McKenzie麥肯基療法

1、方向特異性訓(xùn)練方向特異性訓(xùn)練McKenzie 方法方法下背痛的定義l“下背痛”是從英文“l(fā)ow back pain”直接翻譯的醫(yī)學(xué)術(shù)語，與中文常用的詞匯“腰痛”比較，下背痛涵蓋的解剖部位更廣泛， 它是指人體背部肋緣至臀皺襞之間任何部位的疼痛，可伴有或不伴有下肢的癥狀。下背痛不是疾病名稱，不是病理診斷，它是以背部疼痛為代表的一組癥狀群或癥狀綜合征?；疾÷蔿年患病率為36%76%，而成年人中48%85%曾經(jīng)有下背痛經(jīng)歷。l據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)所有就醫(yī)患者中，下背痛的數(shù)量占第2位新的診斷標(biāo)準(zhǔn)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)Dionne 等在囊括既往下背痛所有定義的前提下，經(jīng)12個(gè)國(guó)家28 個(gè)專家的協(xié)商討論，于2008 年發(fā)表

2、了用于下背痛流行病學(xué)患病率調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)化定義。定義分為簡(jiǎn)化版和最優(yōu)版，在最優(yōu)版中涵蓋了疼痛的程度、累及部位、持續(xù)時(shí)間、作頻率、對(duì)日常活動(dòng)影響等方面，能進(jìn)一步將下背痛患者進(jìn)行分類， 為各種治療方法療效的研究設(shè)定了一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use inprevalence studiesJ. Spine, 2008, 33: 95103.治療指南 美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、瑞典等的下

3、背痛的臨床診斷與治療指南下背痛的臨床診斷1.非特異性下背痛非特異性下背痛 引起疼痛的具體病理部位不能十分肯定，涵蓋了以往的腰肌勞損、肌纖維織炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病變的各種診斷。世界衛(wèi)生組織的專家組建議3形成了一個(gè)共識(shí): 用下背痛作為癥狀綜合征的診斷術(shù)語，并將其分為三種類型：下背痛的臨床診斷2.特異性下背痛 腫瘤、感染、骨折等具體的病理變化引起的下背痛下背痛的臨床診斷l(xiāng)根性下背痛根性下背痛又稱坐骨神經(jīng)痛，多數(shù)由椎間盤突出引起癥狀循證探究北美脊柱學(xué)會(huì)（theNorth American Spine Society）于2008 年在脊柱雜志（The Spine Journal）作專題報(bào)道。專家們

4、認(rèn)為目前這一領(lǐng)域尚缺乏可靠證據(jù)支持任何結(jié)論性意見，故統(tǒng)一使用循證信息(evidence-informed)而不是循證支持(evidence-based)作為題目。目前主流療法目前主流療法l物理因子l松動(dòng)術(shù)和手法(關(guān)節(jié)、神經(jīng)松動(dòng))l腰椎牽引l穩(wěn)定性訓(xùn)練l腰背肌力訓(xùn)練l方向特異性訓(xùn)練McKenzie 方法松動(dòng)術(shù)松動(dòng)術(shù)-Passive Neck Flexion 坐骨神經(jīng)松動(dòng)坐骨神經(jīng)松動(dòng)-Straight-Leg Raise 股神經(jīng)松動(dòng)股神經(jīng)松動(dòng)-Prone Knee Bend Slump Test 正中神經(jīng)松動(dòng)正中神經(jīng)松動(dòng)-Upper-Limb Tension Test Upper-Limb Ten

5、sion Test 2a 饒神經(jīng)松動(dòng)饒神經(jīng)松動(dòng)-Upper-Limb Tension Test 2b 尺神經(jīng)松動(dòng)尺神經(jīng)松動(dòng)-Upper-Limb Tension Test 3 Self-Mobilization (continued)Self-Mobilization (continued)康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練Stabilization 核心肌群的穩(wěn)定訓(xùn)練核心肌群的穩(wěn)定訓(xùn)練主流評(píng)估工具主流評(píng)估工具lVAS:Visual analogue scale，疼痛視覺模擬尺評(píng)lNRS: numerical rating scale, 疼痛數(shù)字評(píng)定法l RDQ: Roland Morris Disabilit

6、yQuestionnaire, Roland Morris 功能不良問卷；lODI:Oswestry disability index,Oswestry 功能不良指數(shù)；lQBPQ: Qeubec back pain disability questionnaire，Qeubec 背痛功能不良問卷。麥肯基的角色麥肯基的角色-我的拙見我的拙見l疼痛24小時(shí)管理的“家庭保姆”l一種積極的由患者調(diào)控的治療方式l積極的運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛模式的探索者l一個(gè)開放的積極尋找新的策略的力學(xué)治療方法l為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的節(jié)約可能起到一定作用方向特異性訓(xùn)練(McKenzie 方法)lMcKenzie 方法是力學(xué)診斷與治療方法，對(duì)

