臨床-輸血管理實施細則

1、臨床輸血管理實施細則第一章總則第一條 為確保臨床急救用血的需要，根據(jù)中華人民共和國獻血法、衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法，制定本實施細則。第二章輸血申請第二條 申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日前交血庫備血。少量出血（出血量少于 400毫升）者可以不輸血，為維持血容量可輸晶體液或膠體液代替品。第三條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在輸血治療同意書 上簽字， 輸血治療同意書存入病歷。無家屬簽字的無白主意識的患者緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)

2、導同意、備案，并入病歷。申請血量超過1600 毫升者，填寫大量輸血申請表，報醫(yī)教科批準。緊急情況下，可以先輸血，審批手續(xù)后補。第四條 申請輸血患者，應(yīng)進行輸血前的檢查。首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體篩查和輸血前檢查4 項指標；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明ABO 血型和Rh血型，如上次輸血超過 3天，應(yīng)進行抗體篩檢；如本次新入院，應(yīng)進行抗體篩檢和輸血前檢查（血傳性疾病8 項指標：乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）。門診病人3 個月進行1 次輸血前檢查。第五條 對于 Rh 陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用白身輸血、同型輸血或配合型輸血。、第六條 輸血申請要嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。第三章受血者

3、血樣采集和送檢第七條 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單、貼好與申請單號相同的試管，當面核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、病房（門急診）、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時不準直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采集血液后注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。采集后注意混勻抗凝劑，以防血液凝集。輸血申請單聯(lián)號粘貼試管時，要注意將血液上沿露出，以便血庫人員觀察血樣情況。第八條 血液米集后，由門、急診病區(qū)醫(yī)護人員或指定專門負責人員將受血者血樣和輸血申請單送交血庫。非急診病人輸血前要先做血型鑒定，避免發(fā)生抽錯血樣，輸血時重抽血樣進行交叉配血

4、。雙方進行逐項核對，合格后血庫保存?zhèn)溆?。第九條 受血者配血實驗的血標本必須是在輸血前2 天之內(nèi)（包括血樣采集當天）采集的，超過3 天的必須重新采集。第四章交叉配血第十條 受血者配血實驗的血標本必須是在輸血前2 天之內(nèi)（包括血樣采集當天）采集的，超過3 天的必須重新采集，輸注血小板患者每次輸注都要采集血樣。第八一條血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者 和供 血者ABOto型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh （D）血型（急診搶 救患者緊急輸血時 Rh （ D） 檢查可除外），正確無誤后方可進行交叉配血。配血操作按標準操作程序進行。第十二條手術(shù)備血、有輸血史、妊辰史、短期內(nèi)需要

5、接受多次輸血者，收到患者血標本后，及時作抗體篩查。第五章 取血（血液的發(fā)放管理）第十三條配血合格后，由醫(yī)護人員或科室指定專門負責人員到血庫取血，病人家屬不得取血。第十四條取血與發(fā)血的雙方必須查對患者姓名、性別、病案號、病房（門急癥）、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血實驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出。第十五條凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：1. 標 簽破損、字跡不清；2. 血袋有破損、漏血；3. 血液中有明顯凝塊；、4. 血漿呈乳糜狀或暗灰色；5. 血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6. 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)

6、溶血；7. 紅細胞層呈紫紅色；8. 過期或其他須查證的情況。第十六條 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26C冰箱，至少7 天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第十七條血液發(fā)出后不得退回。第六章輸血（輸血管理）第十八條輸血前有2 名護士或醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準確無誤方可輸血。第十九條輸血時，負責輸血的醫(yī)護人員帶病歷到患者床前，再次核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、門急診（病室）、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。第二十條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得白行儲血。輸用前將血袋內(nèi)的成分

7、輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。第二十一條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。第二十二條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。第二十三條輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫輸血反應(yīng)回報單，并返

