頻通氣、常頻通氣。高頻通氣頻率在60-1000次分，甚至高達(dá)1500次分，其中有高頻噴射呼吸機(jī)、高頻振蕩噴射呼吸機(jī)。其以高頻率，低VT快速噴氣。多用于I型呼衰，如ARDS病人，但對(duì)II型呼衰病人不宜，易增加CO2潴留。優(yōu)點(diǎn)不需建立人工氣道，以鼻塞吸氧管即可，操作方便，管理亦方便，但適應(yīng)癥少。5按適用對(duì)象分為嬰兒型，小兒型、成人型呼吸機(jī)。6按吸、呼氣相不同壓力，分為雙氣道水平通氣機(jī)，如BiPaP呼吸

9、機(jī)?？深A(yù)定呼氣相壓力及吸氣相壓力，二者壓力不同，符合生理性，患者舒適，但重癥呼衰搶救療效欠佳。只適合輕中度呼衰病人，且吸氣壓最大才能達(dá)到30cmH2O。第二節(jié) 機(jī)械通氣的基本特征和要求機(jī)械通氣的基本特性一壓力變化1.間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation, IPPV）是機(jī)械通氣的直接動(dòng)力，主要克服氣道阻力和肺的彈性阻力。吸氣期正壓，呼氣期壓力逐漸降為零，從而引起肺泡周期性擴(kuò)張和回縮，產(chǎn)生吸氣和呼氣。2.呼氣末正壓（positive-end expiratory pressure, PEEP）指機(jī)械通氣時(shí)，呼氣末肺泡壓大于零，與IPPV

10、結(jié)合組成持續(xù)正壓通氣（continous positive pressure ventilation, CPPV）。呼氣末壓力的概念有時(shí)導(dǎo)致某些讀者的誤解，認(rèn)為只有呼末存在，而在其他呼氣時(shí)間不存在。事實(shí)是該壓力在整個(gè)呼吸周期皆存在，并影響整個(gè)吸氣過(guò)程（升高峰壓和平臺(tái)壓）和整個(gè)呼氣過(guò)程（升高呼氣初期和中期的壓力，使呼氣末期的壓力維持在預(yù)設(shè)水平），因此PEEP不單純是呼氣末才存在的壓力。3.吸氣末正壓又稱平臺(tái)壓（plateau pressure, p plat），指吸氣達(dá)峰壓后，維持肺泡充盈的壓力，氣流可能消失（吸氣末屏氣，p pause）也可能存在（流量轉(zhuǎn)換的定壓型通氣方式）。（1）主要生理學(xué)優(yōu)

11、點(diǎn)：傳統(tǒng)上用于急性肺損傷或其他原因的肺水腫，效應(yīng)與PEEP類似，但因壓力較高，改善氣體交換作用更顯著。適度吸氣末正壓符合呼吸生理，可用于各種類型的呼吸衰竭，改善氣體分布。特別是氣道或肺實(shí)質(zhì)病變不均勻時(shí)，吸氣末正壓可使氣體有較充足的時(shí)間進(jìn)入通氣不暢的肺泡。在送氣中止的情況下，由于肺泡內(nèi)壓力分布的不均勻，氣體可由壓力較高的肺泡進(jìn)入壓力較低的肺泡，引起氣體的重新分布。（2）主要缺點(diǎn)：是引起氣壓傷的直接原因之一，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更大。二 變量的確定（自變量為通氣時(shí)所預(yù)設(shè)的量，由自變量帶來(lái)變化的量稱為因變量）：大體分兩類：壓力或容量。兩者不能同時(shí)存在，在壓力確定的情況下，容量變化；反之亦然。但在間歇強(qiáng)

12、制通氣時(shí)是“例外”，因?yàn)槊績(jī)纱螜C(jī)械通氣之間是不受呼吸機(jī)支配的自主呼吸，其中可加用任何形式的自主通氣模式。某些新型通氣模式也有類似特點(diǎn)。三流速形態(tài)有方波、遞減波、遞增波、正弦波等，常用的為前兩者。吸氣時(shí)方波維持恒定高流量，故吸氣時(shí)間短，峰壓高，平均氣道壓低，更適合用于循環(huán)功能障礙或低血壓的患者。遞減波時(shí)，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓增高，吸氣峰壓降低，更適合于有氣壓傷的患者。在呼吸較強(qiáng)，初始吸氣流速較大的患者，與方波相比，遞減波不僅容易滿足患者吸氣初期的高流量需求，也適合患者吸呼氣的轉(zhuǎn)換，配合呼吸形式的變化，故應(yīng)用增多。四吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換1.壓力轉(zhuǎn)換。氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)壓力轉(zhuǎn)為呼氣。是傳統(tǒng)定壓型呼吸機(jī)的

13、轉(zhuǎn)換方式。特點(diǎn)是氣道壓力恒定，對(duì)循環(huán)功能影響較小，但潮氣量不恒定，隨氣道阻力或胸肺順應(yīng)性的變化而變化，壓力呈三角形，吸氣時(shí)，氣壓和氣體皆分布不均，現(xiàn)已逐漸淘汰。2.時(shí)間轉(zhuǎn)換。吸氣時(shí)間達(dá)預(yù)設(shè)值轉(zhuǎn)為呼氣。通氣方式可以是定壓，也可以是定容。定壓型方式，壓力呈方波，不僅壓力恒定，氣壓和容量在肺內(nèi)分布也均勻。定容型模式，基本特點(diǎn)同容量轉(zhuǎn)換。3.比例轉(zhuǎn)換。吸氣時(shí)間達(dá)吸呼氣周期的一定比例轉(zhuǎn)換為呼氣。是一種特殊類型時(shí)間轉(zhuǎn)換方式。容量轉(zhuǎn)換是指潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣。是傳統(tǒng)定容型呼吸機(jī)的轉(zhuǎn)換方式。特點(diǎn)是潮氣量穩(wěn)定，可保證有效通氣量，但設(shè)置不當(dāng)也會(huì)出現(xiàn)通氣不足或通氣過(guò)度，且氣道壓力隨氣道阻力或胸肺順應(yīng)性的變