7、每一位患者都需要通過力學(xué)評(píng)測(cè)的結(jié)果制定個(gè)體化治療方案，方案中力的方向是最重要的。l對(duì)于具體的患者，一個(gè)方向的施力使癥狀減輕，相反方向的施力使癥狀加重，所以是方向特異性的訓(xùn)練。McKenzie基本概念l疼痛原因疼痛原因1. 化學(xué)刺激-持續(xù)痛，與體位無關(guān)l2. 機(jī)械痛-間斷或持續(xù)- 藥物（化學(xué)）治療無效-局部壓力減小痛也減小向心化與周圍化向心化與周圍化Centralization/Peripheralization l向心化-體位變化痛的位置向心變化。比如，在小腿的痛麻變成大腿臀部痛 Centralization - because of position or movement - Pain b

8、ecomes centralized to painl周圍化-與向心化相反Peripheralization - because of position or movements, symptoms move peripheral Centralization向心化向心化 主要特征主要特征lOccurs only in the Derangement syndrome這個(gè)現(xiàn)象只發(fā)生在紊亂綜合癥 Central pain may become significant向心化的痛可以比原來周圍性痛來得嚴(yán)重，就是痛可以從3/10 變成6/10，但還是好事?？梢杂梢粋?cè)到另一側(cè)。也就是左右變化。但只要是向

9、心變化就可以了。正確位置移動(dòng)的標(biāo)志-也就是提示在該體位或運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)回到應(yīng)該在的地方。 與康復(fù)預(yù)后好壞有關(guān)聯(lián)。暨一旦向心化出現(xiàn)，好預(yù)后一般可以預(yù)期。提示該運(yùn)動(dòng)體位是安全且正確Peripheralization周圍化周圍化 主要特征主要特征l Contraindication to further movement in the exposing direction (if symptoms remain worse)一旦出現(xiàn)，提示該移動(dòng)方向一旦出現(xiàn)，提示該移動(dòng)方向或體位是禁忌的！或體位是禁忌的！ Strong correlation between the presence of central

10、ization and excellenttreatment outcomes與向心化現(xiàn)象和好預(yù)后與向心化現(xiàn)象和好預(yù)后 很有很有關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)。McKenzie認(rèn)為易感腰痛的因素認(rèn)為易感腰痛的因素 la. Prolonged poor sitting posture長(zhǎng)時(shí)錯(cuò)誤坐位長(zhǎng)時(shí)錯(cuò)誤坐位b. Frequency of flexion - can be 5000 x day過頻前屈腰部過頻前屈腰部-一天可以達(dá)一天可以達(dá)5000次次c. Inability to extend無法背伸無法背伸 MDT的適應(yīng)癥與禁忌癥的適應(yīng)癥與禁忌癥lMDT的適應(yīng)癥l神經(jīng)根性問題l力學(xué)性腰痛（多數(shù)20-55歲發(fā)病，位于

11、腰骶去、臀部和大腿）力學(xué)性的特征即是疼痛與軀體活動(dòng)相關(guān)，并且隨時(shí)間推移而變化，患者一般情況良好lMDT禁忌癥l1.嚴(yán)重的脊柱病變l2.馬尾受累 腫瘤 感染 骨折 彌散性神經(jīng)病變l3.非力學(xué)性腰痛文獻(xiàn)顯示上述情況發(fā)生率低于2%。麥肯基三個(gè)重要的臨床分類麥肯基三個(gè)重要的臨床分類lDERANGEMENT SYNDROMElDysfunction syndromelPostureal syndromeDERANGEMENT SYNDROMEl內(nèi)在的derangement引起的受累關(guān)節(jié)面在日常休息位下紊亂l椎間盤的移位的臨床表現(xiàn)可作為解釋derangement syndrome的概念模型 lDerang

12、ement syndrome是三種力學(xué)綜合征中最常見的一種l癥狀不固定是derangement一個(gè)特征l力學(xué)變現(xiàn)常常包括活動(dòng)范圍減小或運(yùn)動(dòng)受限 l必須注意最常見到類型是derangement ，一旦有這一診斷的可能，開始就不需要同時(shí)診斷潛在的dysfunction。Dysfunction syndromel源于dysfunction syndrome的疼痛是由結(jié)構(gòu)受損的軟組織機(jī)械變形引起的，這類異常的組織可以是既往外傷，炎癥過程，或推行性變的結(jié)果。這些情況導(dǎo)致了攣縮，瘢痕，黏粘，適應(yīng)性短縮或不良修復(fù)，當(dāng)異常組織負(fù)重時(shí)就會(huì)產(chǎn)生疼痛。有彈性的結(jié)構(gòu)或關(guān)節(jié)可能受累-后者在脊柱中最常見 。l僅在受損受損

