中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南2014

1、 肥胖和肥胖和2型糖尿病外科治療型糖尿病外科治療普外一科2022年6月11日治療背景治療背景我國我國20 20 歲以上人群糖尿?。q以上人群糖尿?。╠iabetes mellitusdiabetes mellitus，DMDM）總體患病率為）總體患病率為9.7%9.7%，其中男性，其中男性10.6%10.6%，女，女性性8.8%8.8%。由此推算我國。由此推算我國DM DM 患病總?cè)藬?shù)達患病總?cè)藬?shù)達9240 9240 萬萬，位居世界第一。，位居世界第一。DMDM前期的患病率高達前期的患病率高達15.5%15.5%，估算人數(shù)約為估算人數(shù)約為1.5 1.5 億。而且億。而且DMDM患病率有進一步增

2、患病率有進一步增加的趨勢，加的趨勢，2010 2010 年數(shù)據(jù)顯示年數(shù)據(jù)顯示DM DM 患病率已達患病率已達11.6%11.6%。在所有類型。在所有類型DM DM 中，中，2 2 型型DMDM（type 2 type 2 diabetesmellitusdiabetesmellitus，T2DMT2DM）病人約占）病人約占90%90%。治療背景治療背景肥胖是肥胖是DMDM重要的風(fēng)險因素之一，最新的全國肥胖重要的風(fēng)險因素之一，最新的全國肥胖和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，我國超重體重指和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，我國超重體重指數(shù)（數(shù)（body mass indexbody mass index，BMIB

3、MI）為）為25.027.525.027.5與與肥胖癥（肥胖癥（BMI27.5BMI27.5）人群的）人群的DM DM 患病率分別為患病率分別為12.8% 12.8% 和和18.5%18.5%，其中成年男性的，其中成年男性的DM DM 患病率分別患病率分別為為33.7%33.7%和和13.7%13.7%，成年女性的，成年女性的DM DM 患病率分別為患病率分別為29.2%29.2%和和10.7%10.7%。所有。所有T2DMT2DM病人平均病人平均BMIBMI為為25.025.0。手術(shù)指征手術(shù)指征1.T2DM病程病程15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清年，且胰島仍存有一定的胰島素

4、分泌功能，空腹血清C肽肽水平水平正常值下限的正常值下限的1/2；2.病人的病人的BMI是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)；是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)；3.男性腰圍男性腰圍90 cm、女性腰圍、女性腰圍85 cm時，可酌情提高手術(shù)推薦等級；時，可酌情提高手術(shù)推薦等級；4.建議年齡為建議年齡為1665歲。歲。1高三酰甘油（TG）1.7mmol/L2低高密度脂蛋白膽固醇（HDL）男1.03mmol/L，女1.29mmol/L3高血壓收縮壓130 或舒張壓85mmHg代謝綜合征代謝綜合征合并癥合并癥010203040506070809糖代謝異常及胰島素抵抗糖代謝異常及胰島素抵抗腎功能異常腎功能異常

5、變形性關(guān)節(jié)炎變形性關(guān)節(jié)炎多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSASOSAS非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎NASHNASH內(nèi)分泌功能異常內(nèi)分泌功能異常高尿酸血癥高尿酸血癥男性性功能異常男性性功能異常01030405060708090210具有心血管風(fēng)險因素或具有心血管風(fēng)險因素或T2DMT2DM慢性慢性并發(fā)癥并發(fā)癥10手術(shù)禁忌手術(shù)禁忌1.明確診斷為非肥胖型明確診斷為非肥胖型1型糖尿病的患者。型糖尿病的患者。 2.胰島胰島細(xì)胞功能已基本喪失，血清細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低下或糖負(fù)荷下肽水平低下或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平的肽釋放曲線低平的T2DM

6、患者?；颊?。 3.BMI25kg/m的患者目前不推薦手術(shù)。的患者目前不推薦手術(shù)。 4.妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病。妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病。 5.濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者。濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者。 6.智力障礙或者智力不成熟，行為不能自控的患者。智力障礙或者智力不成熟，行為不能自控的患者。 7.對手術(shù)期望值不符合實際的患者。對手術(shù)期望值不符合實際的患者。 8.不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險的患者。不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險的患者。 9.不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差的患者。不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差的患者。 1

