緒論(2009年下半年版)

1、 Introduction關鍵性問題關鍵性問題 什么是什么是中醫(yī)學中醫(yī)學？ 中醫(yī)基礎理論的組成部分中醫(yī)基礎理論的組成部分 中醫(yī)理論體系的發(fā)展簡史中醫(yī)理論體系的發(fā)展簡史 中醫(yī)理論體系的主要特點中醫(yī)理論體系的主要特點 中醫(yī)學的哲學基礎中醫(yī)對正常人體的認識中醫(yī)對疾病的認識中醫(yī)養(yǎng)生和診療疾病的原則1.黃帝內經 現(xiàn)存最早的中醫(yī)學專著；標志著中醫(yī)理論體系的建立。2.扁鵲.難經3.東漢.張仲景傷寒雜病論傷寒論（外感病）金匱要略（內傷?。┏晒\用辨證論治的第一部專書4.神農本草經內經 古人把具有一定法則,又為一般所必須學習和掌握的書籍稱“經經”。經典釋文:“經者,常也,法也,經也,由也” “內經” 之所以稱為

2、“經”是因為它所論述的關于人體生理、病理、診斷治療法則,是學習中醫(yī)最基本的必須掌握的內容,故稱之為“經” 靈樞與素問同是內經的組成部分 治療上內經重視針灸療法,用了大量篇幅闡明經絡、俞穴、針刺工具,取穴原則,針刺手法等,為我國針灸學的發(fā)展奠定了堅實基礎。內經全書412 個針灸處方難經難經難經為中醫(yī)學四大經典之一, 與黃帝內經并稱“內難”, 相傳為秦越人所撰?！半y”, 即問難之義,所以又稱八十一問。 難經的學術特色：命門、元氣、三焦、寸口診脈法、奇經八脈神農本草經神農本草經神農本草經序錄云:“上藥一百二十種為君,主養(yǎng)命以應天,無毒,多服久服不傷人。欲輕身益氣,不老延年者本上經。中藥一百二十種為臣

3、,主養(yǎng)性以應人,無毒有毒,斟酌其宜。欲遏病補虛贏者本中經。下藥一百二十五種為佐使,主治病以應地,多毒,不可久服。欲除寒熱邪氣,破積聚疾者本下經?！睍踩?載藥365 種,法365度,一度一日,以成一歲。其中收集植物藥252 種,動物藥67種,礦物藥46 種。以四氣五味,君臣佐使,有毒無毒總括藥物的性能1.隋代.巢元方諸病源候論 第一部病因病機學專著。1.宋代.陳無擇三因極一病證方論“三因學說”2.宋代.錢乙小兒藥證直訣開創(chuàng)“臟腑辨證” 劉完素（河間）寒涼派 李 杲（東垣）補土派 張從正（子河）攻邪派 朱震亨（丹溪）養(yǎng)陰派 傷寒論載方113首,有96首與入脾胃大腸經的藥相伍,共用藥80余味,有

4、48味藥入脾胃大腸經,充分體現(xiàn)了仲景在方藥的配合和運用上,重點顧護脾胃后天之本的學術思想。1.明代.樓英醫(yī)學綱目、王肯堂證治準繩2.清代.吳謙醫(yī)宗金鑒、陳夢雷古今圖書集成3.溫病理論的創(chuàng)立明代.吳又可溫疫論“戾氣說”清代.葉天士“衛(wèi)氣營血辨證” 臨證指南醫(yī)案 吳鞠通“三焦辨證” 溫病條辨人體是一個有機的整體人與環(huán)境有密切的聯(lián)系病病是指有特定病因、發(fā)病形式、病機、發(fā)展規(guī)律和轉歸是指有特定病因、發(fā)病形式、病機、發(fā)展規(guī)律和轉歸 的一種完整的過程。的一種完整的過程。癥癥疾病的外在表現(xiàn)。疾病的外在表現(xiàn)。征征體征體征證證是指疾病在發(fā)展過程中，某一階段的病理概括。它包是指疾病在發(fā)展過程中，某一階段的病理概括

5、。它包 括括疾病的原因疾病的原因（如風寒、風熱、瘀血、痰飲等）、（如風寒、風熱、瘀血、痰飲等）、疾疾病的部位病的部位（如表、里、某臟、某腑、某條經絡等）、（如表、里、某臟、某腑、某條經絡等）、疾疾病的性質病的性質（如寒、熱等）和（如寒、熱等）和邪正關系邪正關系（如虛、實等），（如虛、實等），反映了疾病發(fā)展過程中，該階段病理變化的全面情況。反映了疾病發(fā)展過程中，該階段病理變化的全面情況。辨證辨證將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和 體征，通過分析、綜合、辨清疾病的原因、性質、體征，通過分析、綜合、辨清疾病的原因、性質、 部位和邪正之間的關系，概