13、組織受力時(shí)才會(huì)產(chǎn)生間歇痛 l當(dāng)結(jié)構(gòu)性的改變和或損害累積關(guān)節(jié)囊或鄰近的支持韌帶，就會(huì)出現(xiàn)在一個(gè)或者多個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)受限，且終末點(diǎn)疼痛 Postureal syndromel由于過久的姿勢(shì)應(yīng)力作用于關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、骨膜會(huì)產(chǎn)生機(jī)械變形和血供不良，這是postureal syndrome疼痛產(chǎn)生的原因。l間歇痛，僅在正常組織承受靜態(tài)應(yīng)力是產(chǎn)生 l時(shí)間是根本的誘發(fā)因素。沒有病理改變，極少會(huì)引起患者就診，患者通常較年輕，有久坐的生活習(xí)慣 l最常見的誘發(fā)姿勢(shì)是背弓坐姿 病史采集腰痛部位：中心的/對(duì)稱的，或單側(cè)的/不對(duì)稱的；如果是單側(cè)，疼痛是在腰部還是大腿，或涉及膝以下l疾病的分期急性/亞急性/慢性l癥狀的

14、狀態(tài)改善/無變化/加重l明確“紅色預(yù)警”或禁忌癥l評(píng)估癥狀和力學(xué)表現(xiàn)的基線（現(xiàn)狀、癥狀程度），與之對(duì)比可以判斷改善的程度l誘發(fā)和緩解因素，癥狀與姿勢(shì)的關(guān)系，這些可能對(duì)以后的治療有指導(dǎo)意義l癥狀的嚴(yán)重程度，這可能對(duì)體格檢查的程度有影響l功能受限對(duì)患者生活質(zhì)量的影響l對(duì)患者如何應(yīng)對(duì)目前情況，以及在他們的自我治療中他們可能需要多大的鼓勵(lì)、給予多少信息有一個(gè)印象l可以預(yù)診斷一個(gè)綜合癥臨床意義臨床意義 l患者l年齡l職業(yè)/業(yè)余愛好l功能受限l癥狀l 本次發(fā)作的癥狀軀體圖 l 持續(xù)時(shí)間l 狀態(tài)l 發(fā)作l 發(fā)作時(shí)的狀態(tài)l 持續(xù)的或間歇的l什么可以使疼痛加重/緩解？l 圈表示“常?！眑 下劃線表示“有時(shí)” l

15、 斜線表示“無變化” l 晝夜規(guī)律l既往病史l 腰痛/治療l X光片/影像學(xué)l特殊問題l 刺痛感/麻木感/力竭l 紅色預(yù)警紅色預(yù)警信號(hào)紅色預(yù)警信號(hào)l年齡（55）l癌癥病史l不明原因的體重下降l持續(xù)的、進(jìn)行性的非力學(xué)性質(zhì)疼痛，休息加重l一般狀況欠佳l持續(xù)的腰椎前屈嚴(yán)重受限l廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)障礙l全身應(yīng)用激素治療l靜脈用藥病史l足以造成骨折或脫位的明確外傷史（X線片常不能發(fā)現(xiàn)骨折）l對(duì)有骨質(zhì)疏松可能的患者，微小的外傷卻造成嚴(yán)重疼痛的病史l沒有活動(dòng)或姿勢(shì)可以centralise、減輕或解除疼痛有效地詢問患者的策略，解讀病史有效地詢問患者的策略，解讀病史 l單個(gè)開放式問題l主動(dòng)傾聽l不要下判斷l(xiāng)對(duì)詞匯進(jìn)

16、行調(diào)整，以適應(yīng)患者l暗示患者的狀況是很常見的，使他們能自在的進(jìn)行敘述l用言語或非言語形式進(jìn)行鼓勵(lì)（非言語提示可以傳達(dá)7090%的信息）l澄清和總結(jié)以彌合患者表達(dá)意思和醫(yī)生理解之間產(chǎn)生的誤解l簡(jiǎn)要復(fù)述患者的敘述l提出更有針對(duì)性的問題l總結(jié)并給出對(duì)患者的總的建議 關(guān)注情感反應(yīng)探求患者病癥有無心理因素l沒有偏見McKenzie腰椎評(píng)估表腰椎評(píng)估表 l坐姿及與其疼痛的關(guān)系l姿勢(shì)矯正好轉(zhuǎn)、加重、無變化l站姿不良、一般、好l前凸增加、減少lLateral shift右、左、沒有 力學(xué)性力學(xué)性Lateral shift的判定標(biāo)準(zhǔn)的判定標(biāo)準(zhǔn)l 軀干上部可以觀察到明確地向一側(cè)側(cè)移l 腰痛和側(cè)移伴發(fā)l 患者不能主

17、動(dòng)糾正側(cè)移l 即使患者能夠矯正側(cè)移，也不能保持住這一正確姿勢(shì)l 姿勢(shì)矯正會(huì)影響癥狀的程度l 姿勢(shì)矯正會(huì)引起centralisation或加重peripheral癥狀l其他如下肢長(zhǎng)度不等神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查l 進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)檢查的標(biāo)準(zhǔn)l 下肢感覺異常l 下肢力弱l 大腿或小腿癥狀，特別是根性癥狀l 內(nèi)容l 感覺l 肌力l 反射l 神經(jīng)張力檢查運(yùn)動(dòng)缺失運(yùn)動(dòng)缺失 l活動(dòng)范圍l 影響活動(dòng)的疼痛或僵硬l 運(yùn)動(dòng)軌跡偏離l 活動(dòng)的自信程度和主觀意愿l 曲線反轉(zhuǎn)l反復(fù)運(yùn)動(dòng)l 站立位屈曲l 詢問疼痛反應(yīng)：是否在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)（PDM）？ 或 在終末點(diǎn)出現(xiàn)（ERP）？l 站立位伸展l 臥位屈曲l 臥位伸展l側(cè)方運(yùn)