14、化而變化。因此現(xiàn)代呼吸機(jī)，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換模式時(shí)，多加用吸氣末屏氣，即呼吸機(jī)達(dá)預(yù)設(shè)容量后，并不立刻轉(zhuǎn)換為呼氣，而是持續(xù)至屏氣結(jié)束轉(zhuǎn)換為呼氣，因此其實(shí)質(zhì)是比例轉(zhuǎn)換或時(shí)間轉(zhuǎn)換?，F(xiàn)代定壓型通氣也采用比例轉(zhuǎn)換。與傳統(tǒng)壓力轉(zhuǎn)換型的定壓型呼吸機(jī)相比，其壓力波形為方波，壓力和氣流在肺內(nèi)分布均勻。4.流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速降至峰值流速的一定比例（多為25%）或一定流速值轉(zhuǎn)為呼氣。特點(diǎn)是壓力較恒定，潮氣量與自主呼吸能力有關(guān)，也受氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的影響。5.復(fù)合轉(zhuǎn)換。是以上述某一種方式為主，加用其他保護(hù)性措施，當(dāng)超過(guò)一定限度時(shí)則改換方式而發(fā)揮作用，如雙相氣道正壓模式（BIPAP）五 呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換1.時(shí)間轉(zhuǎn)換。由預(yù)設(shè)

15、的吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間（呼吸周期）決定，是控制通氣的轉(zhuǎn)換方式。2.自主轉(zhuǎn)換。自主呼吸觸發(fā)，使氣道壓力或流量（容積）達(dá)一定數(shù)值觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。在輔助通氣或自主性通氣時(shí)發(fā)揮作用。觸發(fā)水平多可自主調(diào)節(jié)，有時(shí)固定。觸發(fā)機(jī)制以壓力觸發(fā)為多，但流量觸發(fā)穩(wěn)定，敏感度高，應(yīng)用逐漸增多?，F(xiàn)代呼吸機(jī)也出現(xiàn)其他轉(zhuǎn)換方式（如容量、形態(tài)等）。3.自動(dòng)切換。多為觸發(fā)水平設(shè)置不當(dāng)或外來(lái)因素影響，致氣道壓力降至一定水平即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，可用于檢測(cè)呼吸機(jī)的最大工作頻率。六 完成機(jī)械通氣的基本要求1.通氣方向的單一性。保證吸氣時(shí)氣體由呼吸機(jī)進(jìn)入肺臟，而不至于由呼氣口漏出；呼氣時(shí)呼氣口開放，氣體從呼氣口排出，而不至于反流入吸氣管道。

16、從而保證有效通氣和通氣模式的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。保障單一性的方法有單向閥或單項(xiàng)活瓣，如簡(jiǎn)易呼吸器、早期呼吸機(jī)。因患者必須克服單向閥的阻力觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，而呼出氣流又必須經(jīng)過(guò)阻力明顯增高的單向閥，故顯著影響輔助通氣時(shí)呼吸的觸發(fā)和送氣過(guò)程的完成，應(yīng)用逐漸減少?，F(xiàn)代呼吸機(jī)多采用雙氣路，通過(guò)呼氣閥或呼氣活瓣在吸氣期的關(guān)閉和呼氣期的開放保障單一性。而BiPAP呼吸機(jī)則通過(guò)持續(xù)氣流完成單一性，即吸氣時(shí)，少部分氣體漏出，但由于較大流量的持續(xù)氣流存在，仍能保障適當(dāng)氣流量進(jìn)入肺內(nèi)，而呼氣時(shí)大部分氣體呼氣孔迅速排入大氣，少部分氣流反流入氣道，但通過(guò)呼氣期持續(xù)氣流的沖洗，又大部分排入大氣。2.通氣管路的密閉性。保障各種通氣模

17、式的有效通氣量，保障輔助通氣模式的有效觸發(fā)，保障“自主通氣模式”的觸發(fā)、吸氣的維持和吸呼氣的有效轉(zhuǎn)換。第三節(jié) 機(jī)械通氣方式機(jī)械通氣方式1.控制通氣（control ventilation, CV）通氣量及通氣方式全部由呼吸機(jī)決定，與自主呼吸無(wú)關(guān)。分壓力控制通氣和容量控制通氣。（1）容量控制通氣（volume control ventilation, VCV）：即傳統(tǒng)意義上的控制通氣，也簡(jiǎn)稱CV。潮氣量、呼吸頻率、吸呼氣時(shí)間比完全由呼吸機(jī)控制。其壓力變化為間歇正壓，現(xiàn)多加用吸氣末正壓，可為容量（比例）或時(shí)間轉(zhuǎn)換。（2）壓力控制通氣（pressure control ventilation, PC

18、V）：分兩種基本類型。一是傳統(tǒng)意義上的通氣模式，即壓力轉(zhuǎn)換式；一是時(shí)間或比例轉(zhuǎn)換式，壓力為梯型波或方波，流量為遞減波，后者已逐漸取代前者。2.輔助通氣（assist ventilation, AV）通氣量（或壓力）由呼吸機(jī)決定，但自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和吸呼時(shí)間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。也分為容量輔助通氣（volume assist ventilation, VAV）和壓力輔助通氣（pressure assist ventilation, PAV）。3.輔助控制通氣（ACV，或AC）是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分定容型（VACV，AC）和定壓型（P-ACV，或P-AC）。自主呼

19、吸能力超過(guò)預(yù)設(shè)呼吸頻率為輔助通氣，低于預(yù)設(shè)呼吸頻率則為控制通氣。預(yù)設(shè)呼吸頻率起“安全閥”作用，有利于防止通氣過(guò)度或不足，也有利于人機(jī)的配合。現(xiàn)代呼吸機(jī)多用此方式取代單純控制通氣和輔助通氣。4.間歇指令通氣（intemittent mandatory ventilation, IMV）上述通氣方式總的特點(diǎn)是：不管自主呼吸次數(shù)多少和強(qiáng)弱，呼吸機(jī)皆按預(yù)設(shè)值（潮氣量或壓力等），對(duì)每次呼吸給予通氣輔助，故稱謂持續(xù)指令通氣（continous mandatory ventilation, CMV）。而IMV的特點(diǎn)則是呼吸機(jī)間斷發(fā)揮通氣作用，其壓力變化相當(dāng)于間斷IPPV，每?jī)纱螜C(jī)械通氣之間是自主呼吸，此時(shí)呼

