神經(jīng)內(nèi)科病例討論—線粒體腦肌病

1、病病 歷歷 特特 點點 青年女性，亞急性起?。磺嗄昱?，亞急性起??； 既往既往有兒童期智力下降、易疲勞的癥狀。有兒童期智力下降、易疲勞的癥狀。 有眼瞼下垂及有眼瞼下垂及“視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮”的病史。兒童的病史。兒童 期有期有“肺門結(jié)核肺門結(jié)核”病史。藥物性聽力損害史？病史。藥物性聽力損害史？ 主要主要臨床癥狀臨床癥狀為發(fā)作性肢體抽動，入院前為發(fā)作性肢體抽動，入院前 于發(fā)熱后出現(xiàn)視力下降及聽力喪失，智能于發(fā)熱后出現(xiàn)視力下降及聽力喪失，智能 下降。下降。病 歷 特 點 查體：查體： 身材略矮小。神清，言語略緩慢。視力身材略矮小。神清，言語略緩慢。視力L0.2 R0.12L0.2 R0.12；視；

2、視野檢查不合作；眼底視乳頭邊界清，色略白。雙眼側(cè)野檢查不合作；眼底視乳頭邊界清，色略白。雙眼側(cè)視時有水平眼震。雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)正常。雙耳聽力視時有水平眼震。雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)正常。雙耳聽力明顯下降。明顯下降。WeberWeber試驗居中，左耳氣導(dǎo)試驗居中，左耳氣導(dǎo) 骨導(dǎo)，右耳氣骨導(dǎo)，右耳氣導(dǎo)、導(dǎo)、 骨導(dǎo)均喪失。四肢肌力、肌張力均正常。腱反射骨導(dǎo)均喪失。四肢肌力、肌張力均正常。腱反射左左 右。雙側(cè)巴氏征（右。雙側(cè)巴氏征（），右），右HoffmanHoffman征（），右征（），右RossolimoRossolimo征（）。雙側(cè)指鼻試驗欠準(zhǔn)穩(wěn)。征（）。雙側(cè)指鼻試驗欠準(zhǔn)穩(wěn)。 輔助檢查輔助檢查： ESR

3、 ESR 、血肝功能異常。、血肝功能異常。PPDPPD試驗強(qiáng)陽性。腰穿壓力高，試驗強(qiáng)陽性。腰穿壓力高，腦脊液各項檢查未見異常。神經(jīng)影像學(xué)檢查可見腦內(nèi)腦脊液各項檢查未見異常。神經(jīng)影像學(xué)檢查可見腦內(nèi)多發(fā)異常信號，呈不斷增多的趨勢。多發(fā)異常信號，呈不斷增多的趨勢。定 位 診 斷n發(fā)作性雙側(cè)肢體抽搐發(fā)作性雙側(cè)肢體抽搐 雙側(cè)額葉雙側(cè)額葉 智能障礙智能障礙 n雙眼視力下降雙眼視力下降 雙側(cè)枕葉雙側(cè)枕葉 直接、間接對光反應(yīng)正常直接、間接對光反應(yīng)正常 n雙耳聽力損害雙耳聽力損害 雙側(cè)顳葉雙側(cè)顳葉 頭頭MRI MRI n雙側(cè)上肢共濟(jì)失調(diào)雙側(cè)上肢共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其聯(lián)系纖維小腦半球及其聯(lián)系纖維 n視乳頭顏色發(fā)白

4、，視乳頭顏色發(fā)白， 雙側(cè)視神經(jīng)萎縮雙側(cè)視神經(jīng)萎縮 邊界清晰邊界清晰 既往有明確病史既往有明確病史 n右側(cè)右側(cè)HoffomannHoffomann、RossolimoRossolimo征（）征（） 左側(cè)錐體束左側(cè)錐體束 頭頭MRI MRI 左中腦左中腦 大大腦腳腦腳定 性 診 斷n線粒體腦肌病線粒體腦肌病依據(jù)：依據(jù)：1 1、青年女性，、青年女性，亞急性卒中樣起??；亞急性卒中樣起??； 2 2、有局灶性癲癇發(fā)作，視力、聽力下降及智能、有局灶性癲癇發(fā)作，視力、聽力下降及智能 障礙的臨床癥狀；身材略矮??；障礙的臨床癥狀；身材略矮??； 3 3、查體及既往史有雙視神經(jīng)萎縮；、查體及既往史有雙視神經(jīng)萎縮； 4