18、動(dòng)（根據(jù)需要）l維持姿勢(shì)l弓背坐位l 長(zhǎng)坐位l 弓背站位l 直立l 俯臥伸展l其他檢查l 骶髂關(guān)節(jié)l 髖關(guān)節(jié)l 其他外周結(jié)構(gòu)McKenzie腰椎評(píng)估表中相關(guān)術(shù)語腰椎評(píng)估表中相關(guān)術(shù)語 l加重 已有癥狀加重l減輕 已有癥狀減輕l出現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷誘發(fā)新癥狀l消失 運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷使原有癥狀消失 運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷使最遠(yuǎn)端疼痛移向近端 運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷使最遠(yuǎn)端產(chǎn)生疼痛l無變化 檢查中，運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷對(duì)癥狀無作用McKenzie腰椎評(píng)估表中相關(guān)術(shù)語腰椎評(píng)估表中相關(guān)術(shù)語l負(fù)荷后無論是反復(fù)運(yùn)動(dòng)或維持姿勢(shì)l加重維持 運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷誘發(fā)或加劇的癥狀檢查后仍然存在l加重不維持 運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷誘發(fā)或加劇的癥狀檢查后回到基線l好轉(zhuǎn)維持

19、運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷減輕或消失的癥狀檢查后仍然得到改善l 或l 誘發(fā)的癥狀，在反復(fù)運(yùn)動(dòng)后減輕，檢查后仍然維持l好轉(zhuǎn)不維持 運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷減輕或消失的癥狀檢查后回到基線l 由運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷消除的遠(yuǎn)端疼痛檢查后仍然有效l 檢查后運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷誘發(fā)的遠(yuǎn)端疼痛仍然存在l無變化 檢查后運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷無變化椎間盤的結(jié)構(gòu)、功能和生物力學(xué)椎間盤的結(jié)構(gòu)、功能和生物力學(xué) l同心圓形排列的纖維環(huán)l包繞著不可壓縮的髓核l髓核可以均勻地分散壓力l符合流體力學(xué)特征l外層纖維環(huán)富含神經(jīng)組織，在退化的椎間盤中神經(jīng)組織更靠近內(nèi)側(cè)l后外側(cè)纖維環(huán)最為薄弱，半徑較小。與椎體終板的連接不甚緊密，沒有后縱韌帶覆蓋l屈曲運(yùn)動(dòng)引起的前方壓力將髓核“擠”向后

20、方，反之，伸展運(yùn)動(dòng)使其向前移動(dòng)l隨椎間各節(jié)段的非對(duì)稱性應(yīng)力產(chǎn)生的脊柱姿勢(shì)會(huì)引起髓核偏離中心，這在椎間盤疾病的發(fā)病機(jī)制和預(yù)防中起著重要的作 腰椎的關(guān)鍵生物力學(xué)特征腰椎的關(guān)鍵生物力學(xué)特征 l屈曲和伸展包含了兩個(gè)部分矢狀面旋轉(zhuǎn)和矢狀面平移。以屈曲為例，這個(gè)動(dòng)作由腰椎向前的矢狀面旋轉(zhuǎn)和向后的平移組成l在屈曲時(shí)，椎間盤向前方被壓，髓核后部受到牽拉。屈曲導(dǎo)致了髓核的后移位。運(yùn)動(dòng)造成了椎管拉長(zhǎng)，使脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生了張力。完全屈曲時(shí)，在髓核處測(cè)得的間盤內(nèi)壓可增加高達(dá)80%。l在伸展時(shí)，椎間盤從后被壓，髓核前部受到牽拉。運(yùn)動(dòng)的幅度受棘突或下方椎板上的下關(guān)節(jié)突的影響。負(fù)荷可能集中在峽部。伸展導(dǎo)致了髓核的前移

21、位。伸展使椎管和椎間孔容積縮小。髓核壓力在伸展時(shí)可降低達(dá)35%。椎間盤晝夜變化的臨床意義椎間盤晝夜變化的臨床意義l晝夜變化l當(dāng)夜間不負(fù)重時(shí)，蛋白聚糖的滲透壓引起水分吸收l當(dāng)日間負(fù)重時(shí)，水分被壓出間盤l造成間盤高度降低10%l一天之中高度有1-2%的變化l日間運(yùn)動(dòng)范圍增加l晨起時(shí)屈曲運(yùn)動(dòng)的僵硬程度為前一天晚間時(shí)的300%椎間盤的營(yíng)養(yǎng)及其隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)的變化椎間盤的營(yíng)養(yǎng)及其隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)的變化l椎間盤的營(yíng)養(yǎng)l成人的椎間盤沒有血供l代謝產(chǎn)物是通過下列方法進(jìn)行轉(zhuǎn)移的：l來自于間盤周圍的環(huán)繞纖維環(huán)的血管l來自于上下椎體的位于透明軟骨下方的血供l代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)移的機(jī)制是液體流動(dòng)的彌散作用l屈曲時(shí)液體的流失多于

