vas-china2017｜fermin garcia心腔內(nèi)超聲(ice)在室性心動過速射頻消融中

1、vas-china2017Ifermingarcia心腔內(nèi)超聲(ice)在室性心動過速射頻消融中編者按：心腔內(nèi)超聲(Intracardiacechocardiography,ICE)是一項(xiàng)與心導(dǎo)管檢查相結(jié)合的超聲心動圖診斷新技術(shù)。它通過放置于心腔內(nèi)部的顯像裝置來精確獲取心臟的解剖結(jié)構(gòu)信息，并可以同步顯示心臟血流動力學(xué)、實(shí)時動態(tài)評估局部心肌和整體心臟功能。與其他影像學(xué)技術(shù)比較，ICE具有操作簡便、實(shí)時、相對學(xué)習(xí)曲線短、無輻射等優(yōu)勢。近年來，ICE在心律失常經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療領(lǐng)域的應(yīng)用日漸廣泛。在2017年2月17-19日召開的第九屆全國室性心律失常專題會議上，來自美國賓夕法尼亞大學(xué)的Fermin

2、Garcia教授結(jié)合其多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對ICE在室性心動過速射頻消融中的應(yīng)用價值進(jìn)行了闡述。FerminGarcia教授作精彩報(bào)告1充足的術(shù)前準(zhǔn)備降低并發(fā)癥之關(guān)鍵俗話說“不打無準(zhǔn)備之仗”。作為從事電生理及射頻消融的專業(yè)醫(yī)生，每個人都很清楚室速消融前準(zhǔn)備工作的重要性?；颊卟∈?、心電圖、心臟超聲等方面資料的重要性不必多說。但由于室速往往多發(fā)于器質(zhì)性心臟病患者，且危及患者生命，因此充足的術(shù)前準(zhǔn)備對于提高消融成功率、降低并發(fā)癥至關(guān)重要。FerminGarcia教授首先通過一個病例，來向與會者說明了使用ICE的重要性。該室速患者，術(shù)前經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）提示主動脈瓣重度狹窄，可能無法采用經(jīng)主動

3、脈逆行法行室速消融，但使用ICE在同一天對該患者的檢查卻發(fā)現(xiàn)患者主動脈瓣啟閉正常，僅有無冠竇鈣化（圖1）。圖1左圖示TEE顯示主動脈瓣狹窄，右圖示同一患者同一天ICE檢查發(fā)現(xiàn)主動脈瓣啟閉正常，僅有無冠竇鈣化室早室速消融術(shù)后腦栓塞是近年來引起關(guān)注的新問題。FerminGarcia教授也是通過幾個病例，說明ICE在發(fā)現(xiàn)潛在血栓風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防左室心內(nèi)膜消融后腦栓塞中的重要性。首先使用ICE可以發(fā)現(xiàn)主動脈瓣的小贅生物及升主動脈嚴(yán)重的粥樣硬化斑塊，這些均是逆行性左室消融的禁忌癥（圖2）；這類患者只能通過穿刺房間隔行左室室速消融。同樣，使用ICE可以發(fā)現(xiàn)室壁瘤及左室內(nèi)的血栓，從而避免左室心內(nèi)膜消融引起腦栓塞（

4、圖3）。房間隔穿刺過程中長鞘內(nèi)也有可能形成血栓，F(xiàn)erminGarcia教授病例中的患者，華法林INR達(dá)標(biāo)，在使用ICE指導(dǎo)行房間隔穿刺過程中仍然發(fā)現(xiàn)了Swartz長鞘中的血栓，經(jīng)回抽處理后避免了引起腦栓塞（圖4）。ICE還可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)食道超聲檢查僅存在卵圓孔未閉患者在未閉的卵圓孔周圍所形成的小血栓（圖5）。圖2ICE檢查發(fā)現(xiàn)的主動脈瓣贅生物（左）及升主動脈粥樣硬化斑塊（右）圖3ICE示左室室壁瘤及心腔內(nèi)血栓形成圖4ICE指導(dǎo)房間隔穿刺過程中顯示Swartz長鞘頭端高回聲影，提示鞘內(nèi)血栓形成，右下圖為回抽處的血栓圖5ICE發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉患者在未閉的卵圓孔周圍有小血栓形成2快速精確建立室速消融三維