5、 4、頭、頭MRIMRI有雙側(cè)額、顳、頂枕葉大片長有雙側(cè)額、顳、頂枕葉大片長T1T1長長T2T2 信號，用一個動脈系統(tǒng)無信號，用一個動脈系統(tǒng)無 法解釋，且病變法解釋，且病變 范圍隨病情發(fā)展而不斷擴(kuò)大。范圍隨病情發(fā)展而不斷擴(kuò)大。線粒體腦肌病線粒體腦肌?。∕itochondrial EncephalopathyMitochondrial Encephalopathy）n概念：由原發(fā)性線粒體代謝功能障礙而導(dǎo)致的概念：由原發(fā)性線粒體代謝功能障礙而導(dǎo)致的 多系統(tǒng)疾病。多系統(tǒng)疾病。n病因：病因：mtDNA發(fā)生突變發(fā)生突變（片段缺失或點突變）（片段缺失或點突變） 無法編碼無法編碼M在氧化代謝過程中必須的酶在

6、氧化代謝過程中必須的酶/載體載體 糖原糖原/脂肪酸（底物）不能進(jìn)入脂肪酸（底物）不能進(jìn)入M或不能被充分利或不能被充分利用用 ATP產(chǎn)生不足產(chǎn)生不足 細(xì)胞功能減退甚至壞死細(xì)胞功能減退甚至壞死線粒體腦肌病線粒體腦肌病n遺傳規(guī)律：遺傳規(guī)律： 母系遺傳母系遺傳 mtDNA的異質(zhì)性的異質(zhì)性 閾值效應(yīng)閾值效應(yīng) 分離比例分離比例 mtDNA的突變率高的突變率高線粒體腦肌病的臨床表現(xiàn)及分型線粒體腦肌病的臨床表現(xiàn)及分型：下列各型癥狀可互相重疊：下列各型癥狀可互相重疊： Kearns-Sayer syndrome(KSS型型)包括包括CPEO型：型： KSS型表現(xiàn)為眼外肌癱瘓伴視網(wǎng)膜色素變性和型表現(xiàn)為眼外肌癱瘓伴

7、視網(wǎng)膜色素變性和/或心臟或心臟傳導(dǎo)阻滯，身材矮小，智能減退，神經(jīng)性難聽，小腦性傳導(dǎo)阻滯，身材矮小，智能減退，神經(jīng)性難聽，小腦性共濟(jì)失調(diào)。共濟(jì)失調(diào)。 CPEO型表現(xiàn)為單純眼外肌癱瘓。散發(fā)。多型表現(xiàn)為單純眼外肌癱瘓。散發(fā)。多為為DNA片段缺失。片段缺失。 線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）：）： 以卒中樣發(fā)作為特點，伴有身材矮小、智能減退、神以卒中樣發(fā)作為特點，伴有身材矮小、智能減退、神經(jīng)性難聽。影像學(xué)檢查可見腦萎縮、基底節(jié)鈣化及類似經(jīng)性難聽。影像學(xué)檢查可見腦萎縮、基底節(jié)鈣化及類似多發(fā)腦梗塞的表現(xiàn)，但不在同一動脈主干的分布范圍。多發(fā)腦梗塞的表現(xiàn)，但

