中國(guó)IBD共識(shí)意見解讀CD

1、中國(guó)炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病道炎癥性疾病 克羅恩病克羅恩病 Crohns disease 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis病因和發(fā)病機(jī)制 本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素。流行病學(xué) UC：男女之比 1.0：1到1.3：1 2049歲青年男性多見 CD：男女之比 1.5：1. 18到35歲青年多發(fā) 亞洲IBD發(fā)病率低于西方國(guó)家，但近10年有上升趨勢(shì)。環(huán)境因素 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率是持續(xù)增高，與環(huán)境改變有關(guān)。 吸煙能

2、促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用。 快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過(guò)敏食物可能加重腸道反應(yīng)。種族差異種族差異家族多發(fā)家族多發(fā)單卵雙胎發(fā)病一致性單卵雙胎發(fā)病一致性HLA-DR2：患者頻率普通人：患者頻率普通人感染因素多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素。IBD是針對(duì)自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病。異常免疫反應(yīng)（自身正常腸道菌叢）動(dòng)物模型和試驗(yàn)證實(shí)： 無(wú)菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷 炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密集高的部位，該處細(xì)菌移居，陽(yáng)性率達(dá)60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細(xì)菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生。 因此IBD病人可能存在對(duì)正常菌群免疫耐受缺損。IBD發(fā)病機(jī)制作用作用

3、 腸道菌群參與腸道菌群參與 環(huán)境因素環(huán)境因素 遺傳易感者遺傳易感者 啟動(dòng)啟動(dòng) 腸道天然免疫腸道天然免疫 及及 獲得性免疫反應(yīng)獲得性免疫反應(yīng) 組織損傷組織損傷 臨床癥狀臨床癥狀 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 二、疾病評(píng)估 三、鑒別診斷 四、診斷步驟五、診斷舉例 六、療效標(biāo)準(zhǔn) 克羅恩?。?CD ）的診斷CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察。 腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。 一、診斷標(biāo)準(zhǔn)腸外表現(xiàn)口腔潰瘍結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑膿皮病膿皮病肛周病變肛瘺肛瘺肛

4、周膿腫肛周膿腫縱形潰瘍/鵝卵石外觀結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對(duì)稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強(qiáng)調(diào)，無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關(guān)檢查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評(píng)估。CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。 小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對(duì)無(wú)條件行CTE檢查的單位則

5、仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對(duì)腸狹窄的動(dòng)態(tài)觀察可與CTE/MRE互補(bǔ)，必要時(shí)可兩種檢查方法同用。 小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽(yáng)性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)。 氣囊輔助式小腸鏡（ BAE ）主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者。 膠囊內(nèi)鏡(CE)與CD CD時(shí)的CE下發(fā)現(xiàn)：- 高價(jià)值：多處黏膜破損（3-10）、大潰瘍、狹窄；- 低價(jià)值：小潰瘍、糜爛、水腫 敏感性7

6、5-83%；特異性38-50%； 正常人群的CE下發(fā)現(xiàn)糜爛、水腫的比例13.8%；容易產(chǎn)生過(guò)度診斷（overdiagnosis） CE對(duì)“CD”的診斷率(diagnostic yield)：15-71%；Glen A, et al. Gastroent & Hepato 2009; 5:331-337Alfredo JL, et al. W J Gastrointest Endosc 2011;16:23-29小腸CD？: CE下的非特異改變?cè)\斷要點(diǎn) 在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷：具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進(jìn)一步檢查；同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者)

7、特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無(wú)條件者采用小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；如有手術(shù)切除標(biāo)本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)) ，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診；對(duì)無(wú)病理確診的初診病例，隨訪612個(gè)月以上，根據(jù)對(duì)治療反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療812周，再行鑒別。 CD 還是還是TB?小腸白塞氏病二、疾病評(píng)估 臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型 表2 CD的蒙特利爾分型確診年齡（A）A116歲A217-40歲A340歲病變部位（L）L1回腸末