6、括、判斷為某種證。部位和邪正之間的關系，概括、判斷為某種證。論治論治根據辨證的結果，確定相應的治療方法。根據辨證的結果，確定相應的治療方法。證：表現(xiàn)為一組癥狀、體征（證候）的一種個體對致病動因作出反應所處的狀態(tài)。簡稱個體反應狀態(tài)。（侯燦）同病異治：由于在疾病發(fā)展的不同階段，病理變化不同，即證不相同，根據辨證論治的原則，治法也不同。異病同治：在不同的疾病中，出現(xiàn)相同的或相近的病理變化，即出現(xiàn)相同或相似的證。根據辨證論治的原則，治法也相同。辨證論治 1957年2月任應秋先生首先對“辨證論治”進行定義：“中醫(yī)辨證論治的方法，是依據機體病理變化的若干證候若干證候群群，辨識為某種性質的證候，而確定其治療

7、，因為它認為構成證候的證候群，就是病理機轉病理機轉的具體征象，而證候就是病理機轉征象的總和，也就是對疾病總的觀察和認識，根據總的觀察、分析和認識，進行治療，便是辨證論治?！?“中醫(yī)的證候決不同于西醫(yī)的癥狀，中醫(yī)的證候，完全是施治用藥的標準，而西醫(yī)的癥狀，不過是描寫病人的異常狀態(tài)，殊非診斷治療上的關鍵。”（任應秋，中醫(yī)病理學概論，上海衛(wèi)生出版社，1957） 任氏說：任氏說：“中醫(yī)的辨證論治，是注意于生體病變的全身證中醫(yī)的辨證論治，是注意于生體病變的全身證候，務使生體的生活機能恢復其正常狀態(tài)，也就是說要把候，務使生體的生活機能恢復其正常狀態(tài)，也就是說要把病體整個病體整個病理機轉一變而為生理機轉病理

8、機轉一變而為生理機轉。” 秦伯未先生：“辨證論治的意義：辨是分辨、鑒別，證證是證據、現(xiàn)象是證據、現(xiàn)象，論是討論、考慮，治是治法、就是治療的方針?！薄氨救苏J為癥狀是辨證的主要對象，如何親切地認識對象就不能離開望、聞、問、切四診。所以辨證論治也可說成辨證求因、審因論治、依法定方的一個治病過程?！保ㄇ夭?，中醫(yī)“辨證論治”概說，江蘇中醫(yī)，1957，（1）：2） 秦氏則說：秦氏則說：“辨證論治辨證論治是中醫(yī)普遍應用的一是中醫(yī)普遍應用的一個診療規(guī)律，從認識證候到給予適當的治療，包個診療規(guī)律，從認識證候到給予適當的治療，包含著完整的極其豐富的知識和經驗。含著完整的極其豐富的知識和經驗。” “辨證論治不是中

9、醫(yī)的最高理論辨證論治不是中醫(yī)的最高理論” 辨病也好，辨證也好，都是診斷過程。治辨病也好，辨證也好，都是診斷過程。治療是基于診斷的，療是基于診斷的， 辨證論治是按照中醫(yī)理論，處理望聞問切辨證論治是按照中醫(yī)理論，處理望聞問切所得的信息，做出診斷從而定出治則、方所得的信息，做出診斷從而定出治則、方藥的思維過程。其中包括辨病，但此所謂藥的思維過程。其中包括辨病，但此所謂病，屬于類概念，不能據以施治。故其核病，屬于類概念，不能據以施治。故其核心步驟或目的是辨出心步驟或目的是辨出“證證”，“證證”才是才是中醫(yī)具體施治的對象。中醫(yī)具體施治的對象。 辨證 傷寒論的證，又叫“證候”，乃是用以反映疾病痛癢的一個客

10、觀驗證，證有客規(guī)的規(guī)律性，又有自己的特殊性，它可供人分析研究，綜合歸納等諸多妙用。 “證”不是捏造出來的，它是生理病理客觀的產物，它同病可以分開，而又不能絕對地分開。所以證之于病，如影隨形，從“取證”的意義來講，它優(yōu)于近代醫(yī)學之上。 由于病不能離開證而孑然獨存，辨證而與辨病并沒有天淵之別。 “證”的精微之處，古人則稱之為“機”，凡事物初露的苗頭都帶有機義。 昔日張仲景見侍中王仲宣，時年二十余，渭日：君有病，四十當眉落，眉落半年而死，令服五石湯可免。仲宣嫌其言仵，又“貫且長也”，受湯勿服。居三日，見仲宣，謂日：服湯否？日：已服。仲景日：色候固非服湯之診，君何輕命也？仲宜猶不信。后二十年，果眉落：

