慢性阻塞性肺病(吳奎)

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病吳吳 奎奎成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科COPD定義lCOPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。 l加重期和合并癥取決于患者個人的疾病嚴重程度流行病學COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，1992年我國北部和中部地區(qū)調(diào)查，COPD患病率占15歲以上人數(shù)3%。2003年前后對我國7地區(qū)成年人調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40歲以上COPD患病率達8.2%。WHO資料顯示，COPD死亡率居所有死因的第4位。患病率和病死率均高，嚴重危害人民的身體健康。COPD

2、與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人?、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時則診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒有氣流受限時，則視為COPD的高危期。 注意:v 支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限，故不屬于COPD。v 肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎，有氣流受限， 但不屬 于 COPD 。 二、病因和發(fā)病機制1、吸煙:

3、 為重要的發(fā)病因素 損害氣道上皮 纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低 支氣管腺體肥大 粘液分泌增多，氣道凈化能力下降 支氣管粘膜充血水腫 粘液聚積，容易繼發(fā)感染。 副交感神經(jīng)功能亢進 引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限 氧自由基產(chǎn)生增多 破壞肺彈力纖維,引起肺氣腫lSmoking causes 80-90% of COPD.l50% of smokers develop chronic bronchitisl15-20% of smokers develop clinical airflow obstructionNON-SMOKER2、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)： 煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空 氣污

4、染等。3、空氣污染： 二氧化硫、二氧化氮、氯氣。4、感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，是急性加重期的重要病因。 1）病毒： 流感病毒；鼻病毒；腺病毒； 呼吸道合胞病毒。 2）細菌： 肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌； 卡他莫拉菌；葡萄球菌多見。 3）支原體：5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷及破壞作用，其中1-抗胰蛋白酶（ 1- AT）活性最強。蛋白酶增加或抗蛋白酶不足，可導致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。6、其他：如機體內(nèi)在因素 自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫變化參與COPD發(fā)生、發(fā)展。三、病理改變主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變l慢支炎：支氣管粘膜上皮細胞變性、壞死、潰

5、瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細胞浸潤。以漿細胞和淋巴細胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細胞。l肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大泡。肺氣腫根據(jù)累及肺小葉部位分：小葉中央型、全小葉型、混合型。l小葉中央型：是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥，導致管腔狹窄其遠端的二級呼吸性支氣管呈囊狀擴張。l全小葉型：呼吸性細支氣管狹窄，引起肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴張。l混合型：兩種情況均有。COPD病理學特點粘膜纖毛功能障礙氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運粘膜損傷炎癥細胞數(shù)量/活性增加：中性粒細胞、巨

6、噬細胞、CD8+淋巴細胞、IL-8、TNF、LTB4提高粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維組織增生平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應性彈性收縮降低病理學（PATHOLOGY)電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn)肺氣腫病理學正常肺泡鏡下表現(xiàn)肺氣腫鏡下表現(xiàn)四、病理生理l早期反應大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。氣道重塑氣道阻力增加氣流受限肺通氣功能障礙殘氣量增加肺氣腫肺毛細血管床大量減少肺通氣血流比

7、例失調(diào)缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭呼吸衰竭肺血管阻力增加肺動脈高壓肺心病、心力衰竭五、臨床表現(xiàn)1、癥狀：起病緩慢，病程較長 （1）慢性咳嗽：晨起時明顯，可終身 不愈。 （2）咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡 沫痰，清晨排痰較多。急性發(fā)作期 時，痰量增多，可有膿性痰。（3）氣短或呼吸困難：早期在勞力時出 現(xiàn)，進行性加重，甚至在日?；顒踊蛐菹r也感到氣短。是COPD標志性癥狀。（4）喘息和胸悶：部分患者特別是重癥或急性加重時可出現(xiàn)喘息。（5）其他：晚期患者：體重下降，食欲減退。2、體征：早期可無異常體征，逐漸發(fā)展出現(xiàn)肺氣腫體征 1）視診及觸診：桶狀胸；呼吸動度變淺；頻率增快；患者不時采用縮唇呼吸以增加

8、呼出氣量；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大；觸覺語顫減弱。 2）叩診： 雙肺過清音；心濁音界縮??；肺下界和肝濁音界下移。 3）聽診： 呼吸音減弱，呼氣延長；部分可聞及干性羅音和（或）濕性羅音； 心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。六、實驗室及特殊檢查1、肺功能是判斷氣流受限的主要客觀指標。對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病的進展、預后及治療反應等有重要意義。l是COPD診斷、嚴重程度、預后、療效評價的主要指標。lFEV1/FVC是評價氣流受限的敏感指標。lFEV1預計值是評估COPD嚴重程度的良好指標。l吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/