20、吸機(jī)只提供氣量。在自主呼吸期間可加各種“自主通氣模式”。間歇指令通氣分容積控制間歇強(qiáng)制通氣（VC-IMV,IMV）和壓力控制間歇強(qiáng)制通氣（PCIMV）。VCIMV是傳統(tǒng)意義上的間歇強(qiáng)制通氣，每次機(jī)器輸送的潮氣量是恒定的，PCIMV的自變量則是壓力。5.同步間歇指令通氣（synchronized intemittent mandatory ventilation, SIMV）即IMV同步化，特點(diǎn)是呼吸機(jī)皆設(shè)定一定的觸發(fā)窗，一般為呼吸周期時(shí)間的后25%。在這段時(shí)間內(nèi)，自主吸氣動(dòng)作可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，若無(wú)自主呼吸，在下一呼吸周期開始時(shí)，呼吸機(jī)按IMV的設(shè)置要求自動(dòng)送氣?，F(xiàn)代呼吸機(jī)的IMV皆有同步功能，

21、IMV和SIMV有相同的含義。6.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過(guò)程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換）呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助，壓力為方波，流速為遞減波，流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣壓力的雙重影響，是目前最常用的通氣模式之一。但無(wú)自主呼吸患者不能使用；呼吸中樞抑制、神經(jīng)肌肉嚴(yán)重病變、呼吸肌極度疲勞的患者不宜應(yīng)用；氣道阻力顯著增高、胸肺順應(yīng)性顯著降低者易發(fā)生通氣不足，也不宜單獨(dú)使用。7.持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continous possitive airway pressure, CPAP） 呼吸機(jī)在整個(gè)呼吸周

22、期中只提供一恒定的壓力，整個(gè)通氣過(guò)程由自主呼吸完成。實(shí)質(zhì)是以零壓為基線的自主呼吸基線上移。其作用相當(dāng)于PEEP。須強(qiáng)調(diào)CPAP和PEEP概念有時(shí)有較大的隨意性，比如SIMVPEEP模式，呼吸機(jī)若按預(yù)設(shè)潮氣量或壓力送氣，呼氣終末的壓力應(yīng)為PEEP；但呼吸機(jī)若按自主呼吸要求送氣則應(yīng)為CPAP，故有些作者也將SIMV+PEEP稱為SIMVCPAP（特別是自主呼吸頻率占優(yōu)勢(shì)的情況下）。再比如也有作者將PSVPEEP和PSVCPAP混用，因?yàn)镻SV既是機(jī)械輔助性通氣，又是自主性通氣，在前者應(yīng)稱為PEEP，在后者則應(yīng)稱為CPAP。在下面將要描述的BIPAP和APRV也有相似的情況，因此實(shí)際應(yīng)用時(shí)，無(wú)需為C

23、PAP和PEEP的概念糾纏。8.嘆氣樣通氣（sign）相當(dāng)于自然呼吸中嘆氣樣呼吸，潮氣量大小增加0.5-1.5倍，其作用是擴(kuò)張陷閉的肺泡，多在容量輔助控制通氣時(shí)發(fā)揮作用，部分呼吸機(jī)是通過(guò)增加PEEP（潮氣量不變）達(dá)到嘆氣樣呼吸的作用。以上為常用的通氣方式。9.指令分鐘通氣（mandatory minute ventilation, MMV）呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)每分通氣量送氣，若患者自主吸氣量低于預(yù)設(shè)值，不足部分由呼吸機(jī)提供；若無(wú)自主呼吸，則通氣量完全由預(yù)設(shè)每分通氣量決定；若自主呼吸氣量大于或等于預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)則停止呼吸輔助。MMV期間的通氣輔助可用各種正壓通氣的形式提供，現(xiàn)趨向于用PSV。MMV可保證

24、給呼吸肌無(wú)力或其他呼吸功能不穩(wěn)定的患者提供足夠的每分通氣量。主要缺點(diǎn)：不能識(shí)別呼吸淺快，可導(dǎo)致VD/VT增大，肺泡通氣量不足。10.反比通氣（inverse ratio ventilation, IRV）常規(guī)通氣和自然呼吸時(shí)，吸氣時(shí)間(ti)1，即為IRV。因完全背離自然呼吸的特點(diǎn)，須在控制通氣模式，并完全抑制自主呼吸的情況下設(shè)置，有定壓和定容兩種形式，臨床上常用壓力控制反比通氣(PC-IRV)。主要優(yōu)點(diǎn)：ti延長(zhǎng)，氣體分布更均勻；氣體交換時(shí)間延長(zhǎng)，改善氣體交換；氣道峰壓和平臺(tái)也相應(yīng)下降，可預(yù)防氣壓傷。te縮短，氣道產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，增加FRC，有利于萎陷的肺泡復(fù)張。主要缺點(diǎn)：與自主呼吸不能

25、協(xié)調(diào)，需用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑抑制自主呼吸。ti延長(zhǎng)，肺泡擴(kuò)張時(shí)間（平臺(tái)時(shí)間）延長(zhǎng)，與PEEP或PEEPi共同作用可加重對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制。PEEPi在肺泡內(nèi)分布不均，改善換氣功能的效率較低。11.氣道內(nèi)壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV）傳統(tǒng)通氣方式的供氣特點(diǎn)是：呼吸機(jī)供氣，使肺組織從較低的容量（FRC）升至較高的肺容量（吸氣末），產(chǎn)生潮氣量。APRV則是通過(guò)周期性釋放氣道壓力（即肺組織從高容積降至低容積）產(chǎn)生潮氣量，屬定壓型通氣模式，實(shí)質(zhì)是CPAP（或PEEP）的周期性降低。若無(wú)自主呼吸，通氣方式完全同壓力控制通氣和反比型壓力控制通氣

26、。若在兩個(gè)水平上皆存在一定的自主呼吸，則為定壓型通氣加雙水平CPAP。如果壓力釋放與自然呼吸同步，則為同步氣道壓力釋放通氣，實(shí)質(zhì)為壓力輔助通氣加雙水平CPAP通氣。若壓力釋放按指令間歇進(jìn)行，則為間歇指令壓力釋放通氣（IM-PRV）。APRV時(shí)肺泡通氣量的增加取決于釋放容量和釋放頻率。釋放容量由釋放壓力、釋放時(shí)間決定，也與胸肺順應(yīng)性、氣道阻力和自主呼吸強(qiáng)弱直接相關(guān)。主要優(yōu)點(diǎn)：通氣輔助取決于自主呼吸頻率，呼吸頻率越快，釋放頻率也越快。多發(fā)性損傷的連枷胸患者，應(yīng)用APRV可逆轉(zhuǎn)胸壁的部分矛盾運(yùn)動(dòng)。降低吸氣相肺胞內(nèi)壓。主要缺點(diǎn)：在PEEP的基礎(chǔ)上進(jìn)行，對(duì)心血管系統(tǒng)影響大；同步性能較差，逐漸被BIPAP

