生命體征評(píng)估及護(hù)理

1、什么是生命體征？什么是生命體征？體溫脈搏呼吸血壓合稱為生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映是衡量機(jī)體狀態(tài)的可靠指標(biāo)T 36.3-37.2 P 60-100T 36.3-37.2 P 60-100次次/min/minR 16-20R 16-20次次/min BP 90-140/60-90mmHg/min BP 90-140/60-90mmHg生命體征的正常范圍？生命體征的正常范圍？ 臨床上常用什么溫度來(lái)替代體溫臨床上常用什么溫度來(lái)替代體溫測(cè)量部位平均溫度溫度范圍口溫37.036.3-37.2 腋溫36.536.0-37.0 肛溫37.536.6-37.7 直腸的溫度是最接近人體內(nèi)部溫度直腸的溫度是最

2、接近人體內(nèi)部溫度體溫的形成：體溫的形成：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化所釋放的能量?jī)?nèi)氧化所釋放的能量糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧氣氧氣氧化二氧化碳、水、二氧化碳、水、含氮化合物含氮化合物能量50%化學(xué)能化學(xué)能50%熱能熱能ATP能量利用肌肉收縮肌肉收縮神經(jīng)興奮神經(jīng)興奮消化吸收消化吸收腺體分泌腺體分泌合成生長(zhǎng)合成生長(zhǎng)其他其他維持體溫維持體溫體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)節(jié)？調(diào)節(jié)機(jī)制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)節(jié)？神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？感受器是什么？分布于哪里？感受器是什么？分布于哪里？體溫相對(duì)恒定體溫相對(duì)恒定是什么結(jié)果是什么結(jié)果這種動(dòng)態(tài)平衡這

3、種動(dòng)態(tài)平衡是怎樣實(shí)現(xiàn)的是怎樣實(shí)現(xiàn)的是機(jī)體產(chǎn)熱量和散熱量保持動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果是機(jī)體產(chǎn)熱量和散熱量保持動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果 體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)體溫的主要的中樞在哪里？調(diào)節(jié)體溫的主要的中樞在哪里？溫度感受器的分布和種類分別是什么？溫度感受器的分布和種類分別是什么？1）分布：人體的皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官中2）種類：溫度感受器和冷覺(jué)感受器溫度感受器和冷覺(jué)感受器下丘腦下丘腦體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)寒冷寒冷刺刺激激皮膚冷覺(jué)感受器興奮皮膚冷覺(jué)感受器興奮傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)下丘腦體溫下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮骨骼肌不自主的骨骼肌不自主的顫栗顫栗甲狀腺激素和腎上腺激素增加甲狀腺激素

4、和腎上腺激素增加炎熱炎熱刺激刺激皮膚溫度感受器興奮皮膚溫度感受器興奮傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)下丘腦體溫調(diào)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞節(jié)中樞體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)晝夜晝夜年齡：兒童？青壯年？老年？年齡：兒童？青壯年？老年？性別性別: :女女 男男運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)：其他：飲食、情緒、藥物、其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境。環(huán)境。 三、體溫的生理變化三、體溫的生理變化清晨清晨2時(shí)時(shí)-6時(shí)體溫最低、午后時(shí)體溫最低、午后1時(shí)時(shí)-6時(shí)時(shí)最高最高（一）體溫過(guò)高的評(píng)估（一）體溫過(guò)高的評(píng)估 體溫過(guò)高的評(píng)估體溫過(guò)高的評(píng)估以口腔溫度為例 低熱低熱中等熱中等熱 高熱高熱 超高熱超高熱37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以