22、伸展時(shí)l屈曲通過壓力促進(jìn)水分流失l臥位時(shí)水分流入間盤l在站立、坐位及搬重物時(shí)，水分會(huì)外流l椎間盤的營(yíng)養(yǎng)通過液體交換增加，液體交換與矢狀面上的運(yùn)動(dòng)相關(guān)椎間盤內(nèi)的結(jié)構(gòu)改變椎間盤內(nèi)的結(jié)構(gòu)改變l橫向撕裂或邊緣損傷位于髓核邊緣近骺環(huán)或髓核外壁處的Sharpeys纖維斷裂l環(huán)狀撕裂位于纖維環(huán)薄層之間l放射狀裂隙跨過纖維環(huán)各層l髓核失水和破裂“勞損的臨床重要性在于對(duì)組織的損傷可勞損的臨床重要性在于對(duì)組織的損傷可能會(huì)在沒有明確的外傷史時(shí)發(fā)生能會(huì)在沒有明確的外傷史時(shí)發(fā)生”（Bogduk 1997）l時(shí)間因素和蠕變負(fù)荷l持續(xù)的負(fù)荷/時(shí)長(zhǎng)可以是脊柱疼痛的一個(gè)因素l隱匿發(fā)作相較于外傷更為常見l試驗(yàn)證明，負(fù)重病史/應(yīng)力

23、的累積都可以導(dǎo)致病理性改變l對(duì)此，生物力學(xué)的解釋為膠原蛋白對(duì)持續(xù)應(yīng)力的反應(yīng)l 蠕變膠原纖維在持續(xù)應(yīng)力下發(fā)成持久的移位l 滯后現(xiàn)象在應(yīng)力去除后恢復(fù)“正?！毙螒B(tài)l 滯后現(xiàn)象的發(fā)生遠(yuǎn)慢于蠕變的發(fā)生l 形變初始形狀與蠕變產(chǎn)生的結(jié)果之間的差異椎間盤退行性變的不同階段椎間盤退行性變的不同階段l間盤內(nèi)部破裂l纖維環(huán)的放射性裂隙l髓核脫水l當(dāng)撕裂和磨損使纖維環(huán)失去其彈性，并使中心的膠凍狀髓核發(fā)生遠(yuǎn)大于其生理限度的移位時(shí)，椎間盤就變得非常脆弱了l間盤內(nèi)的物質(zhì)移位l如果間盤的內(nèi)在結(jié)構(gòu)是完整的，可以通過恢復(fù)對(duì)稱的姿勢(shì)使移位復(fù)位l如果外部纖維環(huán)變得脆弱或者破裂了，就可能造成椎間盤突出 退行性變發(fā)展至出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的相對(duì)

24、分期退行性變發(fā)展至出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的相對(duì)分期l椎間盤源性疼痛l間盤內(nèi)部破裂，而外部纖維環(huán)完整，不伴神經(jīng)根受累，可以是腰痛和腿痛的原因l涉及疼痛的部位取決于纖維環(huán)被刺激的部位l向外側(cè)纖維環(huán)穿透的裂隙與疼痛的相關(guān)性非常大l椎間盤突出l引起坐骨神經(jīng)痛以及神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀椎間盤突出：術(shù)語和病理椎間盤突出：術(shù)語和病理l術(shù)語 病理學(xué) 預(yù)后Displacement 椎間盤內(nèi)物質(zhì)在纖維環(huán)內(nèi)移位 可回復(fù)Herniation包括下列所有情形在內(nèi)的非特異術(shù)語 lProtrusion 纖維環(huán)完整而功能良好 可回復(fù)Protrusion 纖維環(huán)完整，但太脆弱而無功能 不可回復(fù)Extrusion纖維環(huán)破裂，椎間盤內(nèi)物質(zhì)出纖維

25、環(huán)，后者仍與椎間盤相連 不可回復(fù)Sequestration纖維環(huán)破裂，椎間盤內(nèi)物質(zhì)出纖維環(huán)，后者已與椎間盤分離不可回復(fù)神經(jīng)根受累的癥狀性椎間盤突出的典型特神經(jīng)根受累的癥狀性椎間盤突出的典型特征征l膝關(guān)節(jié)以下、特定神經(jīng)根分布區(qū)內(nèi)的單側(cè)下肢痛l明確的單根神經(jīng)的特定的神經(jīng)學(xué)癥狀l直腿抬高試驗(yàn)陽性活動(dòng)范圍不足正常時(shí)的50%，伴有下肢痛的再現(xiàn)l交叉直腿抬高試驗(yàn)陽性l節(jié)段性運(yùn)動(dòng)功能障礙l節(jié)段性感覺障礙l反射減低l脊柱前凸和/或后凸畸形l椎間盤突出的影像學(xué)證據(jù)鑒別由椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛和由鑒別由椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛和由椎間盤脫出椎間盤脫出/游離椎間盤引起的坐骨神經(jīng)痛游離椎間盤引起的坐骨神經(jīng)痛三種