27、形式取代。以上為少用的通氣方式。12. 壓力限制通氣（pressure limited ventilation, PLV）見于Drager Evita呼吸機(jī)，本質(zhì)是容量控制通氣，但吸氣峰壓達(dá)預(yù)設(shè)值后，呼吸機(jī)自動(dòng)減慢送氣流速，在吸氣時(shí)間內(nèi)將預(yù)設(shè)的剩余潮氣量緩慢輸送完畢。故其主要特點(diǎn)同容積輔助控制通氣，但其壓力相對(duì)恒定。13.壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（pressure-regulated volune control ventilation, PRVCV）首先預(yù)設(shè)潮氣量和最高壓力上限，呼吸機(jī)用壓力控制通氣模式，用盡可能小的壓力獲得預(yù)設(shè)潮氣量，從而減少高壓傷的機(jī)會(huì)，方法是：在5cmH2O水平進(jìn)行第一次呼

28、吸，自動(dòng)測(cè)定胸肺順應(yīng)性，并計(jì)算獲得預(yù)設(shè)潮氣量的通氣壓力。其后3次呼吸，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)壓力的75%送氣，如低于預(yù)設(shè)潮氣量，則通氣壓力以3cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)逐漸增加通氣壓力，直至達(dá)預(yù)設(shè)潮氣量；若超過(guò)預(yù)設(shè)潮氣量，也以3cmH2O為單位下降。實(shí)際通氣壓力在PEEP和最高壓力上限之間變化。其實(shí)質(zhì)是壓力控制通氣的調(diào)節(jié)交由微電腦完成，故其在具有壓力控制通氣的特點(diǎn)上，又兼有定容通氣模式的優(yōu)點(diǎn)?？捎糜诟鞣N患者，特點(diǎn)是無(wú)自主呼吸的患者。見于Servo 300型呼吸機(jī)。14.容積支持通氣（volume surpport ventilation, VSV）也為Servo 300型呼吸機(jī)的通氣模式。實(shí)質(zhì)是壓力支持容積保證通

29、氣，即在PSV基礎(chǔ)上，由微處理機(jī)測(cè)定壓力容積關(guān)系，自動(dòng)調(diào)整容積支持（PS）水平，以保證潮氣量的相對(duì)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)方式與PRVCV相同，用于有一定自主呼吸能力的患者。隨著自主呼吸能力的增強(qiáng)，PS自動(dòng)降低，直至轉(zhuǎn)換為自然呼吸；若呼吸能力減弱，呼吸暫停時(shí)間超過(guò)一定數(shù)值（一般為20s），自動(dòng)轉(zhuǎn)換為PRVCV。故在具有PSV優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上又兼有定容通氣的優(yōu)點(diǎn)。15.壓力放大(volume amplification, VA)見于Bear 1000型呼吸機(jī)，又稱為容積保障壓力支持通氣(volume-assured pressure support, VAPS)，實(shí)質(zhì)是容量輔助通氣和壓力支持通氣的復(fù)合，雙氣流共同

30、發(fā)揮作用。其特點(diǎn)為預(yù)設(shè)支持壓力、流速和潮氣量，患者首先按壓力支持通氣方式送氣，通氣過(guò)程中流速下降，流量下降到一定程度可導(dǎo)致吸呼氣轉(zhuǎn)換，若轉(zhuǎn)換時(shí)的流速仍高于預(yù)設(shè)流速，而潮氣量已達(dá)或超過(guò)預(yù)設(shè)值，則為單純壓力支持通氣；若流速下降至預(yù)設(shè)水平，而潮氣量尚未達(dá)預(yù)設(shè)值，則有定容型模式補(bǔ)充，按預(yù)設(shè)流速送氣，直至達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。故VAV兼有兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)，能保證最小潮氣量。以上實(shí)質(zhì)是容積控制（輔助）通氣、壓力控制（輔助）通氣和壓力支持通氣的調(diào)節(jié)向電腦化發(fā)展，使臨床應(yīng)用更為方便，并減少高壓損傷或通氣不足的機(jī)會(huì)。但應(yīng)注意：一類模式在兼有另一類模式優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也必然同時(shí)喪失其本來(lái)的一些特性，并同時(shí)兼有另一類模式的

31、某些缺點(diǎn)；影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的因素較多，特別是呼吸存在的情況下不可能準(zhǔn)確測(cè)定靜態(tài)順應(yīng)性；自主呼吸存在時(shí)，壓力容積曲線更不能準(zhǔn)確測(cè)定，自動(dòng)調(diào)整參數(shù)在某些情況下可能有較大的誤差。16.雙相氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure, BIPAP)屬定壓型通氣方式，有吸氣壓（或高壓）和呼氣壓（或低壓）兩個(gè)水平，且兩個(gè)壓力的調(diào)節(jié)互不影響。其中p1、t1為高壓和高壓時(shí)間；p2、t2為低壓和低壓時(shí)間。無(wú)自主呼吸時(shí)，若p2=0、t1t2，為壓力控制反比通氣PC-IRV；p20、t1t2，則為PC-IRV+PEEP。自主呼吸時(shí)，若t2較短，為APRV；t2較長(zhǎng)，則為雙水平

32、CPAP(Bi-CPAP)；p1p2，則為CPAP。但它的主要特點(diǎn)是允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平上間斷隨意發(fā)生，從而克服了傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)，自主呼吸和控制通氣不能并存的缺點(diǎn)，提高人機(jī)配合程度，避免人機(jī)對(duì)抗。17.自適應(yīng)支持通氣(adaptive support ventilation, ASV)根據(jù)患者的胸肺順應(yīng)性、氣道阻力和呼吸功，設(shè)置合適的初始通氣參數(shù)。通氣過(guò)程中，呼吸機(jī)自動(dòng)測(cè)定上述阻力和呼吸功的變化，并自動(dòng)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。若病情加重，能逐漸改為以控制通氣為主；若病情好轉(zhuǎn)，則逐漸轉(zhuǎn)為自主呼吸為主，直到脫機(jī)。18.成比例通氣(proptional assist ventilation, PAV)傳