5、上L 人體最高的耐受熱為40.641.4L 高達(dá)43極少存活 體溫過(guò)高的評(píng)估體溫過(guò)高的評(píng)估 體溫過(guò)高的評(píng)估體溫過(guò)高的評(píng)估 體溫過(guò)高的評(píng)估體溫過(guò)高的評(píng)估 稽留熱稽留熱 體溫過(guò)高的評(píng)估體溫過(guò)高的評(píng)估常見(jiàn)于：肺炎球菌性肺炎常見(jiàn)于：肺炎球菌性肺炎傷寒傷寒馳張熱馳張熱稽留熱稽留熱 體溫過(guò)高的評(píng)估體溫過(guò)高的評(píng)估常見(jiàn)于：敗血癥常見(jiàn)于：敗血癥 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 化膿性疾病化膿性疾病間歇熱間歇熱馳張熱馳張熱稽留熱稽留熱 體溫過(guò)高的評(píng)估體溫過(guò)高的評(píng)估常見(jiàn)于：瘧疾常見(jiàn)于：瘧疾不規(guī)則熱不規(guī)則熱間歇熱間歇熱馳張熱馳張熱稽留熱稽留熱 體溫過(guò)高的評(píng)估體溫過(guò)高的評(píng)估常見(jiàn)于：流行性感冒常見(jiàn)于：流行性感冒 癌性發(fā)熱癌性發(fā)熱 女，女，

6、35歲，以持續(xù)高熱歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在周為主訴入院，體溫在3940，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在10以內(nèi)以內(nèi), 脈搏脈搏108次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，意分，意識(shí)清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請(qǐng)說(shuō)說(shuō)你采取哪識(shí)清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請(qǐng)說(shuō)說(shuō)你采取哪些護(hù)理措施？些護(hù)理措施？ 請(qǐng)問(wèn)：請(qǐng)問(wèn)：1.該患者發(fā)熱呈何熱型？該患者發(fā)熱呈何熱型？ 2.入院時(shí)的發(fā)熱程度？入院時(shí)的發(fā)熱程度？ 3.請(qǐng)根據(jù)病人情況提出護(hù)理措施。請(qǐng)根據(jù)病人情況提出護(hù)理措施。 （1 1）觀察病情）觀察病情n 測(cè)量體溫：測(cè)量體溫：n高熱者：高熱者：4h4h一次；一次；n38.538.5（口溫

7、）以下時(shí)（口溫）以下時(shí)4 4次次/d/d；n降至正常降至正常3d3d后，后，2 2次次/d/dn 伴隨癥狀伴隨癥狀n 發(fā)熱的原因及影響因素發(fā)熱的原因及影響因素n 飲水飲食量，尿量等飲水飲食量，尿量等發(fā)熱病人的護(hù)理發(fā)熱病人的護(hù)理 發(fā)熱病人的護(hù)理發(fā)熱病人的護(hù)理（2 2）降溫處理）降溫處理n 物理降溫物理降溫 局部和全身冷療局部和全身冷療n 藥物降溫藥物降溫（3 3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：n 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)流質(zhì)n 補(bǔ)充水分補(bǔ)充水分250025003000ml/d3000ml/d（4 4）增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥）增進(jìn)舒

8、適、預(yù)防并發(fā)癥n 休息休息n 口腔護(hù)理口腔護(hù)理n 皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理（5 5）加強(qiáng)心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理 發(fā)熱病人的護(hù)理發(fā)熱病人的護(hù)理體溫過(guò)低的評(píng)估體溫過(guò)低的評(píng)估體溫過(guò)低的護(hù)理體溫過(guò)低的護(hù)理（一）體溫計(jì)的種類（一）體溫計(jì)的種類 玻璃汞柱體溫計(jì)：玻璃汞柱體溫計(jì)：口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表2. 2. 電子體溫計(jì)電子體溫計(jì) 3. 3. 可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量測(cè)量體溫的方法測(cè)量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備操作前的準(zhǔn)備n 評(píng)估患者評(píng)估患者并解釋并解釋n 患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備p體位、情緒體位、情緒p運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、