7、0.全身狀況差，難以忍受全身麻醉或者手術(shù)的患者。全身狀況差，難以忍受全身麻醉或者手術(shù)的患者。 手術(shù)治療手術(shù)治療T2DM臨床結(jié)局評判標(biāo)準(zhǔn)臨床結(jié)局評判標(biāo)準(zhǔn)1.無效：血糖、糖化血紅蛋白與術(shù)前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量無效：血糖、糖化血紅蛋白與術(shù)前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少與術(shù)前相比無明顯減少2.明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c7.5%3.部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%HbA1c7.0%；空腹血糖（；空腹血糖（FPG

8、）5.66.9 mmol/L，且餐后，且餐后2 h 血糖血糖7.811.0 mmol/L；須保持；須保持1 年以上年以上4.完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；糖；HbA1c6.5%；FPG5.6 mmol/L，且餐后，且餐后2 h血糖血糖7.8 mmol/L；須保持須保持1 年以上年以上5.長期緩解：達到完全緩解，并維持長期緩解：達到完全緩解，并維持5 年以上年以上手術(shù)方式選擇手術(shù)方式選擇減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式，目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式，目前普遍

9、被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有式有4種：種： 腹腔鏡腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路胃旁路 術(shù)（術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB） 腹腔鏡腹腔鏡 胃袖狀切除術(shù)（胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG） 腹腔腹腔 鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding， LAGB） 膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diver-sion with duodenal switch，BPD-DS）其他改

10、進或新術(shù)式仍其他改進或新術(shù)式仍 缺乏長期證據(jù)支持，由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期缺乏長期證據(jù)支持，由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的的 病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)，故強烈推薦腹腔鏡手術(shù)。病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)，故強烈推薦腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路胃旁路 LRYGBLRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術(shù)是減重代謝外科最常用、有效的術(shù) 式，除減重式，除減重效果顯著外，對糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程效果顯著外，對糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程 度也較高，度也較高，可作為減重代謝外科首選術(shù)式?？勺鳛闇p重代謝外科首選術(shù)式。根據(jù)西方國家根據(jù)西方國家 大樣本薈萃分

11、析報道，大樣本薈萃分析報道，RYGB術(shù)后術(shù)后1年多年多余體重減少百分比（余體重減少百分比（%EWL）為）為65%70%，T2DM緩緩解率為解率為80%85%。其吻合。其吻合 口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，手術(shù)，手術(shù) 相關(guān)病死率約為相關(guān)病死率約為0.5%。腹腔鏡腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路胃旁路 LRYGBLRYGB操作要點（推薦）：操作要點（推薦）：建立容積建立容積200 cm，可根據(jù)病人，可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情發(fā)病程度及具體情 況調(diào)整（臨床經(jīng)驗表明，旁路況調(diào)整（臨床經(jīng)驗表明，旁路腸袢越長，術(shù)后效果越好）腸袢越長

12、，術(shù)后效果越好）建議胃空腸吻合口直徑建議胃空腸吻合口直徑50）病人第一階段的）病人第一階段的減重手術(shù)。減重手術(shù)。根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報道，根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報道，SG術(shù)后術(shù)后1年年%EWL 為為30%60%，T2DM緩解率約為緩解率約為65%。術(shù)后消化道漏、。術(shù)后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為 3.3%，手術(shù)相關(guān)病，手術(shù)相關(guān)病死率死率0.5%。腹腔鏡腹腔鏡 胃袖狀切除術(shù)胃袖狀切除術(shù) LSGLSG操作要點（推薦）：操作要點（推薦）：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用3236 Fr球囊胃管作為胃球囊胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門內(nèi)支