33、統(tǒng)呼吸模式是呼吸機(jī)控制病人為主，被通氣者僅能進(jìn)行有限的調(diào)節(jié)；PAV則是被通氣者完全控制呼吸機(jī)，而呼吸機(jī)對(duì)人的呼吸能力進(jìn)行不同比例的放大。例如PAV1:1指吸氣氣道壓1/2由呼吸肌收縮產(chǎn)生，另1/2由呼吸機(jī)給予，故無(wú)論何種通氣水平，患者和呼吸機(jī)各分擔(dān)1/2的呼吸功?；颊咄ㄟ^(guò)改變自主呼吸，用力改變呼吸機(jī)提供的呼吸功大小和通氣量的變化，而呼吸功比例維持不變。第四節(jié) 機(jī)械通氣的參數(shù)機(jī)械通氣的參數(shù)一、通氣壓力在通氣壓力設(shè)置或監(jiān)測(cè)中經(jīng)常涉及氣道壓、肺胞壓等概念。但呼吸機(jī)的壓力感受器既不在氣道，也不在肺泡，因此無(wú)法直接測(cè)定。大部分壓力感受器在呼吸機(jī)聯(lián)接管路的近患者端，即Y型管附近（個(gè)別也有在遠(yuǎn)端），其顯示的

34、壓力實(shí)質(zhì)是聯(lián)接管路近患者端的壓力。由于聯(lián)接管路短而粗，所以阻力極小，可認(rèn)為其代表大氣道的壓力，壓力變化的最高壓力稱謂峰壓。峰壓包括克服氣道黏性阻力和胸肺彈性阻力的兩部分壓力，故在定容型通氣時(shí)，肺泡內(nèi)壓比峰壓要低。在吸氣末若堵塞呼氣口，呼吸機(jī)、聯(lián)接管路、患者形成一密閉容器。在密閉容器內(nèi)，氣流停止流動(dòng)，氣道、肺組織的黏性和慣性阻力皆消失，壓力在各個(gè)部位相等，即此時(shí)氣路壓力與肺泡內(nèi)壓相等，故稱謂最大肺泡內(nèi)壓或平臺(tái)壓。在定壓型通氣模式，氣路、氣道、肺泡皆相繼達(dá)到預(yù)設(shè)壓力，故峰壓和平臺(tái)壓相等。呼氣末壓有多種表現(xiàn)形式。呼氣末正壓(PEEP)最常用（可以是零），與峰壓的測(cè)定原理相同，PEEP代表大氣道的呼氣

35、末壓力。在正常肺臟，無(wú)論自然呼吸，還是機(jī)械通氣，其呼氣末肺泡內(nèi)壓力皆降為零，PEEP存在時(shí)，其呼氣末肺泡內(nèi)壓則等于PEEP。在大部分氣道阻塞性疾病和部分肺實(shí)質(zhì)疾病，呼氣結(jié)束，氣道壓力降為零后，肺泡內(nèi)壓不能降為零，稱謂內(nèi)源性PEEP(PEEPi)。其測(cè)定方法則為：將外源性PEEP調(diào)整至零位，呼氣末堵塞呼氣口，又形成一密閉容器，此時(shí)測(cè)定的壓力為內(nèi)源性PEEP。若外源性和內(nèi)源性PEEP皆存在時(shí)，PEEP仍代表呼氣末氣道壓力，而堵塞呼氣口測(cè)定的壓力為真正的呼氣末肺泡壓力，可能不等于外源性PEEP，也不等于內(nèi)源性PEEP。高檔呼吸機(jī)大多能自動(dòng)測(cè)定上述壓力，部分呼吸機(jī)可能不能準(zhǔn)確區(qū)分上述概念，有時(shí)測(cè)定值不

36、準(zhǔn)確。二、潮氣量在定容型通氣，潮氣量是預(yù)設(shè)值，而定壓型通氣是因變量。預(yù)設(shè)值為吸氣潮氣量，監(jiān)測(cè)值可以是吸氣潮氣量，也可以是呼氣潮氣量,隨感受器的位置而變。由于氣體存在動(dòng)態(tài)壓縮，聯(lián)接管路也存在動(dòng)態(tài)擴(kuò)張，只有感受器在近患者端時(shí)，才能準(zhǔn)確代表進(jìn)入人工氣道（或氣管）的潮氣量，否則為實(shí)際進(jìn)入潮氣量和壓縮氣量的總和。若聯(lián)接管路為面罩，還要去掉一部分無(wú)效腔。持續(xù)氣流的存在，可減少死腔；在吸氣初期，可能追加小部分潮氣量。同樣感受器近患者端時(shí)，呼氣潮氣量才能真正代表患者的呼出氣量。三、呼吸頻率分預(yù)設(shè)頻率和實(shí)測(cè)頻率。無(wú)論患者自主呼吸的多少，呼吸機(jī)強(qiáng)行完成的呼吸次數(shù)或最低送氣次數(shù)，稱謂預(yù)設(shè)頻率。實(shí)測(cè)頻率是呼吸機(jī)實(shí)際送

37、氣次數(shù)或呼吸機(jī)送氣與自主呼吸次數(shù)之和，有些呼吸機(jī)能區(qū)分呼吸機(jī)送氣和自主呼吸送氣。四、吸氣時(shí)間和吸呼氣時(shí)間比也分預(yù)設(shè)值和實(shí)測(cè)值（含實(shí)際值），預(yù)設(shè)值僅代表無(wú)自主呼吸時(shí)的工作值，實(shí)際值則為呼吸機(jī)的實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間和比例，受實(shí)際呼吸頻率和吸呼氣轉(zhuǎn)換方式影響。注意實(shí)測(cè)值，而不是預(yù)設(shè)值應(yīng)符合患者的呼吸生理狀態(tài)，不要超出呼吸機(jī)工作范圍。吸氣時(shí)間包括送氣時(shí)間和屏?xí)r間。五、吸氣流速包括流量形態(tài)和流速大小，而后者常采用平均流速和峰流速的概念。流速隨流速波形而變，如方波時(shí)，峰流速和平均流速相等；遞減波時(shí)，平均流速遠(yuǎn)低于峰流速。平均流速和送氣時(shí)間的乘積為潮氣量；而潮氣量除以送氣時(shí)間為平均流速。在定容型通氣時(shí)，流速為預(yù)設(shè)值

38、，在定壓型通氣則為監(jiān)測(cè)值。第五節(jié) 通氣中循環(huán)功能的變化影響循環(huán)功能的內(nèi)外因素一、影響循環(huán)功能的機(jī)械通氣因素1. 通氣參數(shù)。與對(duì)肺損傷的影響相似，通氣參數(shù)對(duì)循環(huán)功能的影響程度也多取決于通氣參數(shù)和壓力容積曲線的關(guān)系。（）PEEP和平臺(tái)壓：PEEP略高于低位拐點(diǎn)時(shí)，可改善肺循環(huán)，而對(duì)體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，平臺(tái)壓超過(guò)高位拐點(diǎn)對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)的抑制作用都將顯著增強(qiáng)。高水平的PEEP和平臺(tái)壓也可影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，并導(dǎo)致腎、腦、肝等重要臟器的靜脈淤血。吸氣末正壓應(yīng)限制在一定的時(shí)間和水平，在定容性通氣模式中，吸氣末正壓時(shí)間是自變量，大小為因變量；定壓性通氣模式，壓力大小為自變量，時(shí)間為因變量