8、不在同一動脈主干的分布范圍。血乳酸增高。文獻(xiàn)報道為血乳酸增高。文獻(xiàn)報道為mtDNA3243發(fā)生了點突變。發(fā)生了點突變。 肌陣攣性癲癇合并破碎紅纖維型（肌陣攣性癲癇合并破碎紅纖維型（MERRF）：）： 肌陣攣性癲癇伴智能減退，小腦性共濟(jì)失調(diào)。文獻(xiàn)報道肌陣攣性癲癇伴智能減退，小腦性共濟(jì)失調(diào)。文獻(xiàn)報道于于mtDNA8344或或8356發(fā)生了點突變。發(fā)生了點突變。診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n血乳酸血乳酸/ /丙酮酸最小運(yùn)動量試驗篩查丙酮酸最小運(yùn)動量試驗篩查 運(yùn)動運(yùn)動10 10分鐘后血乳酸分鐘后血乳酸/ /丙酮酸水平不能恢復(fù)正常。丙酮酸水平不能恢復(fù)正常。n肌肉活檢確診肌肉活檢確診 冰凍切

9、片、組化染色可見細(xì)胞內(nèi)線粒體堆（冰凍切片、組化染色可見細(xì)胞內(nèi)線粒體堆（RRFRRF），），電鏡下可見大量異常線粒體堆積。電鏡下可見大量異常線粒體堆積。 從新鮮標(biāo)本中分離線粒體進(jìn)行生化檢測，測定酶復(fù)合從新鮮標(biāo)本中分離線粒體進(jìn)行生化檢測，測定酶復(fù)合體的活性。體的活性。n線粒體線粒體DNADNA分析分析（以明確是否有（以明確是否有mtDNAmtDNA突變）突變）定 性 診 斷線粒體腦肌病線粒體腦肌病MELASMELAS型，型，KSSKSS型不除外型不除外 有待于血乳酸/丙酮酸最小運(yùn)動量試驗篩查及肌肉活檢確診。分子生物學(xué)檢查確診及明確分型。 鑒鑒 別別 診診 斷斷結(jié)核桿菌感染所致顱內(nèi)炎癥結(jié)核桿菌感染所

10、致顱內(nèi)炎癥（包括血管炎）：（包括血管炎）： 患者有患者有“肺門結(jié)核肺門結(jié)核”的病史，此次癥狀加重伴有發(fā)的病史，此次癥狀加重伴有發(fā)熱，入院后發(fā)現(xiàn)有低熱，熱，入院后發(fā)現(xiàn)有低熱，ESRESR增快，增快，PPDPPD強(qiáng)陽性，強(qiáng)陽性，腰穿壓力高。應(yīng)高度懷疑結(jié)腦。腰穿壓力高。應(yīng)高度懷疑結(jié)腦。 不支持點：結(jié)核桿菌感染易侵犯腦膜，容易于顱底不支持點：結(jié)核桿菌感染易侵犯腦膜，容易于顱底發(fā)生粘連，產(chǎn)生腦膜炎或梗阻性腦積水。發(fā)生粘連，產(chǎn)生腦膜炎或梗阻性腦積水。 本病例無上述表現(xiàn)，二次本病例無上述表現(xiàn)，二次CSFCSF的細(xì)胞學(xué)及生化檢的細(xì)胞學(xué)及生化檢 查亦不支持結(jié)腦的診斷。查亦不支持結(jié)腦的診斷。鑒鑒 別別 診診 斷斷

11、病毒性腦炎：病毒性腦炎： 病毒感染造成的顱內(nèi)炎癥可以以皮層病毒感染造成的顱內(nèi)炎癥可以以皮層損害為主，多以額葉、顳葉為主。本病例損害為主，多以額葉、顳葉為主。本病例侵犯了幾乎所有的腦葉，比病毒性腦炎的侵犯了幾乎所有的腦葉，比病毒性腦炎的病變范圍廣，病變范圍廣，CSFCSF生化檢查蛋白正常，從生化檢查蛋白正常，從而不支持病毒性腦炎。而不支持病毒性腦炎。鑒鑒 別別 診診 斷斷顱內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤：顱內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤： 根據(jù)病人的首次根據(jù)病人的首次MRIMRI及影像學(xué)檢查有及影像學(xué)檢查有病灶增多及病變范圍增加，加之病人有低病灶增多及病變范圍增加，加之病人有低熱、血沉增快的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮除外上熱、血沉增快的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮除外上述診斷。但從述診斷。但從MRIMRI上看，病變呈大片狀上看，病變呈大片狀, ,