9、FVC70%及FEV180%預計值,可確定有不完全可逆的氣流受限。lTLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺過度充氣。l主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通氣功能障礙lFEV1/FVC70%；l最大通氣量（MVV）和FEV140%；l流量-容積曲線（FV）異常：呼氣瞬間流量（Vmax50, Vmax25)預計值70%，V50/V252.5l一氧化碳彌散量（一氧化碳彌散量（DLCO）及）及DLCO與肺泡通氣量（與肺泡通氣量（VA）比值）比值降低，可供診斷參考。降低，可供診斷參考。胸片：早期無特異性，早期可無異常肺紋理增粗、紊亂可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴張，

10、肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。胸部X線檢查lCT檢查不是COPD的常規(guī)檢查;l主要用于鑒別診斷和科學研究。lHRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對于預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值。l血氣分析 當FEV155%l痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）其 他 檢 查七、診斷及鑒別診斷（一）診斷 1、吸煙等高危因素 2、臨床癥狀、體征 3、肺功能檢查：不完全可逆性的氣流受限是診斷COPD的必備條件COPD的診斷l(xiāng)對于任何有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰,和

11、/或具有本病危險因素接觸史的患者,均需考慮COPD的診斷。 l應當通過呼吸流量測試確診CODP。支氣管擴張劑存在時，第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值小于0.7時，確定為持續(xù)性氣流受限從而診斷COPD。 吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC70% FEV180%預計值可確定不完 全可逆的氣流受限。 少數(shù)患者無臨床癥狀，但FEV1/FVC70%、FEV180%預計值，在除外其他疾病時，也可診斷COPD。0級：高危（已經(jīng)不提） 有COPD危險因素； 肺功能正常； 有慢性咳嗽、咳痰癥狀。1、I級：輕度 FEV1/FVC70%； FEV180%預計值； 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。2、II級：中度 FE

12、V1/FVC70%； 50% FEV180%預計值； 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。3、III級：重度 FEV1/FVC70%； 30% FEV150%預計值； 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。4、IV級：極重度 FEV1/FVC70%； FEV130%預計值或FEV150%預計值，伴有呼衰。病情評估l雖然FEV1%pred對反映COPD嚴重程度、健康狀況及病死率有用，但FEV1并不能完全反映COPD復雜的嚴重情況，體重指數(shù)（BMI）和呼吸困難分級在預測COPD生存率等方面有意義。lBMI 21 kg/m2的COPD患者死亡率增加功能性呼吸困難分級采用呼吸困難量表來評估0級：除非劇烈活動，無明顯呼吸困難

13、；1級：當快走或上緩坡時有氣短；2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸；3級：在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當脫衣服時氣短。生活質(zhì)量評估用于評價COPD患者的病情嚴重程度、藥物治療的療效、非藥物治療的療效和急性發(fā)作的影響、預測死亡風險等。圣喬治呼吸問卷（SGRQ）治療結(jié)果研究（SF-36）lCOPD急性加重次數(shù)（三） COPD病程分期1、急性加重期： 指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。2、穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。（

14、四）鑒別診斷1、支氣管哮喘：（1）多在兒童或青少年期發(fā)病。（2）以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后消失。（3）常有家庭史或個人過敏史。（4）肺功能檢查：氣流受限為可逆性，支氣管舒張試驗陽性。2、支氣管擴張： 反復發(fā)作咳嗽、咳大量膿痰，常有咯血，肺部固定羅音，高分辨CT可見支氣管擴張改變。3、肺結(jié)核：有午后低熱、盜汗、乏力等癥狀，痰結(jié)核菌（+），胸片可出現(xiàn)結(jié)核病灶。4、肺癌： （1）有咳嗽咳痰，痰中帶血癥狀。（2）胸部X線或CT可發(fā)現(xiàn)占位性病變。（3）細胞學檢查及纖支鏡有助診斷。八、并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭：在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。2、自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+