39、，因此在不同通氣模式，其調(diào)節(jié)方法并不一致，大小一般限制在35cmH2O以下，時(shí)間不超過(guò)呼吸周期的15%。（2）氣道峰壓：用于克服氣道阻力和胸肺的彈性回縮力，前者對(duì)肺泡內(nèi)壓無(wú)影響，故實(shí)質(zhì)上是通過(guò)吸氣末正壓影響循環(huán)功能。（3）其他參數(shù)：潮氣量過(guò)大使吸氣末正壓增大；吸呼氣時(shí)間比縮短或吸氣時(shí)間延長(zhǎng)致吸氣正壓時(shí)間延長(zhǎng)；流量為遞減波時(shí)，吸氣壓力持續(xù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，皆可加重機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制。2.通氣方式（1）控制通氣：完全取代了自主呼吸主動(dòng)擴(kuò)張胸廓和肺泡的作用，對(duì)循環(huán)的抑制作用最強(qiáng)。（2）輔助通氣：吸氣早期，呼吸肌收縮，并持續(xù)于整個(gè)吸氣過(guò)程，胸廓主動(dòng)擴(kuò)張，胸腔負(fù)壓有一定程度的增加，對(duì)體循環(huán)抑制作用減

40、輕。（3）間歇指令通氣：存在部分自然呼吸，對(duì)循環(huán)的抑制作用顯著減輕。（4）自主性通氣：自主呼吸發(fā)揮一定的代償作用，對(duì)循環(huán)功能的抑制作用最弱。（5）反比通氣：吸氣正壓持續(xù)時(shí)間（平臺(tái)時(shí)間）延長(zhǎng)，且可伴隨PEEPi，對(duì)循環(huán)功能的抑制作用增強(qiáng)。二、影響循環(huán)功能的機(jī)體因素1.初始機(jī)械通氣。機(jī)體從自然呼吸突然過(guò)渡至機(jī)械通氣，胸腔和肺間質(zhì)負(fù)壓迅速減小或轉(zhuǎn)換為正壓，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈回心血流量的減少、肺循環(huán)阻力增加，而機(jī)體常來(lái)不及代償，從而導(dǎo)致左右心室射血量的下降和低血壓，這是機(jī)械通氣導(dǎo)致低血壓的最常見因素；初始通氣常伴隨人機(jī)不配，需鎮(zhèn)靜劑治療，進(jìn)一步降低血壓；初始通氣也常因呼吸機(jī)模式和通氣參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)，導(dǎo)致過(guò)度

41、通氣，進(jìn)一步加重低血壓。對(duì)于上述原因?qū)е碌牡脱獕阂话銦o(wú)需特殊處理，有關(guān)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的增強(qiáng)可在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù)；對(duì)不能恢復(fù)的患者則需適當(dāng)調(diào)整通氣參數(shù)，如增大吸氣流速、降低潮氣量、降低PEEP、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間等，避免或減少鎮(zhèn)靜劑的用量，加用血管活性藥物，適當(dāng)補(bǔ)充血容量。2.慢性阻塞性肺病。多發(fā)生慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，機(jī)體能較好代償，循環(huán)功能較穩(wěn)定。合理通氣后，隨著低氧血癥和高碳酸血癥的改善，肺循環(huán)阻力減小，右心室功能改善，體循環(huán)也改善。故剛開始接受機(jī)械通氣，可能有一過(guò)性低血壓外，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)功能紊亂。一旦出現(xiàn)低血壓應(yīng)考慮是否合并并發(fā)癥或通氣壓力過(guò)大。3.支氣管哮喘。哮喘患

42、者多發(fā)生急性過(guò)度充氣，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，心臟活動(dòng)受限，室間隔向左心室移位，從而抑制全心功能，但由于自主呼吸導(dǎo)致的胸腔負(fù)壓增大，可保障良好的體循環(huán)回流和血壓的穩(wěn)定。但若發(fā)生急性低氧血癥和呼吸性酸中毒，機(jī)體來(lái)不及代償，可嚴(yán)重抑制或損害心功能，發(fā)生低血壓。機(jī)械通氣后，隨著自主呼吸代償作用的消失，回心血流量下降，肺循環(huán)阻力進(jìn)一步增加；而通氣模式或參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，將進(jìn)一步加重肺組織過(guò)度充氣，易導(dǎo)致人機(jī)配合不良，多需鎮(zhèn)靜劑和肌松劑治療，上述因素綜合作用導(dǎo)致低血壓。因此哮喘患者機(jī)械通氣應(yīng)采取小潮氣量、慢呼吸頻率和長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比通氣，甚至PHC（Permit High Carbohemia ，允許性高碳酸血癥

43、通氣），確保肺容量逐漸降低。在不能維持適當(dāng)通氣量的情況下，應(yīng)提高氧濃度和靜脈應(yīng)用堿性藥物。4.急性呼吸窘迫綜合征其特點(diǎn)有肺容積嚴(yán)重縮??；嚴(yán)重低氧和高代謝；多為全身炎癥反應(yīng)一部分，容易合并其他臟器的功能損害，機(jī)械通氣不當(dāng)，容易發(fā)生低血壓。適當(dāng)PEEP治療有助于改善肺循環(huán)。5.左心功能不全和肺水腫機(jī)械通氣可降低心臟的前后負(fù)荷，應(yīng)用合理有助于改善心功能不全。胸內(nèi)壓對(duì)肺血流量的影響靜息狀態(tài)下，自主呼吸時(shí)，吸氣期肺循環(huán)血流約占總血量的9%，呼氣期略減少，約6%。其波動(dòng)幅度受胸內(nèi)壓的影響，負(fù)壓越大，含血量越多，反之亦然。機(jī)械通氣對(duì)肺循環(huán)血量的影響取決于通氣類型和通氣模式。通常氣道直接加壓機(jī)械通氣對(duì)肺血容量

