急性腎損傷(AKI).ppt

1、急性腎損傷的診治急性腎損傷的診治急性腎損傷概念急性腎損傷概念 1951年由Homer W Smith首次引入了急性腎衰竭的概念 近年來的研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān) 近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷替代急性腎衰竭急性腎損傷的病因急性腎損傷的病因腎前性腎前性腎腎 性性腎后性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降有效循環(huán)血量的急劇下降 出血出血 進(jìn)食進(jìn)水少進(jìn)食進(jìn)水少 體液丟失體液丟失血容量的相對不足血容量的相對不足(動(dòng)脈容量不足）動(dòng)脈容量不足） 緊張、休克緊張、休克腎動(dòng)脈閉塞或狹窄腎動(dòng)脈閉塞或狹窄血液動(dòng)力異常血液動(dòng)力異常 血管性血管性 動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 高血壓高血壓急性腎小球腎炎

2、急性腎小球腎炎 感染后急性腎炎感染后急性腎炎 抗抗GBM抗體導(dǎo)致抗體導(dǎo)致 的腎小球腎炎的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎 藥物相關(guān)性藥物相關(guān)性急性腎急性腎小管壞死小管壞死尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口處梗阻膀胱出口處梗阻 雙側(cè)輸尿管梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性缺血性腎毒性腎毒性外源性外源性抗生素等中毒物質(zhì)抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性內(nèi)源性擠壓和橫紋肌溶解所致擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子有害的細(xì)胞因子Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:41

3、7-30. 在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)。流行病學(xué)流行病學(xué) It occurs in 5%of all hospitalized patients and 35% of those in intensive care units Mortality is high: up to 7590% in patients with sepsis 3545% in those withoutRIFLERIFLE分級(jí)分級(jí)2002 2002 年急性透析質(zhì)量倡議組年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)(ADQI)制定了制定了ARFARF的的 RIFLE RIFLE 分級(jí)診斷標(biāo)

4、準(zhǔn)。分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212AKIAKI定義提出的必要性定義提出的必要性Chertow 等研究表明等研究表明, ,血肌酐上升血肌酐上升26.5mol/L 可使病死率上升可使病死率上升4.1 倍。倍。大量臨床研究顯示大量臨床研究顯示, 腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI 發(fā)病率及病死率的增加。發(fā)病率及病死率的增加。 AKI 定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對小時(shí)以內(nèi)）

5、下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增，或者增加加50%（達(dá)到基線值的（達(dá)到基線值的1.5 倍）倍），或者尿，或者尿量量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過，持續(xù)超過6 小時(shí)小時(shí)。并將。并將AKI 分為分為1、2、3期，分別對應(yīng)于期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)的Risk、Injury和和Failure，具體分級(jí)診斷，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表標(biāo)準(zhǔn)見表2。AKI 分期與分期與RIFLE 的區(qū)別主要有：的區(qū)別主要有：1. 去掉了去掉了L 和和E 兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；2.

6、 去掉了去掉了GFR 的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR 是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映反映GFR 變化；變化；3. Scr 絕對值增加絕對值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可）可作為作為AKI 1 期的診斷依據(jù)。期的診斷依據(jù)。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：小時(shí)內(nèi)突然降低： Scr升高絕對值升高絕對值0.3mg/dl（26.4umol/L）; Scr較前升高較前升高50%； 持續(xù)持續(xù)6小時(shí)以上尿量小時(shí)以上尿量0.5ml/kg/h。符合下列條件之一：符合下列條件之一： 單獨(dú)應(yīng)用尿量的

7、改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損失的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。ScrScr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)AKI的生物學(xué)標(biāo)志

8、物的生物學(xué)標(biāo)志物 腎損傷因子-1( KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白( Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）u 診斷價(jià)值均有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。AKI的影像學(xué)檢查的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息提供腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的信息近端小管功能紊亂的水平和程度近端小管功能紊亂的水平和程度腎內(nèi)炎癥情況腎內(nèi)炎癥情況AKIAKI的治療對癥支持治療腎臟替代治療： 1、 腹膜透析 （PD） 2、間歇性腎臟替代治療（IRRT） 3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）u目前尚無研究證實(shí)IRRT與C

9、RRT孰優(yōu)孰劣，但CRRT為連續(xù)性清除毒物，對血壓等的影響較小，與IRRT相比，雖不能有效降低死亡率，但更加有利于腎功能的恢復(fù)。IHD與與CRRT治療治療AKI: HEMODIAFE StudyVinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385IHD與與CRRT治療治療AKI:腎功能的恢復(fù)腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta, et al642216673420Manns, et al.1785040834730Jacka, et al.65242128145Total3079677

10、178955580.2%*57.9%*Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332*percentage of survivorsAKI進(jìn)行進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)治療的時(shí)機(jī) l少尿少尿 (尿量尿量200ml/12h)；l無尿無尿 (尿量尿量50ml/12h)；l高鉀血癥高鉀血癥 (血鉀血鉀6.5mmol/L)；l嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 ( pH7.0）；）；l155 mm

11、ol/L血鈉血鈉120 mmol/L；l血尿素氮血尿素氮30mmol/L；l尿毒癥性腦病、心包炎；尿毒癥性腦病、心包炎；l水負(fù)荷過重。水負(fù)荷過重。 AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)接受血液透析的時(shí)機(jī)BUN pre Dialysis(mg/dL)Survival(%)nEarlyLateEarlyLateParsons et alLancet 1961; 1:129-13433120-1502007512Fischer et alSurg Gynecol Obstet 1966;123:1019-10231621502004326Kleinknecht et alKidney Int 1972; 1:1

12、90-1965001637158創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī) Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813(Mean: 42.612.9)(Mean: 94.528.3)n=41n=59 AKI進(jìn)行進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī): PICARD Study DataBUN 76 mg/dL(n=122)BUN 76 mg/dL(n=121)Mean BUN47.4 mg/dL114.9 mg/dLp0.0001Mean Creatinine3.4 mg/dL4.7 mg/dLp0.0001Failed Organ

13、Systems4 (IQR: 3-4)3 (IQR: 2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14Initial RRT with CRRT69%43%p0.001Survival day 14 day 2880%65%75%59%p=0.09Adjusted mortality risk adjusted for covariates adjusted for propensity score adjusted for both covariates and propensity1.85 (95% CI: 1.16-2.96)2.07 (95% CI: 1.30-3.29)1.97 (95% CI: 1.21-3.20)Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pubAKI行CRRT治療時(shí)機(jī) 早期開始早期開始CRRT治療可改善預(yù)后，治療可改善預(yù)后，因此可在因此可在1 1期期(R(R期期) )開始治療。開始治療。CRRT劑量劑量 在低劑量區(qū)域范圍內(nèi)20ml/(kg.h)，隨著