8、還血庫保存或記入病歷。如無反應(yīng)，將輸血器材存放24 小時后毀型消毒處理。第二十四條開展白身輸血。對于擇期手術(shù)患者，如果患者體質(zhì)符合標準，要動員患者進行白身輸血，手術(shù)患者如果符合稀釋性白身輸血標準，要實施稀釋性白身輸血；出血量較大患者，要采取回收式白身輸血，真正落實好血液保護措施。第二十五條積極宣傳和動員開展擇期手術(shù)患者和家庭儲血及互助儲血工作。病房經(jīng)主治醫(yī)師宣傳動員白己主管的并需要輸血的平診患者家屬親友為其術(shù)前獻血。第七章輸血不良反應(yīng)管理第二十六條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。第二十七條出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：1. 立即

9、停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路；2. 立即報告值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時查找原因、積極治療搶救，并好記錄第二十八條疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，立即報告值班醫(yī)師和血庫值班人員，并及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做好以下核對檢查：1. 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血實驗記錄；2. 核對受血者及供血者ABOtfi!型、Rh (D)血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血實驗( 包括鹽水相和非鹽水相實驗) ，用保存于冰箱中的受血者與供血者標本、新采集的受血者標本、血袋中的血標本重測ABOtfi!型、Rh (D)血型、不規(guī)則抗體及交叉配血

10、實驗。3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4. 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實驗及檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5. 如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6. 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；7. 必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5 7 小時測血清膽紅素含量。第二十九條輸血不良反應(yīng)處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴密觀察并做好記錄、必要時填寫輸血反應(yīng)報告卡、上報血庫、懷疑嚴重反應(yīng)時、保留血袋、抽取患

11、者血樣、送血庫。第八章成分輸血第三十條成分輸血的優(yōu)點：一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。第三十一條成分輸血的目的：1. 補充血容量，可以輸用白蛋白；2. 補充攜氧能力可輸用紅細胞懸液、洗滌紅細胞等；3. 補充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；4. 糾 正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白等。第三十二條成分輸血的原則：1. 嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，血細胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對血液成分的恢復能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸

12、可不輸?shù)幕颊邎詻Q不輸，禁止輸安慰血；2. 適合成分血的患者，決不給全血，臨床90%的輸血患者是需要某種成分, 而不適合輸全血；3. 各種成分血的輸注劑量要符合治療標準劑量，一次要給足才能達到預期療效。安慶市石化醫(yī)院成份輸血考核辦法1、 、 根據(jù) 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85 號） 第十四條規(guī)定: 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成份輸血；醫(yī)療機構(gòu)臨床成份輸血比例？應(yīng)當達到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。結(jié)合我院實際，制定本辦法。2、 臨床輸血管理委員會負責各臨床科室成份輸血及輸血符合率的考核，具體考核工作由輸血質(zhì)量管理小組負責，輸血管理辦公室負責日常成份輸血指導。3、 輸血科負責臨床使用全

13、血、成分血的審核和發(fā)放。4、 輸血科每年度制定臨床輸血計劃、臨床成分輸血目標，每月、每季度、每年對臨床各科室和全院成分輸血情況進行統(tǒng)計并上報輸血管理委員會。5、 臨床輸血管理委員會定期召開輸血工作會議，按科室隨機抽取有輸血史的病人病歷 50 份，對成份輸血情況及輸血符合率進行分析，分析結(jié)果及時回饋給臨床科室，對血液制品使用不當?shù)呐R床科室提出指導性建議。6、 臨床輸血管理委員會定期對成分輸血工作進行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計入科室和個人年度考評。7、 開展成份輸血的教育和培訓，每年組織醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的培訓，對醫(yī)生法規(guī)知曉情況進行考核，重點考核醫(yī)生對成份輸血指征