44、的影響大于負(fù)壓通氣。在相同的通氣類型中，如經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣時(shí)，氣道峰壓、呼氣末壓或氣道平均壓越大的通氣模式對(duì)肺血容量的影響也越大。以往的研究表明，吸氣壓力為30cmH2O時(shí)，血容量可較自主呼吸時(shí)減少一半，另一半被擠出胸腔，流入四肢和腹腔，血管神經(jīng)反射功能正常時(shí)，可通過(guò)全身血管代償性收縮，使肺血容量恢復(fù)到正常。血管神經(jīng)反射功能較差或血容量不足時(shí)，易出現(xiàn)肺血容量減少，影響通氣與血流灌注比例，甚至出現(xiàn)肺血管I區(qū)和死腔通氣。負(fù)壓通氣時(shí)，吸氣相對(duì)肺血容量的影響均類似于自主呼吸，只是通氣的負(fù)壓較大時(shí)，胸腔負(fù)壓和肺血容量多于自主呼吸，呼氣相肺血容量明顯減少，加用PEEP時(shí)可進(jìn)一步減少。吸氣的主動(dòng)或被動(dòng)完成

45、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響起主要作用。但自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，主動(dòng)呼氣的完成也有一定的作用。首先腹肌的收縮增加腹內(nèi)壓，可增加體循環(huán)回流的動(dòng)力。腹內(nèi)壓也可增加膈肌的曲率半徑，增加膈肌吸氣時(shí)的收縮力；使肋骨回縮，增加呼氣動(dòng)力，改善肺組織過(guò)度充氣；而胸廓的回縮也促進(jìn)下一次吸氣時(shí)胸廓的擴(kuò)張。上述變化通過(guò)影響胸內(nèi)壓、肺容積和肺循環(huán)回心血流量影響血流動(dòng)力學(xué)的變化。三、影響循環(huán)功能壓力指標(biāo)的確定肺泡內(nèi)壓的變化是影響肺循環(huán)功能（特別是肺泡毛細(xì)血管）的直接原因，而胸腔內(nèi)壓的變化則是影響體循環(huán)的直接原因，對(duì)肺間質(zhì)血管（包括肺外毛細(xì)血管、靜脈、動(dòng)脈）也有較大程度的影響，因此只要確定整個(gè)呼吸周期肺泡和胸腔的壓力就可確定機(jī)械通

46、氣對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)的影響。整個(gè)呼吸周期的壓力應(yīng)是每個(gè)點(diǎn)的壓力對(duì)時(shí)間積分，因點(diǎn)壓力測(cè)定困難，可用平均肺泡壓和平均胸內(nèi)壓表示。平均氣道壓機(jī)械通氣時(shí)，肺泡壓與胸內(nèi)壓的變化有較高的相關(guān)性，常用其中任何一個(gè)壓力指標(biāo)表示機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的影響。但因兩者皆無(wú)法直接測(cè)定，而平均氣道壓(Pmean)與平均肺泡壓有一定程度的相關(guān)性，故臨床應(yīng)用時(shí)，常用平均氣道壓表示。一般認(rèn)為其Pmean小于7cmH2O，對(duì)循環(huán)功能無(wú)明顯影響。第六節(jié) 呼吸機(jī)治療指征與選擇的時(shí)機(jī)一呼吸機(jī)機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療的目的主要為：1、維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機(jī)體需要。2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3、減少呼吸肌作功。

47、4、肺內(nèi)霧化吸入治療。5、預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。二呼吸機(jī)治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無(wú)效腔潮氣量60%者。4.肺活量50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì),或出現(xiàn)精神癥狀者。6.PaO250mmHg (FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2300mmHg (FiO2=1.0,吸純氧)者。9.最大吸氣壓力15%者。三不同病因呼吸衰竭的呼吸機(jī)治療選擇時(shí)機(jī)上述的呼吸機(jī)治

48、療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)，是對(duì)所有呼吸衰竭而言。在不同疾病情況下，機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握也有所差異。1.上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為吸氣困難或吸呼性困難。治療的關(guān)鍵是解除梗阻或建立人工氣道（如氣管插管或氣管切開）。然后再根據(jù)自主分鐘通氣量是否滿足機(jī)體需要而決定是否應(yīng)用呼吸機(jī)。2.由于吸入氣體氧濃度不足而致的低氧血癥，主要表現(xiàn)為呼吸頻率增快、MV增加，治療的關(guān)鍵是提高吸入氧濃度。應(yīng)注意吸入氧濃度應(yīng)逐步提高，以防突然吸入純氧而引起呼吸暫停。如果發(fā)生了繼發(fā)性的中樞或肺部功能障礙，應(yīng)給予呼吸機(jī)治療。3.由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性缺氧、進(jìn)行

49、性呼吸性酸中毒、氣體交換障礙。在吸入氧濃度達(dá)到60%的條件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO245mmHg ,pH7.3，應(yīng)開始機(jī)械通氣治療。4.由鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、腦外傷、腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭，在呼吸中樞的抑制尚不嚴(yán)重時(shí)，為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，應(yīng)積極保證呼吸道通暢，早期開始呼吸機(jī)通氣。5.慢性阻塞性肺疾患(COPD)或慢性神經(jīng)肌肉疾患所致的急性呼吸衰竭惡化時(shí)，主要表現(xiàn)為缺氧、呼吸性酸中毒、意識(shí)障礙。在吸氧過(guò)程中如出現(xiàn)呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重，PaO2仍30次分，或pH7.25，應(yīng)開始機(jī)械通氣。6.神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特點(diǎn)為呼吸驅(qū)動(dòng)力不足，如最大聽氣負(fù)壓不足25

50、cmH2O或肺活量30次分，均應(yīng)開始用呼吸機(jī)。四呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證凡是病人出現(xiàn)了呼吸衰竭，都應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。嚴(yán)格地說(shuō)，用呼吸機(jī)治療沒有絕對(duì)的禁忌證。但對(duì)于一些特殊疾患，應(yīng)采取一些必要的處理才能進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣或者采取特殊的通氣方式，否則將給病人帶來(lái)不利。1大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息，不宜立即用呼吸機(jī)正壓通氣。因?yàn)闅獾辣谎獕K或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復(fù)帶來(lái)不利。應(yīng)首先采取措施吸出血液或誤吸物后再正壓通氣。但也不能長(zhǎng)時(shí)間抽吸而加重缺氧，可以在開放氣道后抽吸5-10s，用簡(jiǎn)易呼吸器緩慢、低壓