26、綜合征的治療原則三種綜合征的治療原則McKenzie療法中療法中“力的升級(jí)力的升級(jí)”的使的使用用 l源于患者自身的靜態(tài)力l 保持在運(yùn)動(dòng)中點(diǎn)位置l 保持在運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)位置l源于患者自身的動(dòng)態(tài)力l 在運(yùn)動(dòng)中點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)l 向運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)l 終點(diǎn)運(yùn)動(dòng)并伴有自身壓力l源于醫(yī)師的力l 醫(yī)師施壓下，患者在運(yùn)動(dòng)中點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)l 醫(yī)師施壓下，患者向運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)l 醫(yī)師進(jìn)行松動(dòng)術(shù)l 醫(yī)師進(jìn)行手法治療自我管理和醫(yī)師治療之間的差異自我管理和醫(yī)師治療之間的差異lPostural syndrome患者只有通過使用自我管理策略才能解決他們的問題。如果沒有教育患者姿勢(shì)是造成疼痛的原因之一，那么治療師的干預(yù)只會(huì)是無效的lDysfun

27、ction syndrome患者只有在能夠進(jìn)行足夠規(guī)律的適當(dāng)?shù)膽?yīng)力治療策略后，才能將組織損傷再塑形。治療師的技術(shù)可以對(duì)這一過程有所幫助，但僅依靠這些技術(shù)，是不能適當(dāng)?shù)馗纳平M織異常的lderangemen syndrome中，大多數(shù)患者都能夠成功地解決他們自身的問題，同時(shí)，約30%的患者不能僅靠鍛煉進(jìn)行康復(fù)，而需要治療師的技術(shù)參與進(jìn)來l只有在患者自我治療的技術(shù)不能改善癥狀時(shí)，才必須增加治療師的技術(shù)。當(dāng)患者可以通過自我管理策略有所改善時(shí)，就絕對(duì)不要增加額外的干預(yù)，因?yàn)檫@樣會(huì)造成患者的依賴性治療技術(shù)治療技術(shù)l伸展原則力學(xué)（治療技術(shù)1-10）l伴有側(cè)方成分的伸展原則（治療技術(shù)11-15）l側(cè)方原則力學(xué)

28、（治療技術(shù)16-17）伸展原則伸展原則靜態(tài)靜態(tài)l患者體位l患者仰臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)l應(yīng)用后向derange患者進(jìn)行自我治療的基本要求是患者可以達(dá)到并保持俯臥位。在轉(zhuǎn)至站立體位時(shí)，要注意保持腰椎前凸l急性腰椎后凸時(shí)，可在腹部下面給放置1-2個(gè)枕頭，從而使患者在初始體位上保持輕度屈曲以適應(yīng)畸形。在治療一定時(shí)間后，可以將枕頭移走，這樣就能逐漸達(dá)到俯臥位了。治療技術(shù)治療技術(shù)2肘撐位肘撐位l患者體位l患者將雙肘置于肩關(guān)節(jié)下方，以肘和前臂支撐上身抬起，并保持髖或骨盆置于床上。在這一體位下，患者得以放松，并使腰部放松獲得更大的伸展。維持這一體位5分鐘以上。但在嚴(yán)重和急性病例中，則可能需要以規(guī)律間隔間斷回至俯臥位

29、。l應(yīng)用l這個(gè)動(dòng)作是治療技術(shù)1的延伸，通過增加并保持伸展體位加強(qiáng)了它的作用l對(duì)derangement患者來說，時(shí)間因素嘗嘗很關(guān)鍵，患者可以保持體位5分鐘以上l如果患者不能忍受這一體位，則提示患者需要以規(guī)律的間隔間斷回至俯臥位l這個(gè)動(dòng)作可能對(duì)老年患者也是有效的。這些患者通常難以在仰臥位做伸展運(yùn)動(dòng)l這個(gè)動(dòng)作也可以作為dysfunction患者進(jìn)行伸展的一個(gè)起始點(diǎn)。然而這僅完成了中等范圍的伸展，需要盡快增加范圍治療技術(shù)治療技術(shù)3伸展?jié)u進(jìn)位伸展?jié)u進(jìn)位l患者體位l要對(duì)腰椎逐漸增加并保持伸展應(yīng)力，就需要有一張合適的治療床床的一頭能夠抬起，患者仰臥位，上身初見抬起使腰椎伸展，每次增加一點(diǎn)，保持較長(zhǎng)的一段時(shí)間