15、鼓音+胸片有氣胸征象。3、慢性肺源性心臟?。篊OPD肺動脈高壓右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。九、治療（一）穩(wěn)定期治療 1、去除危險因素：戒煙、脫離污染環(huán)境等。 2、支氣管舒張藥： 2-腎上腺受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑，抗膽堿藥，茶堿（緩釋片）等。 3、激素、ICS + LABA：不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素 舒立迭：550ug Bid 信必可：164.5ug Bid，根據(jù)病情控制適當調(diào)整 4、抗膽堿藥物 噻托溴銨 18ug qd5、其他藥物 （1）祛痰藥（黏液溶解劑）：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等（療效不確切） （2）抗氧化劑：乙酰半胱氨酸可降低疾病反復加重的頻率（尚有待進一步研究） （3）免疫調(diào)節(jié)

16、劑：降低COPD急性加重程度（有待研究） （4）疫苗：可減少COPD患者的嚴重程度和死亡。流感疫苗、肺炎球菌疫苗等 （5）中醫(yī)治療：6、家庭氧療（LTOT）： 指征： a、PaO255mmHg或SaO2 88%、有或沒有高碳酸血癥。 b、 PaO25560mmHg，或SaO2 90%。7、康復治療：呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等。8、外科治療：肺大皰切除術、肺減容術、肺移植術等教育與管理l教育與督促患者戒煙：迄今能證明有效延緩肺功能進行性下降的唯一措施l使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎知識l掌握一般和某些特殊的治療方法l學會自我控制病情的技巧：腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉等

17、l了解赴醫(yī)院就診的時機l社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理 1、 確定急性加重期的原因及病情嚴重 程度，最多見的原因是細菌或病毒 感染。 2、根據(jù)病情決定門診或住院治療。 3、支氣管舒張劑： 2腎上腺素受體激動劑： a、沙丁胺醇氣霧劑：100-200ug/次，霧化吸入，療效持續(xù)4-5h。喘息嚴重，可加大霧化吸入。 b、特布他林氣霧劑：。 抗膽堿藥：異丙托溴銨溶液，500ug/次， 3-4次。 4、控制性吸氧：持續(xù)低流量吸氧 鼻導管或面罩給氧 氧濃度為2830% 吸氧濃度（%）=21+4 氧流量(L/min)5、抗生素 如判斷有細菌感染時，可根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇抗生素： 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 第二代頭孢：

18、頭孢呋辛 大環(huán)內(nèi)酯類，或喹諾酮類 嚴重者可住院靜滴給藥。6、糖皮質(zhì)激素： 強的松30-40mg/d（短期使用）或甲強龍靜滴，5-7天。7、抗呼衰、心衰等治療COPD的預防 初級和二級lCOPD的許多危險因素被證實可以用來COPD的一級預防：吸煙、室內(nèi)空氣污染、哮喘管理不佳l戒煙對于吸煙的COPD患者來說是最重要的獨立干預手段。lCOPD是多重危害暴露的結(jié)果，應盡可能避免接觸粉塵、煙霧和煙草。GOLD2011已經(jīng)不使用基于FEV1進行的疾病分級，因為僅根據(jù)FEV1進行分級不充分，也沒有有效分級的證據(jù)。GOLD2006-COPD的分級 FEV1/FVC 70% FEV1 80%預計值預計值FEV1

19、/FVC 70% 50% FEV1 80% FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%預計值FEV1/FVC 70% FEV1 30%預計值或者FEV1 50%預計值+慢性呼吸衰竭I: 輕度II: 中度III: 重度IV: 極重度積極減少危險因素: 接種流感疫苗加上短效支氣管擴張劑(需要時)加上 用一種或多種長效支氣管擴張劑進行規(guī)則治療(需要時): 加上康復加上 吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復急性加重加上 長期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考慮 外科手術治療GOLD2011的采用聯(lián)合評估進行COPD分級l癥狀評估l使用呼吸流量測定法評估氣流受限程度l評估加重風險l評估合并癥l癥狀評估lAsse

20、ss risk of exacerbationslAssess comorbidities采用COPD評估測試（CAT，COPD患者生活質(zhì)量評估問卷）或呼吸困難指數(shù)評分（mMRC評分）進行癥狀評估。GOLD2011修訂版-COPD的聯(lián)合評估l使用呼吸流量測定法評估氣流受限程度應用肺功能測定結(jié)果對氣流受限程度進行嚴重度分級，按照預測值的80%、50%、和30%分為4個等級。GOLD2011修訂版-COPD的聯(lián)合評估l評估加重風險依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測定進行加重風險評估，最近1年加重2次者，或第1秒用力呼氣量（FEV1）小于預計值50%者，是加重的高危因素。GOLD2011修訂版-COPD的聯(lián)合