5、解剖模型將ICE與Carto-Sound相結(jié)合，可以快速構(gòu)建左室心內(nèi)膜及心外膜模型。建模過程簡便，只要在獲取右房、右室基本切面的基礎(chǔ)上，順時針、逆時針轉(zhuǎn)動超聲探頭導(dǎo)管，結(jié)合推送運(yùn)動，可以準(zhǔn)確構(gòu)建右心室、左心室、主動脈竇部等部位的三維解剖模型。并可以和激動標(biāo)測、電壓標(biāo)測等相結(jié)合，達(dá)到快速準(zhǔn)確標(biāo)測的目的。使用ICE可以在數(shù)分鐘內(nèi)精確構(gòu)建右心室、左心室模型，從而使室速消融過程簡化。3精確定位心內(nèi)重要結(jié)構(gòu)使用ICE可以實(shí)現(xiàn)無射線房間隔穿刺操作；通過旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管探頭，可以清晰顯示左室乳頭?。ㄇ敖M及后組）的位置；ICE可以清晰顯示主動脈竇的位置，可以準(zhǔn)確區(qū)分左冠竇、右冠竇、左右冠竇交界處、無冠竇等重要部

6、位（圖6），更為重要的是ICE可以顯示左冠狀動脈主干的開口及位置，從而避免在此處消融的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)。圖6ICE清晰顯示主動脈右冠竇、左冠竇、左右冠竇交界處及無冠竇4室速起源基質(zhì)定位ICE的獨(dú)特優(yōu)勢基質(zhì)標(biāo)測在器質(zhì)性心臟病室速消融中具有重要意義，在參考心電圖所提供的室速可能起源信息之后，結(jié)合單極及雙極電壓標(biāo)測有助于室速基質(zhì)的定位。使用ICE可以發(fā)現(xiàn)一些常規(guī)標(biāo)測難以發(fā)現(xiàn)的室速基質(zhì)。對于非缺血性室速的標(biāo)測，ICE可能具有其獨(dú)到的優(yōu)勢。在FerminGarcia教授提供的病例中有一位室速患者，盡管心內(nèi)膜及心外膜電壓標(biāo)測均正常，但I(xiàn)CE可以顯示室壁低運(yùn)動區(qū)及高回聲區(qū)，從而準(zhǔn)確定位室速起源部位（圖7）；IC

7、E可以發(fā)現(xiàn)心肌內(nèi)瘢痕區(qū)，與單極標(biāo)測相結(jié)合，確定室速的起源，從而明確心肌內(nèi)室速的基質(zhì)。與MRI相比，ICE可能更具有優(yōu)勢，在一例39歲復(fù)發(fā)室速患者，其MRI檢查正常。心內(nèi)膜單極及雙極標(biāo)測均正常，但I(xiàn)CE發(fā)現(xiàn)左室后壁近二尖瓣環(huán)處有小瘢痕區(qū)域，提示室速可能起源于心外膜。心外膜標(biāo)測在對應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)碎裂電位區(qū)域，消融成功（圖8）。將ICE與壓力導(dǎo)管相結(jié)合，可以實(shí)時監(jiān)控?fù)p傷形成的范圍，從而提高消融成功率。圖7對于心內(nèi)膜心外膜電壓標(biāo)測正常室速患者，ICE提示左室后壁異?；芈晠^(qū)正是室速起源的基質(zhì)圖8復(fù)發(fā)室速患者，心內(nèi)膜單極及雙極標(biāo)測均正常，ICE發(fā)現(xiàn)左室后壁異常回聲區(qū)，提示室速可能起源于心外膜，標(biāo)測心外膜在對應(yīng)區(qū)域發(fā)現(xiàn)碎裂電位區(qū)域，消融成功綜上所述，F(xiàn)erminGarcia教授認(rèn)為與其他影像學(xué)技術(shù)（CT、MRI、X線）及三維標(biāo)測技術(shù)相比，ICE具有實(shí)時在線影像整合、精確解剖定位、實(shí)時導(dǎo)航及壓力評估、心律失常基質(zhì)評價、消融終點(diǎn)評估、