《心房顫動基層診療指南（2019年）》要點匯編

1、心房顫動基層診療指南（2019年）要點 一、概述（一）定義心房顫動（AF）是臨床上最常見的心律失常之一。心悸、胸悶和運動耐量下降是常見的臨床癥狀，也有一些心室率不快的慢性心房顫動患者無明顯癥狀，而在體格檢查或因其他原因做心電圖時發(fā)現(xiàn)。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈短絀。心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以不規(guī)則的f波，RR間期絕對不規(guī)則（圖1）。由于心房失去有效收縮，并伴有快速或緩慢心室率，導致心臟功能下降，心房內(nèi)附壁血栓形成。血栓脫落可致卒中及體循環(huán)栓塞，可危及生命，并嚴重影響患者的生命質(zhì)量。（二）分類根據(jù)心房顫動的表現(xiàn)、持續(xù)時間、終止方式將心房顫動分為5類，見表1。（三）流行病學

2、我國心房顫動年齡校正后患病率為0.74%，5s，可能需接受起搏治療者。（7）出現(xiàn)中度以上出血事件者。2. 普通轉(zhuǎn)診：（1）病情復雜需確定和調(diào)整抗凝治療策略的患者，或華法林劑量調(diào)整過程中國際標準化比值（INR）易波動者。（2）有導管消融指征，且有手術意愿者。（3）合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┬杞邮苎\重建者，冠狀動脈介入治療術后需聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥物。（4）有暈厥和猝死家族史者。（5）原因不明腦梗死者。（6）導管消融后3個月發(fā)生心房顫動、心房撲動、房性心動過速者。（7）導管消融后出現(xiàn)多發(fā)栓塞表現(xiàn)和神經(jīng)定位體征者。（8）使用抗心律失常藥物出現(xiàn)不良反應（如胺碘酮治療中出現(xiàn)甲狀腺功能改

3、變或肺纖維化等）者。（9）高齡、衰弱、低體重等高出血風險患者。四、治療治療原則： 治療危險因素及合并疾病，預防血栓栓塞以及心室率控制和節(jié)律控制。（一）抗凝治療1. 血栓栓塞和出血風險評估：（1）瓣膜病心房顫動（中重度二尖瓣狹窄或機械瓣置換術后）為栓塞的重要危險因素，具有明確抗凝適應證，無需再進行栓塞風險評分。（2）對非瓣膜病心房顫動，推薦使用CHA2DS2VASc積分評估患者栓塞風險（表 3）。2. 抗凝藥物選擇：（1）維生素K拮抗劑華法林：（2）非維生素K拮抗口服抗凝藥（NOAC）：3. 抗凝出血并發(fā)癥的治療：抗凝治療引起的出血，按嚴重程度分為輕微出血、中度出血和嚴重出血。輕微出血指的是抗凝

4、治療相關的鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血，可給予適度處理，無需停藥，也可延遲用藥；中度出血指的是肉眼血尿、自發(fā)大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；嚴重出血具有生命危險，如顱內(nèi)出血、嚴重消化道出血、腹膜后出血等導致血液動力學不穩(wěn)定的出血。中度以上出血應停用抗凝藥，病情允許的情況下，建立靜脈通道并做初步處理（補液、保證血液動力學穩(wěn)定等措施）后需轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院處理。嚴重出血可使用抗凝藥的拮抗劑，因華法林所致可用維生素K（發(fā)揮作用大約需24h），因達比加群所致可用依達賽珠。4. 特殊情況的抗凝治療：（1）老年患者：鑒于出血風險較大，因此應積極控制可糾正的出血危險因素（如高血壓、肝腎功能異常、合并使用阿

5、司匹林或非甾體抗炎藥等）。在抗凝策略方面，NOAC優(yōu)先于華法林。如果使用華法林，應加強INR的監(jiān)測（至少每個月1次，有變化隨時檢測），但仍應將INR控制在2.03.0，以確保療效。（2）心房顫動合并冠心?。涸谶@些患者中應權衡心房顫動的卒中風險和冠心病缺血事件的風險，確定抗栓治療的策略。（3）發(fā)生卒中的心房顫動患者：除短暫腦缺血發(fā)作（TIA）外，發(fā)生卒中的患者均需暫?？鼓?。缺血性卒中的心房顫動患者，若正在規(guī)律使用抗凝藥物，不應進行溶栓治療。缺血性卒中，要根據(jù)患者梗死的范圍大小及是否有梗死周圍出血的情況，確定何時開始重啟抗凝治療，此時可能需要多學科團隊的評價。出血性卒中后是否還能進行抗凝治療，要