30、，如半個(gè)小時(shí)或更長(zhǎng)。在每一次增加伸展范圍的時(shí)候，疼痛都會(huì)增加，但之后疼痛就會(huì)centralisation或減輕。一旦達(dá)到伸展的最大角度，就保持幾分鐘，時(shí)間的長(zhǎng)短取決于患者的耐受能力?；氐狡鹗嘉坏倪^程也應(yīng)該是在2-3分鐘內(nèi)緩慢逐漸完成的，否則患者會(huì)感到嚴(yán)重的腰痛。治療技術(shù)治療技術(shù)4坐姿矯正坐姿矯正l患者體位l向前旋轉(zhuǎn)骨盆、增加腰椎前凸，指導(dǎo)患者由腰椎后凸作為變?yōu)橹绷⒆恕?yīng)向患者展示如何通過使用腰墊保持這一姿勢(shì)。l應(yīng)用l以坐姿為加重因素的postural syndrome患者，姿勢(shì)矯正正是對(duì)其疼痛的主要干預(yù)方式l姿勢(shì)矯正對(duì)治療derangement也非常重要l姿勢(shì)矯正和弓背坐姿過矯正 伸展原則伸

31、展原則動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)l治療技術(shù)治療技術(shù)5臥位伸展臥位伸展l患者體位 患者起始于俯臥位，手掌置于肩關(guān)節(jié)下方。伸直雙臂，僅將上身抬離床面，保持骨盆和大腿放松，隨重力下垂。然后上身重新回到治療床。重復(fù)10-15次。治療技術(shù)治療技術(shù)6A臥位伸展，治療師加壓臥位伸展，治療師加壓l俯臥，準(zhǔn)備進(jìn)行重復(fù)的臥位伸展動(dòng)作l治療床處于一定高度，以使治療師能夠在患者上方垂直脊柱的方向施力l患者位于治療床上靠近治療師的一側(cè)l治療師體位l站在患者一側(cè)l交叉雙臂，將小魚際根部置于患者腰椎橫突上。一只手要平行于脊柱方向，另一只手則垂直于脊柱方向（雙手之間成90角）l雙手位于同一節(jié)段l治療師的胸部位于雙手上方l在放置雙手時(shí)，不要施力

32、治療技術(shù)治療技術(shù)6B臥位伸展，輔助帶加壓臥位伸展，輔助帶加壓l獲得加壓的一個(gè)替代方法是使用一條固定的輔助帶，將其環(huán)繞于治療床和患者骨盆上。這可以防止患者骨盆的移動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)腰椎的伸展力。如果患者家里有能將帶子附著上的家具，那么就可以把輔助帶借給患者，或者也可以讓患者家屬進(jìn)行輔助?？梢宰尲覍僮诨颊吖桥枭?，或者用一條毛巾繞過患者骨盆，家屬站在毛巾的一端治療技術(shù)治療技術(shù)7伸展松動(dòng)術(shù)（中立位或伸展伸展松動(dòng)術(shù)（中立位或伸展位）位）l中立位：俯臥位，雙臂置于兩側(cè)，使腰椎處于中立位l伸展位：患者趴在自己的肘或前臂上l治療床的高度應(yīng)使治療師能夠在患者上方垂直脊柱的方向施力l患者位于治療床上靠近治療師的一側(cè)l

33、治療師體位站在患者的一側(cè)交叉雙臂，將小魚際根部置于患者腰椎橫突上。一只手要平行于棘突方向，另一只手則垂直于脊柱方向（雙手之間成90）雙手位于同一節(jié)段治療師的胸部位于雙手上方在放置雙手時(shí)，不要施力力的施加用身體的重量通過上肢施加輕柔的壓力壓力是對(duì)稱的在不施壓時(shí)，手也保持接觸患者身體，重復(fù)10-15次l反復(fù)運(yùn)動(dòng)中逐漸增加壓力，并嘗試擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)范圍l要檢查不同節(jié)段的癥狀反應(yīng)應(yīng)用l本治療可產(chǎn)生局限的伸展力，主要用于需要力的升級(jí)治療的derangement和伸展dysfunction患者這是最常用于腰椎的治療技術(shù)治療技術(shù)治療技術(shù)9站立位伸展站立位伸展l患者站立，雙腳與肩同寬，從而使其在進(jìn)行治療時(shí)有良好的支

34、撐面，并感受安全l雙手置于腰部?jī)蓚?cè)腰帶水平，手指向下l然后，患者盡可能向后彎腰，頭也可后仰（如果患者有頸椎問題，要注意保護(hù)），雙手向前推，作為彎腰的支點(diǎn)l鼓勵(lì)患者“再多一點(diǎn)，再多一點(diǎn)”l每次伸展后，患者回到中立位，重復(fù)約10次l應(yīng)用l立位伸展可用于derangement或dysfunction。此治療不適用于癥狀較重或急性患者lDerangement極少會(huì)通過站立位伸展完全減輕。此治療作為臥位伸展的補(bǔ)充是有益的l這個(gè)動(dòng)作，對(duì)于預(yù)防在長(zhǎng)時(shí)間坐位或彎腰引起的腰痛是非常重要的治療技術(shù)治療技術(shù)10弓背坐姿過度矯正弓背坐姿過度矯正l患者坐于凳上，放松，至完全屈曲的弓背坐姿，頭和下巴前伸。之后，患者緩緩地