9、灌腸等，應(yīng)休，應(yīng)休 息息30min30min后再測(cè)量后再測(cè)量n 護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備n 用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備口腔測(cè)溫法要點(diǎn)口腔測(cè)溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 時(shí)間：時(shí)間：35min腋下測(cè)溫法要點(diǎn)腋下測(cè)溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處部位：腋窩深處 時(shí)間：時(shí)間：10min直腸測(cè)溫法要點(diǎn)直腸測(cè)溫法要點(diǎn)部位：肛門(mén)內(nèi)部位：肛門(mén)內(nèi)34cm ；時(shí)間：時(shí)間：3min2 2、操作步驟、操作步驟注意事項(xiàng) 檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水。 口溫測(cè)量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔口溫測(cè)量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔3030分鐘分鐘測(cè)量。測(cè)量。 腋溫測(cè)量禁忌癥

10、。注意：擦干汗液，夾緊。腋溫測(cè)量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。 直腸測(cè)溫禁忌癥。注意：坐浴等待直腸測(cè)溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min30min后測(cè)量后測(cè)量。注意事項(xiàng) 嬰幼兒、重病人測(cè)溫，守侯在旁。嬰幼兒、重病人測(cè)溫，守侯在旁。 避免影響體溫的各種因素。避免影響體溫的各種因素。 不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理n立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。n口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收吸收n病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。體溫計(jì)的消毒及檢查

11、體溫計(jì)的消毒及檢查1.1.消毒消毒 浸泡于消毒液內(nèi)，浸泡于消毒液內(nèi)，5min5min后取出沖洗后取出沖洗離心機(jī)甩下水銀（離心機(jī)甩下水銀（3535以下）以下）放入另一消毒液容器內(nèi)放入另一消毒液容器內(nèi)30min30min取出，冷開(kāi)水沖洗取出，冷開(kāi)水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用體溫計(jì)的消毒及檢查體溫計(jì)的消毒及檢查2.2.檢查檢查n 檢查目的：保證測(cè)量的準(zhǔn)檢查目的：保證測(cè)量的準(zhǔn)確性確性n 方法：方法：n水銀柱甩至水銀柱甩至3535以下；以下；n在在4040以下的水中測(cè)試以下的水中測(cè)試3min3min后取出檢視；后取出檢視；n誤差在誤差在0.20.2以上不能使以上

12、不能使用。用。p脈搏是怎樣形成的？脈搏是怎樣形成的？p 評(píng)估脈搏應(yīng)該評(píng)估哪些方面？評(píng)估脈搏應(yīng)該評(píng)估哪些方面？p 下列病人的脈搏有什么特點(diǎn)？下列病人的脈搏有什么特點(diǎn)？ 高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、 心包積液、心包積液、學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容心臟收縮（一）脈搏（一）脈搏（pulsepulse）的產(chǎn)生的產(chǎn)生 心室射血心室射血主動(dòng)脈壓力升高主動(dòng)脈壓力升高管壁擴(kuò)張管壁擴(kuò)張心臟舒張心臟舒張動(dòng)脈管壁彈性回縮動(dòng)脈管壁彈性回縮 動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏 n 速率（速率（pulse ratep

13、ulse rate）：）：6060100100次次/min/min；脈率與呼吸的比例；脈率與呼吸的比例是是4 4：1 1n 脈律（脈律（pulse rhythmpulse rhythm）：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等）：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等n 強(qiáng)度強(qiáng)度（pulse forcepulse force）：）：每搏強(qiáng)弱相同每搏強(qiáng)弱相同n 動(dòng)脈壁的情況（動(dòng)脈壁的情況（condition of arterial wallcondition of arterial wall ）：光滑、：光滑、柔軟，有一定的彈性柔軟，有一定的彈性（二）（二）正常脈搏的特征正常脈搏的特征 影響影響因素？因素？（一）（一） 速脈速

14、脈(tachycardia)(tachycardia)：成人：成人：P 100P 100次次/min/min 見(jiàn)于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等見(jiàn)于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等 緩緩 脈脈(bradycardia)(bradycardia)：成人：成人：P P 60 60次次/min/min 見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物間歇脈間歇脈(intermittent pulse):(intermittent pulse): 在一系列正常規(guī)則的在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇，亦稱過(guò)早搏動(dòng)或期前