51、通氣幾次后再抽吸。對(duì)于肺、氣道持續(xù)出血者，可以采用頭低位通氣，以防血液流入小支氣管。另一種方法可以在采用高頻通氣的同時(shí)進(jìn)行氣道抽吸?？偟脑瓌t是，努力做到既避免或減少氣道阻塞又能盡可能保證通氣量供給。2伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的病人，機(jī)械正壓通氣可使大泡內(nèi)壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力性氣胸。這類病人用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）呼吸機(jī)前盡量弄清楚肺大泡的程度、范圍、有無(wú)自發(fā)性氣胸的病史及平時(shí)咳嗽的程度。（2）正壓通氣時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低正壓，并將壓力限制適當(dāng)調(diào)低。（3）用正壓通氣過(guò)程中要嚴(yán)密觀察胸廓的起伏和病情的變化，尤其是要經(jīng)常聽診雙側(cè)呼吸音，以及早發(fā)現(xiàn)氣胸的發(fā)生。如果發(fā)生氣胸，應(yīng)盡快

52、進(jìn)行閉式胸腔引流。（4）可以采用高頻通氣，以減少氣胸發(fā)生的可能。（5）避免使用呼氣末正壓（PEEP）。3張力性氣胸病人已有肺破裂張力性氣胸的病人，一定要先采取閉式胸腔引流后再進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，否則將加重氣胸的程度。若為胸壁外傷所致的張力性氣胸，可以先行正壓通氣，同時(shí)行進(jìn)行閉式胸腔引流。4心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭過(guò)去認(rèn)為心肌梗塞病人忌用呼吸機(jī)，因能增加心臟負(fù)擔(dān)，使心排血量減少和血壓下降?，F(xiàn)在認(rèn)為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)積極給予呼吸機(jī)治療。但要選擇適當(dāng)?shù)耐夥绞?，可用低壓或高頻通氣，將機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響降到最低程度，并且嚴(yán)密觀察病情的變化，最好持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力

53、學(xué)變化。第七節(jié) 臨床常用的通氣模式及選擇一、臨床常用的通氣模式及其特征、適應(yīng)證隨著呼吸機(jī)的不斷更新及完善，通氣模式越來(lái)越多，目前已達(dá)20余種，以下只介紹臨床常用的幾種，供合理選擇。1、間歇正壓通氣(IPPV, Internitent Positive Pressure Ventilation)是臨床出現(xiàn)最早，應(yīng)用最廣泛的通氣模式，也是最基礎(chǔ)的通氣方式，其他許多方式均在此基礎(chǔ)上的改良與發(fā)展，此亦稱機(jī)械控制通氣(Control Mandatory Ventilation, CMV)。概念：呼吸機(jī)全然不顧病人呼吸狀況（有無(wú)或強(qiáng)弱），按預(yù)設(shè)的潮氣量(TV)或壓力(P)、呼吸頻率(RR)、吸氣時(shí)間與呼氣

54、時(shí)間的比例(I/E)等參數(shù)給予病人氣道作間歇性正壓通氣。通氣量及通氣方式完全取決于呼吸機(jī)，而與病人自身呼吸無(wú)關(guān)。分類：其分為定容型(CMV)、定壓型(PCV)。定容式IPPV(CMV)特點(diǎn)：（）TV恒定(預(yù)設(shè))。若患者的胸肺順應(yīng)性（C, Compliance）或氣道阻力(Raw,airway resistance)改變，也能保證恒定的通氣量。（）在恒量通氣中，因氣道壓和氣流速度會(huì)隨Raw、C變化而改變，易發(fā)生氣道高壓，從而存有氣壓傷的危險(xiǎn)。（）操作中只需預(yù)設(shè)VT，RR，I/E或加用吸氣平臺(tái)，即吸氣末停頓，其時(shí)限應(yīng)15%的吸氣時(shí)間(Ti)，并調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2%)。操作簡(jiǎn)便。（）呼氣向吸氣

55、的轉(zhuǎn)換，常采用時(shí)間切換（以I/E形式完成）。（）主要用于自主呼吸驟?；蜃灾骱粑⑷趸颊叩男姆螐?fù)蘇，若自主呼吸逐漸恢復(fù)極易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)及時(shí)調(diào)整模式，或改用SIMV或PSV等模式。PCV(定壓式IPPV)特點(diǎn)：（）因預(yù)設(shè)了吸氣峰壓（吸氣期最高壓力），故壓力恒定，可避免氣壓傷。（）在PCV通氣期間，若Raw上升或胸肺C下降，可發(fā)生通氣量不足，所以需有TV監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。（）操作亦簡(jiǎn)便，只需設(shè)吸氣峰壓，RR，I/E，并調(diào)節(jié)FiO2%等，其余特點(diǎn)同定容式。但隨著PCV的出現(xiàn)，定壓式IPPV已不采用。2、輔助通氣(Assist Ventilation, AV)。壓力或潮氣量由呼吸機(jī)決定（預(yù)先設(shè)定），但由自主

56、呼吸觸發(fā)，而RR、I/E均由自主呼吸自行調(diào)節(jié)。所以AV為“控制模式的同步化”，AV也可分為容量輔助通氣(VAV, Volume Assist Ventilation)和壓力輔助通氣(P-AV, Pressure Assist Ventilation)。這種方式體現(xiàn)在具體的模式中。3、輔助控制通氣(A/C)，是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分為定容式(V-A/C)和定壓式(P-A/C)。呼吸機(jī)預(yù)設(shè)恒定的潮氣量，I/E，及“背景頻率”RR。背景頻率是指呼吸機(jī)工作的最低頻率，以保障最低的通氣量。當(dāng)自主呼吸頻率“背景”頻率，呼吸機(jī)就按照預(yù)定的TV、I/E、背景頻率送氣，此則為控制性通氣；若自主呼吸能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸頻率背景頻率時(shí)，呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)的TV、I/E、自主頻率通氣，此乃輔助性通氣。A/C通氣方式，在心肺復(fù)蘇、呼吸中樞嚴(yán)重抑制者中為首選，在COPD、N-M接頭性疾病中也較常用，但在肺實(shí)質(zhì)性或肺間質(zhì)性疾病中則不宜使用，倘若使用，則應(yīng)合理調(diào)節(jié)參數(shù)，并適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以抑制淺快的自主呼吸，減少人機(jī)對(duì)抗。A/C模式下的參數(shù)調(diào)節(jié)。（）觸發(fā)靈敏度。因?yàn)橛|發(fā)水平的設(shè)置、觸發(fā)后呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間是影響呼吸機(jī)工作及人