14、、各種成份血的作用和適應(yīng)癥的掌握情況，考試成績計入醫(yī)務(wù)人員年度考評。8、 輸血科應(yīng)積極推廣特殊成份血的使用（如外周血造血干細胞等）， 開 展成份輸血的科學研究。9、 全 院年度成分血使用率應(yīng)95%。臨床用血評估及用血效果評價制度隨著 中華人民共和國獻血法、衛(wèi)生部 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范的施行，本院制訂了科學合理、節(jié)約用血的一些措施，把降低輸血總量，提高成分輸血比例作為醫(yī)院管理目標，根據(jù)國家衛(wèi)生部制訂醫(yī)療用血評價制度，將對患者在臨床治療時3，是否有必要使用大量的血液和血液制品正確應(yīng)用進行用血評估，對是否有必要用血以及用血能起多大的作用進行評估和評價。一、符合用血的條件1.

15、急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人；2. 慢性出血導致血色素下降至50-60g/L 的病人；3. 血液病、各種血細胞減少及凝血因子缺失病人4. 嚴重燒傷病人二、 成份血的適應(yīng)病癥1 .全血只適用于失血量已超過 1 000 ml 1 200 ml ,并同時有進行性出 血， 瀕臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者。2 .懸浮紅細胞：應(yīng)用于臨床各科輸血，適宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。3 .濃縮紅細胞（同懸浮紅細胞） 。4 、洗滌紅細胞：主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者。白 身免 疫性溶血性貧血患者。 高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。反復輸血 已產(chǎn)生白細 胞或血小板抗體而

16、引起發(fā)熱的患者等。5 、白（粒）細胞：白（粒）細胞減少癥。6、血小板：各種原因?qū)е碌难“逵嫈?shù)低于2 0 X10 9/L的病人。 血小板數(shù)量正常但血小板功能下降者。6 、新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。7 、冷沉淀：主要用于對于皿因子、xni因子缺乏病，纖維蛋白原缺乏病，血管性血友?。╲WD ），兒童及成年人輕中型血友病，各種大失血及低容量性休克并發(fā) 的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纖維蛋白缺之，創(chuàng)傷、燒傷、 燙傷、嚴重感染等患 者。:、輸血前評估1、 、 醫(yī)師在決定是否對住院患者進行輸血治療前，必須按照“非手術(shù)科室輸血評估表”（附表 1 ） 和 / 或“手術(shù)科室輸血評估表”（

17、附表2） 對患者是否需要接受輸血進行輸血前評估。評估必須由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進行，并由評估醫(yī)師在評估表上簽名。2、 患者或家屬簽訂輸血同意書：臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定需要輸血治療時，應(yīng)切實負起向患者及家屬宣傳安全用血的責任。應(yīng)向患者或家屬告知輸血的目的和可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播疾病的可能性（窗口期問題），征得患者或家屬同意并簽訂輸血同意書。這樣使患者及其家屬知道輸血既有治療作用，但又要承擔一定的風險，從而杜絕輸注“人情血”、“安慰血”、“營養(yǎng)血”、“新鮮血”，醫(yī)院的輸血人次減少總用血量下降，同時也減少了由 于 輸血所引起的醫(yī)療糾紛。3、 臨床輸血申請和審批：嚴格控制V600 ml的輸

18、血申請，即失血量v600 ml原則上不輸血；同一患者一天申請備血量少于800 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在800 毫升至 1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量達到或超過1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血；緊急輸血須由科主任或值二線的醫(yī)生簽字核準，急診用血事后2 個工作 日內(nèi)及時補辦 大量用血審批表手續(xù)。4、 嚴格掌握輸血適應(yīng)證：臨床醫(yī)師

19、應(yīng)嚴格掌握臨床輸血指征，減少不必要的輸血（如失血量不超過血容量的20%時不輸血）。臨床醫(yī)師必須重視成分 輸血，根據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)制品。5、 醫(yī)師應(yīng)將評估內(nèi)容詳細記錄在病程記錄中。四、輸血后評價：1、 每份輸血病例（白評價）由本治療組最高級別醫(yī)師進行輸血后評價，并在“非手術(shù)科室輸血評估表”（附表 1 ）和 / 或“手術(shù)科室輸血評估表”（附表2） 填寫結(jié)果、簽名。輸血前評估和輸血后評價表作為科室醫(yī)療質(zhì)控小組的材料妥善保存、備查，不得丟失。2、 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每個月對本科所有的輸血病例臨床用血質(zhì)量進行評價，評價結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保存