15、收縮。延長(zhǎng)的間歇，亦稱過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮。脈搏短絀脈搏短絀(pulse deficit)(pulse deficit)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率；單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率；其特點(diǎn)為其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。等。（二）節(jié)律異常二）節(jié)律異常 洪脈（洪脈（full pulsefull pulse）：）：高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 絲脈（絲脈（thready pulsethready pulse）：）：休克、全身衰竭休克、全身衰竭 水沖脈（水沖脈（water hammer pulsewater hammer p

16、ulse）：）：脈壓增大脈壓增大 交替脈（交替脈（alternating pulsealternating pulse）：）：器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 奇脈（奇脈（paradoxical pulseparadoxical pulse）：）：心包填塞心包填塞（三）強(qiáng)度異常（三）強(qiáng)度異常 早期硬化僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條早期硬化僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)索狀；嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。節(jié)狀。（四）動(dòng)脈壁的異常（四）動(dòng)脈壁的異常 （五）異常脈搏的護(hù)理要點(diǎn)五）異常脈搏的護(hù)理要點(diǎn)休息與活動(dòng)加強(qiáng)觀察準(zhǔn)備急救物品和急救儀器 心理護(hù)理健康教育 核對(duì)、

17、解釋體位以示指、中指、無(wú)名指的指尖按于橈動(dòng)脈計(jì)數(shù)記錄n 脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹?，計(jì)時(shí)min。 脈搏短絀測(cè)一分鐘脈搏短絀測(cè)一分鐘p診脈前病人安靜，體位舒適。p不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。p為偏癱病人測(cè)脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。三、血壓的評(píng)估與護(hù)理三、血壓的評(píng)估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化 Systolic pressureSystolic pressure，SBpSBpDiastolicDiastolic pressure pressure，DBpDBpPulse pressurePu

18、lse pressureMean arterial pressureMean arterial pressure，MAPMAP一、一、正常血壓及生理變化正常血壓及生理變化 （一）影響血壓的因素（一）影響血壓的因素內(nèi)在因素外在因素心輸出量年齡性別血管壁的彈性運(yùn)動(dòng)循環(huán)血量精神因素外周阻力體位（站坐臥）心率部位（下肢上肢,右上左上）晝夜其他（環(huán)境、疼痛）一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化 （二）正常血壓值（二）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓收縮壓 9090140mmHg140mmHg（12.012.018.6kPa18.6kPa）舒張壓舒張壓 606090mmHg

19、(8.090mmHg(8.012.0kPa)12.0kPa)脈壓脈壓 303040mmHg(4.040mmHg(4.05.3kPa)5.3kPa)（換算公式：（換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化 未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒張壓 90mmHg （12 Kpa）為高血壓。 （1999，WHO/ISH）高血壓高血壓（hypertension）二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓水平的分類血壓水平的分

20、類 分分 級(jí)級(jí) 收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg） 舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg） 理想血壓理想血壓 120 80120 80正常血壓正常血壓 130 85130 85高血壓高血壓 140 140 90 90 I I級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度） 140 140 159 90 159 90 99992 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度） 160160179 100179 1001091093 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度） 180 180 110 110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140 90140 24次次/分分10次次/分分淺慢淺慢深快深快淺慢淺慢呼呼吸暫停吸暫停呼吸與呼吸

21、呼吸與呼吸暫停交替暫停交替頻頻率率深度深度 節(jié)節(jié)律律（一）異常呼吸的評(píng)估（一）異常呼吸的評(píng)估 蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣呼吸 鼾聲呼吸鼾聲呼吸 二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理聲音異常聲音異常l胸式呼吸胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸l腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸胸式呼吸形態(tài)異常形態(tài)異常（一）異常呼吸的評(píng)估（一）異常呼吸的評(píng)估呼吸困難（呼吸困難（dyspnea）p定義：指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼定義：指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強(qiáng)收縮吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。p原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或肺不張?jiān)颍簹獾雷?/p>