6、到上級醫(yī)院進行詳細評估后決定。5. 關于NOAC用藥的監(jiān)測：（二）室率控制和節(jié)律控制的選擇對所有的心房顫動，均可首先考慮心室率控制。并非所有的陣發(fā)或持續(xù)心房顫動都要考慮節(jié)律控制。但有以下情況，若有轉(zhuǎn)復并維持竇性心律的可能，可考慮節(jié)律控制：1. 血液動力學不可耐受的心房顫動發(fā)作，包括合并低血壓、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和暈厥。2. 預激綜合征合并心房顫動。3. 心房顫動發(fā)作時有b級及以上癥狀。4. 首次發(fā)作，患者轉(zhuǎn)復意愿強烈。（三）控制心室率1. 急性期控制心室率：急性心房顫動發(fā)作時，可將休息時心室率控制在110次/min，若癥狀仍明顯，可繼續(xù)控制至80100次/min。一般需使用經(jīng)靜脈的藥物

7、。（1）對無心力衰竭或低血壓，不伴有預激的心房顫動患者，受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫）均能較好減慢心室率，常用的受體阻滯劑的靜脈制劑有美托洛爾和艾司洛爾。對有心臟收縮功能不良的患者，禁用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。（2）急性心力衰竭伴快速心室率心房顫動的患者，可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物如去乙酰毛花苷。（3）不伴有預激綜合征的危重心房顫動患者，可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率。2. 控制心室率的長期治療：急性心房顫動發(fā)作控制后，應根據(jù)癥狀情況采取控制心室率的措施，可考慮寬松的心室率控制，如110次/min。受體阻滯劑的口服制劑如美托洛爾（包括緩釋制劑）、阿替洛爾、比索洛爾均

8、可用于控制心室率的長期治療。也可使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如地爾硫（禁用于左心室收縮功能不全者）。合并心力衰竭可選用地高辛。長期控制心室率的治療慎用胺碘酮。（四）轉(zhuǎn)復和維持竇性心律治療1. 復律治療：心房顫動轉(zhuǎn)復為竇性心律的方式有藥物復律、電復律及導管消融。（1）藥物復律：（2）電復律：（3）心房顫動合并預激綜合征時，因旁路前傳可能導致心室率過快，甚至發(fā)生室顫，應考慮盡快電復律治療。（4）導管消融治療：對有b以上癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受，可導管消融治療。2. 維持竇律治療：（1）無結構性心臟病的可選用決奈達隆、普羅帕酮、莫雷西嗪和索他洛爾，用法用量

9、見表7，符合條件者可選用導管消融治療。（2）合并冠心病、明顯的瓣膜性心臟病、左心室肥厚，建議選用決奈達隆、索他洛爾和胺碘酮，符合條件者可選用導管消融治療。（3）合并心力衰竭選擇胺碘酮和或?qū)Ч芟谥委?。五、基層疾病管理（一）對新發(fā)生的心房顫動，可建議患者到上級醫(yī)院確定抗凝治療、節(jié)律或室率控制的治療方案。（二）對穩(wěn)定的患者（陣發(fā)心房顫動控制或發(fā)作不多，永久心房顫動室率控制理想，長期抗凝的患者）應定期隨訪，可根據(jù)抗凝及其他治療的需要安排隨訪間期。（三）對長期使用華法林的患者，應定期（4周）進行INR檢測，應保證INR在超過60%的時間內(nèi)達標（2.03.0）。不在這一治療范圍須按照表5調(diào)整華法林劑量。對INR十分不穩(wěn)定者應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。（四）對使用NOAC的患者，應對患者和家屬進行按時服藥、保證依從性的教育。并根據(jù)患者腎功能情況定期檢測肌酐，計算肌酐清除率。