8、段L1+L4*L2結(jié)腸L2+L4L3回結(jié)腸L3+L4L4上消化道疾病行為（B）B1*非狹窄非穿透B1p*B2狹窄B2pB3穿透B3p* L4可與L1至L3同時(shí)存在；*B1隨時(shí)間推移可發(fā)展為B2或B3；*p為肛周病變，可與B1至B3同時(shí)存在；聯(lián)合應(yīng)用：DBE“-”；小腸CT+CE診斷：空腸中段CD膠囊在激素膠囊在激素治療后治療后4天天后排出后排出疾病活動(dòng)性評(píng)估： 臨床上用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評(píng)估疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Harvey和Bradshow的簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法（表3）較為簡(jiǎn)便。Best的CDAI計(jì)算法（表4）廣泛應(yīng)用于臨床和科研。 內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及炎癥標(biāo)志物如

9、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平亦是疾病活動(dòng)性評(píng)估的重要參考指標(biāo)。 與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（見附件）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會(huì)相當(dāng)困難。 對(duì)結(jié)腸炎癥性腸病一時(shí)難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無(wú)法區(qū)分UC和CD者8。三、鑒別診斷 四、診斷步驟 病史和體檢； 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查； 內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查； 排除腸結(jié)核相關(guān)檢查；克羅恩

10、?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動(dòng)期中度） 克羅恩病狹窄型、中度、活動(dòng)期、回結(jié)腸受累、肛瘺2007年版五、診斷舉例 與藥物治療相關(guān)的療效評(píng)價(jià)：將CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)。疾病活動(dòng)：CDAI150者為疾病活動(dòng)期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標(biāo)準(zhǔn)）。六、療效標(biāo)準(zhǔn) 與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià) 激素?zé)o效和激素依賴的定義與對(duì)UC患者評(píng)定相同，詳見UC診斷中之療效標(biāo)準(zhǔn)部分。 與手術(shù)相關(guān)的療效評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理?yè)p害。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無(wú)明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評(píng)估通常采用Rutgeerts評(píng)分 臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切

11、除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。 癥狀癥狀CRPCRP內(nèi)鏡內(nèi)鏡組織學(xué)組織學(xué)緩解緩解 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)IBD復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的不同順序與特征的不同順序與特征Rutgeerts內(nèi)鏡評(píng)分Rutgeerts: Gastroenterology 1990;99:956-6301234粘膜愈合（mucosal healing, MH）近年提出MH是CD藥物療效的客觀指標(biāo)，粘膜愈合與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。MH目前尚無(wú)公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)，也有以CDEIS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)。 MH：觀察對(duì)應(yīng)性：觀察對(duì)應(yīng)性治療治療14個(gè)月個(gè)月MH：判斷標(biāo)準(zhǔn)的主觀性：判斷標(biāo)準(zhǔn)的主觀性6m11m

12、MHMH：不同部位的非同步性：不同部位的非同步性治療后治療后8m8m治療后治療后23m23m治療后治療后38m38m治療后治療后53m一、治療目標(biāo) 二、活動(dòng)期的治療 三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療四、治療藥物的使用方法五、肛瘺的處理六、外科手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防七、癌變的監(jiān)測(cè)克羅恩?。?CD ）的治療一、治療目標(biāo) 誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。二、活動(dòng)期的治療 治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。治療過(guò)程中根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。 必須要求病人戒煙：繼續(xù)吸煙會(huì)明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復(fù)發(fā)率 根據(jù)疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度及對(duì)治療反應(yīng)選擇治

13、療方案輕度活動(dòng)性CD的治療氨基水楊酸類制劑：SASP或5-ASA制劑可用于結(jié)腸型，美沙拉秦可用于末段回腸型和回結(jié)腸型。布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結(jié)腸者，可選布地奈德。對(duì)上述治療無(wú)效的輕度活動(dòng)性CD病人視為中度活動(dòng)性CD，按中度活動(dòng)性CD處理。中度活動(dòng)性CD的治療 糖皮質(zhì)激素是治療的首選。 激素?zé)o效或激素依賴時(shí)加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。 英夫利西用于激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者 Faubion et al. GASTROENTEROLOGY 121, 255-260, 2001 激素治療激素治療IBD的臨床應(yīng)答類型的臨床應(yīng)答類型完全緩解完全緩