22、塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或肺不張、心力衰竭等、心力衰竭等p類型：類型：吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難混合性呼吸困難（二）異常呼吸的護(hù)理措施（二）異常呼吸的護(hù)理措施 n心理護(hù)理心理護(hù)理 n調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度 保持空氣新鮮，禁止吸煙 n調(diào)整體位調(diào)整體位 根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量n保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 指導(dǎo)有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰 n藥物及吸氧藥物及吸氧 根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機(jī)，以改善呼吸困難n 用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 n 病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備n 步驟：步驟： 觀察呼吸

23、頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無(wú)呼吸觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無(wú)呼吸困難困難計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) 正常呼吸測(cè)正常呼吸測(cè)30s30s，乘以，乘以2 2；異常呼吸病人或嬰兒；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測(cè)應(yīng)測(cè)minmin危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。記錄記錄三、呼吸測(cè)量三、呼吸測(cè)量1. 深呼吸深呼吸2. 腹式呼吸腹式呼吸3. 縮唇呼吸縮唇呼吸四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）呼吸訓(xùn)練的技術(shù)（一）呼吸訓(xùn)練的技術(shù)（二）清除呼吸道分泌物（二）清除呼吸道分泌物（三）氧氣療法三）氧氣

24、療法1. 有效咳嗽有效咳嗽2. 叩擊叩擊 3. 體位引流體位引流4. 吸痰法吸痰法1. 深呼吸（深呼吸（deep breathing）2. 腹式呼吸腹式呼吸(diaphragmatic breathing exercise) 3. 縮唇呼吸縮唇呼吸(pursed-lipped breathing)四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）呼吸訓(xùn)練的技術(shù)（一）呼吸訓(xùn)練的技術(shù)1. 深呼吸（深呼吸（deep breathing）n 通常用于克服肺通氣不足n 指導(dǎo)患者用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴慢慢呼氣n 訓(xùn)練的時(shí)間根據(jù)患者呼吸功能和一般情況而定，一般每次訓(xùn)練4次，每次510min2. 腹

25、式呼吸腹式呼吸n 可用于慢性阻塞性肺病患者，以減輕呼吸頻率，增加潮氣量，減少功能殘氣量。n 訓(xùn)練時(shí)取放松體位，將手放于腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)腹部盡可能擴(kuò)張，然后收緊腹部肌肉，通過(guò)縮唇呼出氣體。n 反復(fù)訓(xùn)練1min，休息2min，每天數(shù)次。 3. 縮唇呼吸縮唇呼吸n可訓(xùn)練呼吸肌，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加呼氣時(shí)氣道壓力，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣體排出，減少殘余氣量。n用鼻吸氣，然后收緊腹肌，緩慢、均勻地通過(guò)縮窄的唇呼氣，呼氣時(shí)將嘴唇縮成口哨狀。1. 有效咳嗽有效咳嗽2. 叩擊叩擊(percussion) 3. 體位引流體位引流(postural)4. 吸痰法（吸痰法（aspiration of

26、 sputum）四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（二）清除呼吸道分泌物（二）清除呼吸道分泌物1. 有效咳嗽有效咳嗽 不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑、呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確 指導(dǎo)要點(diǎn)：坐位或半臥位，屈膝指導(dǎo)要點(diǎn)：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓作爆破性咳嗽；傷口按壓 2. 叩擊（叩擊（percussion） 方法：方法：u手握成空杯狀，由下往上、有外往內(nèi)叩手握成空杯狀，由下往上、有外往內(nèi)叩擊胸背部擊胸