21、評估l評估合并癥評估合并癥，并參照無COPD患者治療策略給予同等程度治療。最常見合并癥包括心血管疾?。–VD）、抑郁和骨質(zhì)疏松。 GOLD2011修訂版-COPD的聯(lián)合評估COPD的聯(lián)合評估l評估癥狀l使用呼吸流量測定法評估氣流受限程度l評估加重風險l評估合并癥聯(lián)合的評估方法為提高COPD的管理帶來了新機遇COPD的聯(lián)合評估風險風險 (GOLD氣流受限分級氣流受限分級)風險風險 (加重史加重史)癥狀mMRC或CAT評分( C )( D )( A )( B )4321mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT 10+2ormore10按照這種聯(lián)合評估模式，將患者分為A、B、C和D 4類COPD的

22、聯(lián)合評估患者患者特征特征肺功能分級肺功能分級（GOLD)加重次數(shù)加重次數(shù)（每年）（每年）mMRCCATA低危，癥狀較少III10110B低危，癥狀較多III12+10C高危，癥狀較少IIIIV2+0110D高危，癥狀較多IIIIV2+2+10l緩解癥狀l提高運動耐力 l改善健康狀態(tài) l預防疾病進展 l預防和治療急性加重 l降低死亡率 減少癥狀降低風險2011GOLD修訂-COPD管理的目標COPD的管理（非藥物治療）患者患者基本基本推薦推薦根據(jù)當?shù)刂改细鶕?jù)當?shù)刂改螦戒煙（包括戒煙的藥物療法）體力活動接種流感疫苗接種肺炎球菌疫苗B-D戒煙（包括戒煙的藥物療法）肺疾病康復訓練*體力活動接種流感疫苗

23、接種肺炎球菌疫苗*肺康復訓練的和鍛煉的益處不應被過分強調(diào)COPD的管理（藥物治療）患者患者首選藥物首選藥物首選替代藥物首選替代藥物其他治療藥物其他治療藥物ASABA 或SAMA（必要時應用）SABA 和 SAMALABA 或 LAMA茶堿BLABA 和 LAMALABA 和 LAMA茶堿SABA 或 SAMASABA 和 SAMACLABA 或 LAMALABA 和 LAMA茶堿SABA 和/或 SAMA考慮 PDE4-inh.LAMA 和 ICSDICS/LABA 或 LAMAICS/LABA 或 LAMAICS/LABA 和 LAMAICS/LABA 和 PDE4-inh.LAMA 和 P

24、DE4-inh.茶堿SABA 和/或 SAMALAMA 和 ICS羧甲司坦注：短效2受體激動劑（SABA)、長效2受體激動劑（LABA)、短效M受體拮抗劑（SAMA)、長效M受體拮抗劑（LAMA)、吸入性皮質(zhì)激素（ICS)、磷酸二酯酶4抑制劑（PDE4-inh）COPD的管理 藥物治療藥物治療- -首選首選每年加重ICS/LABA或LAMAICS/LABA和LAMASABA或SAMA prn.LABA或LAMACADBGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT10+注：短效2受體激動劑（SABA)、長效2受體激動劑（LABA)、短效M受體拮抗劑（SAMA

25、)、長效M受體拮抗劑（LAMA)、吸入性皮質(zhì)激素（ICS)、磷酸二酯酶4抑制劑（PDE4-inh）2ormore10COPD的管理 藥物治療藥物治療- -其他替代藥物其他替代藥物每年加重LABA和LAMA茶堿SABA和/或SAMA可考慮PDE4-inh.LAMA和ICSICS和LAMAICS/LABA和PDE4-inh.LAMA和PDE4-inh.茶堿，SABA和/或SAMA,LAMA和ICS羧甲半胱氨酸SABA和SAMALABA或LAMA茶堿LABA和LAMA茶堿SABA或SAMASABA和SAMACADBGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT10+注：短效2受體激動劑（SABA)、長效2受體激動劑（LABA)、短效M受體拮抗劑（SAMA)、長效M受體拮抗劑（LAMA)、吸入性皮質(zhì)激素（ICS)、磷酸二酯酶4抑制劑（PDE4-inh）2ormore10COPD的合并癥lCOPD經(jīng)常合并其他疾病（合并癥），顯著影響患者預后 l一般而言，合并癥的存在并不改變COPD治療，應參照無COPD患者治療策略給予同等程度治療 l心血管疾病是COPD的主要合