14、解CD (n=43) (58%)UC (n=34) (54%)部分應(yīng)答部分應(yīng)答CD (n=19) (26%)UC (n=19) (30%)無(wú)應(yīng)答無(wú)應(yīng)答CD (n=12) (16%)UC (n=10) (16%)重度活動(dòng)性CD的治療 確定是否存在并發(fā)癥：強(qiáng)調(diào)通過(guò)細(xì)致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。全身作用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當(dāng)潑尼松0.751mg/kg/d。英夫利西：視情況，可在激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用，亦可一開始就應(yīng)用。手術(shù)治療：激素治療無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握應(yīng)從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。重度活動(dòng)性CD 檢查有無(wú)并發(fā)癥及相應(yīng)處理糖皮質(zhì)激素英夫利西外科手術(shù)失敗

15、失敗失敗根據(jù)對(duì)病情預(yù)后估計(jì)制定治療方案（降階治療或加速升階治療）目前較為認(rèn)同的預(yù)測(cè)病情難以控制高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變（累計(jì)病變累及腸段100cm）、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等。考慮予早期積極治療：對(duì)于有2個(gè)或以上高危因素的患者；從已往治療經(jīng)過(guò)看，接受過(guò)激素治療而復(fù)發(fā)頻繁（一般指每年2次復(fù)發(fā)）者。所謂早期積極治療主要包括兩種選擇：一是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）；或是直接予英夫利西（單獨(dú)用或與AZA聯(lián)用）。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解的CD病人往往需要繼續(xù)長(zhǎng)期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解。氨

16、基水楊酸制劑對(duì)激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效未確定。硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：AZA最常用 英夫利西：使用IFX誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以IFX維持治療免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者，改用IFX誘導(dǎo)緩解并繼以英夫利西維持治療。 三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療激素的應(yīng)用：潑尼松0.751mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算），再增大劑量對(duì)提高療效不會(huì)有多大幫助，反會(huì)增加不良反應(yīng)。達(dá)到癥狀完全緩解開始逐步減量，快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。 四、治療藥物的使用方法免疫抑制劑：AZA的目標(biāo)劑量：歐洲共識(shí)意見推薦范圍是1.52.5mg/Kg/d。對(duì)此，我國(guó)尚未有共識(shí)。有認(rèn)為，對(duì)于亞裔人種，

17、劑量宜偏小，如1mg/Kg/d。推薦一個(gè)適合國(guó)人的目標(biāo)劑量范圍亟待研究解決。使用AZA維持撤離激素緩解有效的病人，療程不少于4年。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)AZA的不良反應(yīng)。 TPMT基因型檢查預(yù)測(cè)骨髓抑制的特異性很高，但敏感性低（尤其在漢人）。 甲氨蝶呤（MTX） 國(guó)外推薦在誘導(dǎo)緩解期MTX劑量為25mg/W、肌肉或皮下注射。至12周達(dá)到臨床緩解后，可改為15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但療效可能降低。療程可持續(xù)1年，更長(zhǎng)療程的療效及安全性目前尚無(wú)共識(shí)。國(guó)人的劑量和療程尚無(wú)共識(shí)。 英夫利西單抗：英夫利西使用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長(zhǎng)程維

18、持治療。 維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時(shí)間；如為抗體產(chǎn)生可換用阿達(dá)木（目前我國(guó)未批準(zhǔn)）。 注意事項(xiàng)：禁忌癥和不良反應(yīng)詳見本學(xué)會(huì)于2011年制定的英夫利西單抗治療克羅恩病的推薦方案（中華消化雜志 2011；31（12）：822-824）。首先要通過(guò)癥狀和體檢，并結(jié)合影像學(xué)檢查（如MRI或及超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上制定治療方案。結(jié)腸鏡檢查了解直腸乙狀結(jié)腸病變的存在及嚴(yán)重程度有助指導(dǎo)治療。如有膿腫形成必須先行外科充分引流，并予抗生素治療。無(wú)癥狀的單純性肛瘺無(wú)需處理。有癥狀的單純性肛瘺以及復(fù)雜性肛瘺首選抗生素如環(huán)丙沙星或/及甲硝唑治療。并以AZA或6-MP維持治療。已有證據(jù)證實(shí)IF