27、背部u時(shí)間：餐后時(shí)間：餐后2小時(shí)或餐前小時(shí)或餐前30分鐘進(jìn)行，分鐘進(jìn)行，15-20分鐘分鐘/次，每天次，每天2-3次次u叩擊同時(shí)鼓勵(lì)患者做深呼吸、咳嗽、咳叩擊同時(shí)鼓勵(lì)患者做深呼吸、咳嗽、咳痰痰定義：用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出定義：用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術(shù)體外的技術(shù)適應(yīng)癥：久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者適應(yīng)癥：久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者 3. 體位引流體位引流(postural drainage) 定義：置患者于特殊體位，定義：置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入物，借助重力作用使其流入大氣管并

28、咳出體外的方法。大氣管并咳出體外的方法。 適用：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫適用：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。等。 禁忌：高血壓、心衰、衰弱禁忌：高血壓、心衰、衰弱、牽引、極度疼痛、意識(shí)不、牽引、極度疼痛、意識(shí)不清者等。清者等。 每日每日24次，次，1530min/次，之后漱口，記錄引流次，之后漱口，記錄引流痰量及性狀痰量及性狀4.4.吸痰法吸痰法(aspiration of sputum)(aspiration of sputum) 定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張

29、等的一種方法。、肺不張等的一種方法。臨床上臨床上主要用于主要用于年老體弱、危重、昏年老體弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等迷、麻醉未醒前等各種原因引各種原因引起的不能有效咳嗽者。起的不能有效咳嗽者。 4.4.吸痰法吸痰法 中心負(fù)壓吸引中心負(fù)壓吸引 電動(dòng)吸引器吸痰法電動(dòng)吸引器吸痰法n步驟：核對(duì)、解釋步驟：核對(duì)、解釋檢查、檢查、調(diào)負(fù)壓調(diào)負(fù)壓（小兒（小兒300mmHg，成人，成人300-400mmHg）吸痰吸痰觀察觀察記錄記錄整理消整理消毒。毒。n吸痰前檢查電動(dòng)吸引器性能是否良好吸痰前檢查電動(dòng)吸引器性能是否良好n插管時(shí)不可使用負(fù)壓。插管時(shí)不可使用負(fù)壓。n吸痰動(dòng)作輕柔，防止損傷呼吸道黏膜吸痰動(dòng)作輕柔，防止損

30、傷呼吸道黏膜n痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸入入n每次吸痰時(shí)間每次吸痰時(shí)間1515秒，以免造成缺氧秒，以免造成缺氧n采用左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉的手法。采用左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉的手法。n先吸口咽部，再吸氣管內(nèi)分泌物。先吸口咽部，再吸氣管內(nèi)分泌物。注意事項(xiàng)（注意事項(xiàng)（1）n若鼻腔口腔和氣管切開(kāi)需要同時(shí)吸痰時(shí)，先吸若鼻腔口腔和氣管切開(kāi)需要同時(shí)吸痰時(shí)，先吸氣管切開(kāi)處，再吸鼻腔或口腔。氣管切開(kāi)處，再吸鼻腔或口腔。n注意觀察患者的反應(yīng)。注意觀察患者的反應(yīng)。n嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰盤(pán)內(nèi)用物應(yīng)更換消毒嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰盤(pán)內(nèi)用物應(yīng)更換消毒1-21-2次次/d/d，

31、每根吸痰管只用，每根吸痰管只用1 1次次n貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不超過(guò)貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不超過(guò)2/32/3注意事項(xiàng)（注意事項(xiàng)（2） 指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織新陳代謝，因引起的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。（三）氧氣療法三）氧氣療法（oxygen therapy）類型類型PaOPaO2 2SaOSaO2 2常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因低張性低張性吸入氧氣濃度過(guò)低、外呼吸功能吸入氧氣濃度過(guò)低、外呼