20、，其余兩份分別送醫(yī)務(wù)科、輸血科，以供進行“臨床科室 用血情況考核”。3、 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組要根據(jù)每個月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量內(nèi)容，提出各白科室的整改措施，并在日常工作中落實好整改措施。以確保臨床用血質(zhì)量不斷提局。4、 醫(yī)務(wù)科和輸血科每個月按照“安慶市石化醫(yī)院輸血檢查表”（附表 3） 抽查至少 30 份的輸血病例資料，對臨床用血質(zhì)量進行評價，并將評價結(jié)果作為每個月醫(yī)療質(zhì)量通報的一部份內(nèi)容。并針對醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問題 提出整改要求。對出現(xiàn)較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行輸血技術(shù)規(guī)范的學習、培訓安慶市石化醫(yī)院手術(shù)科室輸血評估表編號科室患者性別年齡病案號血型診斷住院時間

21、手術(shù)日期手術(shù)種類輸血史有/無失血量輸血時間術(shù)前/中/后不良反應(yīng)有/無轉(zhuǎn)歸出院/死亡病歷摘要血液扁驗時間Hb(g/L)HctPltPTAPTT (s)Fib總蛋白白蛋白治療過程晶體液品種及用量病程記錄與輸血理由膠體液品種及用量時間與血液品種/量臨床輸血指征掌握情況紅細胞血小板，理輸血理由：合理輸血理由：1. Hbv70g/L1. Plt V 50 X10 9/L()()2.術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血()2. Hb在70-100g/L，根據(jù)病情決定()不合理輸血理由：3.嚴重創(chuàng)傷合并感染，Hct可達0.35()1. Plt > 100 X10 9/L,合理輸血理由：2. Plt 在(50-100

22、) X10 9/L,無出血()1 .失血患者補液擴容前輸紅細胞()2. Hb>100g/L3.量不足（一次性輸注V 2.0 X10 11）()()3 .失血量V 20%自身血容量()*鮮冰凍血漿冷沉淀，理輸血理由：合理輸血理由1. PT或APTT 止常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血()Fibv0.8g/L2. 輸血量A自身血容量()()3. 凝血功能障礙()不合理輸血理由4.緊急對抗華法林抗凝血作用()1. Fib > 1.0g/L(),合理輸血理由：2. Fib > 0.8g/L,無出血表現(xiàn)()1.無上述血漿輸注指征()2.用于擴容()3.量不足(v 1.0U/10kg )()3

23、.治療低蛋白血癥()全血4.與紅細胞搭配輸注()合理輸血理由：5.用于補充營養(yǎng)()1.低血容量休克()6.用于提高免疫力()2.持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量的30% ()7.促進傷口愈合()不合理輸血理由無上述理由()8. FFP 量不足(v10-15ml/kg)()初步評價合理（）部分合理（）不合理（）輸血前用約安慶市石化醫(yī)院非手術(shù)科室輸血評估表編號:科室心、性別年齡病案號血型診斷住院時間輸血史有/無貧血類型急性/慢性貧血原因失血/溶血/造血障礙不良反應(yīng)有/無轉(zhuǎn)歸出院/死亡血液檢驗時間Hb(g/L)HctPltPT (s)APTT (s)Fib總蛋白白蛋白治療過程替代液品種及用量病程記錄與輸血理由時間與血液品種/量臨床輸血指征掌握情況紅細胞，理輸血理由：4. Hb v 60g/L 或 Hct < 0.20（）5. 若有嚴重感染，Hct可達0