13、撐，距幽門26 cm處作為胃袖狀切除起點，向上處作為胃袖狀切除起點，向上切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門，建立容積為切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門，建立容積為6080 mL袖狀胃。袖狀胃。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食道裂孔疝應(yīng)同期處理。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食道裂孔疝應(yīng)同期處理。膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) BPD-DSBPD-DS為以減少營養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為以減少營養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主為主的術(shù)式，在的術(shù)式，在減重和代謝指標(biāo)控制方面均優(yōu)于其他減重和代謝指標(biāo)控制方面均優(yōu)于其他3種術(shù)式，可以糾種術(shù)式，可以糾正胰島素抵抗，但操作難度較大，且隨著共同腸道長度正胰島素抵抗，但操作難度較大，且隨著共同腸

14、道長度縮短，營養(yǎng)缺乏風(fēng)險相應(yīng)增加，術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多，縮短，營養(yǎng)缺乏風(fēng)險相應(yīng)增加，術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，建議謹(jǐn)慎采用。并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，建議謹(jǐn)慎采用。術(shù)后術(shù)后1年年%EWL（體重減輕過量）為（體重減輕過量）為 70%。T2DM 緩解緩解率達到率達到95%100%。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5.0%，手術(shù)相關(guān)病死率為手術(shù)相關(guān)病死率為1.0%。膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) BPD-DSBPD-DS推薦操作要點：須先行胃袖狀切除手術(shù)，袖狀推薦操作要點：須先行胃袖狀切除手術(shù)，袖狀 胃容積為胃容積為10020

15、0 mL，保留胃幽門并在十二指腸上段將其，保留胃幽門并在十二指腸上段將其 橫斷，在距離回橫斷，在距離回盲瓣約盲瓣約250 cm處將小腸橫斷。十二指腸橫處將小腸橫斷。十二指腸橫 斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合，斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻 合，將小腸橫斷近端與回腸在距合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣離回盲瓣50100 cm處進處進 行吻合。行吻合。腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) LAGBLAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達到為單純限制胃容積、減少攝食量而達到 減重目的減重目的的手術(shù)方式，缺少中長期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng)的手術(shù)方式，缺少中長期療效

16、數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng) 用于以用于以治療治療2型糖尿病為目的的病人。型糖尿病為目的的病人。術(shù)前評估術(shù)前評估 術(shù)前評估應(yīng)由多學(xué)科團隊（術(shù)前評估應(yīng)由多學(xué)科團隊（MDT）進行，）進行， MDT一般應(yīng)以減重一般應(yīng)以減重外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、精神心理科外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、精神心理科 醫(yī)師和營養(yǎng)師為核心成員，醫(yī)師和營養(yǎng)師為核心成員，同時根據(jù)病人具體情況邀請麻同時根據(jù)病人具體情況邀請麻 醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等?？漆t(yī)醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等?？漆t(yī)師聯(lián)合會診，目的在于明師聯(lián)合會診，目的在于明 確是否符合手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌證、確是否符合手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌證、手術(shù)風(fēng)險評估以手術(shù)風(fēng)險評估以 及如何降低手術(shù)風(fēng)

17、險。及如何降低手術(shù)風(fēng)險。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 1.常見消化道并發(fā)癥 出血、消化道漏、胃食管反流、潰 瘍等，可常規(guī)處理。2.肺栓塞 肺栓塞是肥胖病人手術(shù)后的急性并發(fā)癥之 一，臥床將增加其發(fā)生率。以預(yù)防為主，建議術(shù)后早期離 床活動，高危病人圍手術(shù)期可適當(dāng)給予抗凝藥物。3.深靜脈血栓形成（DVT） DVT應(yīng)以預(yù)防為主，對于高 危因素病人推薦應(yīng)用持續(xù)壓迫裝置，術(shù)后24 h皮下注射肝 素或低分子肝素，建議早期下床活動。4.內(nèi)疝 建議術(shù)中關(guān)閉系膜裂孔，防止術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生。5.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 對于有臨床癥狀者，應(yīng)給予吸氧， 有報道術(shù)后早期持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）可降低術(shù)后發(fā) 生肺不張和肺炎風(fēng)險。6.膽囊炎和膽石形成 如體重下降過快，