32、吸功能障礙等，障礙等，COPDCOPD，先心，先心血液性血液性貧血、貧血、COCO中毒、輸入大量庫(kù)存血中毒、輸入大量庫(kù)存血循環(huán)性循環(huán)性休克、心功能不全休克、心功能不全組織性組織性氰化物、硫化物、磷等引起的中氰化物、硫化物、磷等引起的中毒，大量放射線照射、維生素缺毒，大量放射線照射、維生素缺乏乏 氧療對(duì)低張性缺氧患者療效最好，能迅速提高PaO2 、SaO2和CaO2。氧療對(duì)心功能不全、休克、嚴(yán)重貧血、CO中毒等患者也有一定的療效。1. 缺氧分類和氧療的缺氧分類和氧療的適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1.1.肺活量減少，因呼吸系統(tǒng)疾患而影響肺活量肺活量減少，因呼吸系統(tǒng)疾患而影響肺活量2.2.心肺功能不全

33、，使肺部充血而致呼吸困難者心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困難者3.3.各種中毒引起的呼吸困難各種中毒引起的呼吸困難4.4.昏迷患者昏迷患者5.5.其他：某些外科手術(shù)前后、大出血休克、分娩其他：某些外科手術(shù)前后、大出血休克、分娩時(shí)產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或胎兒心音不良等。時(shí)產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或胎兒心音不良等。缺氧程度PaO2mmHgSaO2癥狀措施輕度5080意識(shí)清楚、無(wú)紫紺一般不吸氧5080意識(shí)清楚、伴呼吸困難低濃度氧療，12L/ml中度30506080正常或煩躁不安，紫紺、呼吸困難需氧療，34L/ml重度3060昏迷或半昏迷，顯著紫紺、呼吸極度困難（三凹征）氧療的絕對(duì)氧療的絕對(duì)適應(yīng)癥適應(yīng)癥46L/ml2. 2. 缺

34、氧程度判斷缺氧程度判斷 根據(jù)缺氧癥狀和血?dú)夥治雠袛嗳毖醭潭雀鶕?jù)缺氧癥狀和血?dú)夥治雠袛嗳毖醭潭?3.3.吸氧裝置吸氧裝置 p 中心供氧裝置中心供氧裝置p 氧氣筒供氧氧氣筒供氧氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時(shí)間：氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時(shí)間：可供應(yīng)時(shí)間可供應(yīng)時(shí)間= 壓力表壓力壓力表壓力-5（kg/cm2)氧氣筒容積（氧氣筒容積（L） 1kg/cm2 氧流量（氧流量（L/min）60 min4 4、方法、方法 鼻導(dǎo)管法、鼻塞法鼻導(dǎo)管法、鼻塞法 面罩法、頭罩法面罩法、頭罩法 氧氣枕法氧氣枕法 氧帳法氧帳法 氣管切開(kāi)（氣管插管）內(nèi)給氧氣管切開(kāi)（氣管插管）內(nèi)給氧 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 高壓氧艙高壓氧艙氧氣頭罩法氧氣頭罩法 將病

35、人頭部置于頭罩里，罩面上有多個(gè)孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當(dāng)?shù)目障?，防止二氧化碳潴留及重?fù)吸入。此法主要用于小兒。氧氣枕法氧氣枕法 枕的一角有一橡膠管，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用，接上濕化瓶即可使用，此法可用于家庭氧療、此法可用于家庭氧療、危重病人的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，以枕代替氧氣裝途中，以枕代替氧氣裝置。置。 實(shí)施：1.裝表法： 吹塵裝表接濕化瓶接橡膠管檢查是否漏氣關(guān)小開(kāi)關(guān)2.給氧操作： 核對(duì)解釋備膠布清潔鼻腔連接鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)流量濕潤(rùn)并檢查測(cè)量插管長(zhǎng)度插管、固定記錄觀察交待注意事項(xiàng)整理用物3.停氧操作： 核對(duì)解釋先拔出鼻導(dǎo)管關(guān)流量開(kāi)關(guān)關(guān)總開(kāi)關(guān)放出余氣后關(guān)流量開(kāi)關(guān)記錄安置病人整理用物鼻導(dǎo)管給氧法（氧氣筒法）鼻導(dǎo)管給氧法（氧氣筒法） 5. 氧療注意事項(xiàng)氧療