11、后一百八十七日而死，終如其言。 識證知機，辨證之學豈可輕視 “至于證的為義，所涉甚廣，凡人之疾病，反映體之內外上下，以及名種痛癢，各種異常現(xiàn)象，一些蛛絲馬跡，都可以概稱之為證” 。這是劉渡舟對證所下的定義。可以看出，在他眼里異常的及病人的痛苦稱之為證。 惲鐵樵。在長沙時，3個兒予死于傷寒，另一愛子慧度亦得傷寒癥。請來的名醫(yī)雖熟讀傷寒論但不敢開傷寒方，以致愛子之傷寒越來越重，屢失愈病之機。視其方藥，仍是歷次用過的 山梔、豆豉、豆卷、桑葉、菊花，連翹、銀花、杏仁、象貝等味，服后熱勢依然，喘益加劇。先生終夜不寢，繞室躊躇，苦于無臨床經驗。迨天微明，乃毅然日：此病頭痛、發(fā)熱、身疼、骨節(jié)疼痛、惡風、無汗

12、而端，是傷寒論的太陽病，當以麻黃湯治之。乃援筆書麻黃桂枝、杏仁、炙甘草，持方與夫人日：。我3兒皆死于傷寒，今慧度病，醫(yī)家又謝不敏，與其坐以待斃，不若含藥面亡?！狈蛉四?。乃即配藥煎服，先生仍去商務印書館工作。及歸，見病兒喘較平；肌膚有潤意，乃更與藥，得汗出喘平面愈。 只要見到頭痛發(fā)熱、汗出、惡風屬于營衛(wèi)不和的都可用桂枝湯治療。那么,桂枝湯的應用范圍得到擴大,不僅僅局限于太陽中風一證 如劉渡舟教授曾治一例久患蕁麻疹的老年人,其周身苦癢,影響睡眠,服用涼血、清熱、疏風、燥濕、解毒之類藥物多劑,未見療效，診其脈浮而緩;問其癥,除身癢外,還有怕風、發(fā)熱、出汗等癥。符合營衛(wèi)不和的病機,遂用桂枝湯原方,囑

13、藥后吃熱粥,溫覆取汗“果然藥后汗出疹退,脫落皮屑甚多,從此而愈，這就是典型的方證相對方證對應 經方的運用依據，不是某一單純的癥狀，而是患者所表現(xiàn)的一系列癥候群，也就是所謂的證。我們對于疾病的認識不能僅僅停留在癥狀的層次，要盡可能地提升到證的層次。 傷寒論傷寒論“病皆與方相應者，乃服之病皆與方相應者，乃服之”，提示我們運用經方必須做到“方證相應”。方證是中醫(yī)臨床用方的指征和證據，這些指征包括傳統(tǒng)意義上的脈象、癥狀、體征。 隨著科技和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這些指征得以進一步擴展，還可以出現(xiàn)包括諸如細胞水平、基因水平、甚至是分子水平的證。 比如發(fā)熱、汗出、惡風、脈浮緩、舌黯淡是桂枝桂枝湯證湯證；發(fā)熱、惡寒

14、、身痛、腰痛、骨節(jié)痛、無汗而喘、脈浮緊是麻黃湯證麻黃湯證；往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦這是小柴胡湯小柴胡湯證。 方證不是單一的癥狀,而是一組癥候群的有機有機結合?；颊叱霈F(xiàn)這一癥候群的原因應考慮到其體質、地域、時節(jié)等因素，融合了中醫(yī)因人、因地、因時而異的整體觀念，而又體現(xiàn)了明顯辨證論治的原則 “在處方用藥的時侯，只要抓住關鍵的用藥指征，一切癥狀都會隨之緩解，并沒有必要針對每一個癥狀用藥，這已是中醫(yī)處方用藥的極高境界?！?執(zhí)一法不如守一方 治某患兒，麻疹后陣陣心煩，初認為疹后余熱，予養(yǎng)陰清心之方罔效，煩躁益頻。每見家人進餐即索食，甫入口，則煩躁頓作，須臾自動停止。江老玩味經文，

15、忽然悟曰：此乃蛔厥，因傷寒論厥陰病篇描述蛔厥的特征是：“今病者靜，而復時煩者蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出?！彼彀捶阶C對應，予烏梅丸去辛溫之品，加驅蟲藥。服一劑，大便下如污泥。便內挾蟲，從此煩躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，卻與“靜而復時煩，須臾復止”的描繪相合。故信手拈來烏梅丸，方證對應，敏收捷效。 小柴胡四大證，即“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔?！辈窈C的或然證較多。如小柴胡湯的“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微熱，或咳”，四逆散“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重” “藥證藥證是中國中國人幾千年中與疾病