35、轉(zhuǎn)至直坐位，使腰椎位于最大前凸，下巴向后拉。這一過程要以流暢的方式重復(fù)數(shù)次，以使患者能夠從極度屈曲姿勢(shì)轉(zhuǎn)至極度伸展姿勢(shì)l一旦患者能夠理解良好坐姿和不良坐姿，就可以指導(dǎo)他們矯正坐姿了。坐姿過矯正是指極度伸展，如果長(zhǎng)時(shí)間維持會(huì)產(chǎn)生疼痛。因此要告訴患者使身體進(jìn)入極度前凸位，之后從終點(diǎn)放松10%。l應(yīng)用l此治療用于教育postural syndrome患者，使他們可以獲得矯正坐姿l治療對(duì)derangement的一定時(shí)期也是有幫助的。它可以是教育患者矯正坐姿的有效的方式，也可以用于不能在其他體位下進(jìn)行屈曲或伸展的患者，使他們?cè)谪?fù)重體位下重新活動(dòng)屈曲和伸展活動(dòng)l此治療在derangement中，對(duì)dire

36、ctional preference為屈曲的患者也是有幫助的l姿勢(shì)矯正（治療技術(shù)4）和坐姿過矯正都對(duì)力學(xué)特點(diǎn)不確定的患者有益伴有側(cè)方問題的伸展原則伴有側(cè)方問題的伸展原則l治療技術(shù)治療技術(shù)11臥位伸展，骨盆偏移臥位伸展，骨盆偏移l患者體位l患者起始位為俯臥位，同治療技術(shù)5，但骨盆偏移。因此這是一個(gè)有附加外側(cè)力的伸展治療l通常髖部都應(yīng)向遠(yuǎn)離患側(cè)的方向移。如果患者左側(cè)痛，那么他就會(huì)向右側(cè)，即遠(yuǎn)離疼痛的方向，移動(dòng)骨盆，將髖向右偏，然后讓患者伸直雙臂，將上身抬起，同時(shí)，骨盆和大腿保持放松置于治療床上。之后，上身再回到床上，重復(fù)10-15次，患者在做這個(gè)動(dòng)作時(shí)會(huì)有身體伸直的趨勢(shì)，將一直腳踝搭在另一只上可減

37、輕這種趨勢(shì)l應(yīng)用l用于有單側(cè)或不對(duì)稱癥狀，單獨(dú)進(jìn)行矢狀面運(yùn)動(dòng)癥狀加重或無效的derangement患者治療技術(shù)治療技術(shù)12臥位伸展，骨盆偏移，治臥位伸展，骨盆偏移，治療師加壓（療師加壓（A：垂直：垂直B：側(cè)向）：側(cè)向）l患者體位l俯臥位，準(zhǔn)備進(jìn)行反復(fù)的臥位伸展l骨盆偏移，通常向遠(yuǎn)離患側(cè)的方向l治療師體位l垂直方向加壓l 站在患者一側(cè)l 雙手交叉，將小魚際根部置于腰椎橫突上l 雙手位于同一水平l 治療師的胸部位于雙手上方l 患者進(jìn)行反復(fù)的臥位伸展l側(cè)方施壓l 壓力作用于肋骨或髂嵴上l 保持穩(wěn)定的側(cè)方壓力l 患者進(jìn)行反復(fù)的臥位伸展l應(yīng)用l用于在臥位伸展，骨盆偏移時(shí)可減輕癥狀，但之后沒有改善的患者l

38、加壓主要用于癥狀反應(yīng)有提示的、需要加強(qiáng)治療的矢狀面問題或側(cè)方問題的患者l對(duì)derangement患者，只有在單獨(dú)進(jìn)行矢狀面運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀沒有變化或加重時(shí)，方才使用本治療治療技術(shù)治療技術(shù)13伸展松動(dòng)術(shù)，骨盆偏移伸展松動(dòng)術(shù)，骨盆偏移l患者體位l本治療的做法與伸展松動(dòng)術(shù)（治療技術(shù)7）完全相同，只是患者的起始體位不同?；颊叩墓桥杵x中心，朝向遠(yuǎn)離疼痛的方向（健側(cè)）。在這一體位下進(jìn)行如治療技術(shù)7所述的伸展松動(dòng)術(shù)l應(yīng)用l本治療是在治療有外側(cè)成分的derangement患者的過程中施加了一個(gè)力的升級(jí)?；颊咴诖酥皯?yīng)已經(jīng)進(jìn)行過臥位伸展，骨盆偏移，和加壓的治療（治療技術(shù)11和12）治療技術(shù)14伸展位旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)l患者

39、體位中立位：俯臥位，上肢位于體側(cè)，以使腰椎處于中立位伸展：患者趴在自己的肘和前臂上治療床置于一定高度，以使治療師位于患者上方，能夠垂直于患者脊柱方向施力患者俯臥于治療床靠近治療師的一側(cè)治療師體位站在患者的一側(cè)，交叉雙臂，將小魚際根部置于患者腰椎橫突上。一只手要平行于棘突方向，另一只手則垂直于脊柱方向（雙手之間成90角），雙手位于同一節(jié)段，治療師的胸部位于雙手上方，在放置雙手時(shí)，不要施力l力的施加l用身體的重量通過上肢施加輕柔的壓力l可采用多種方式施加壓力l 在棘突兩側(cè)交替施壓l 僅在腰椎一側(cè)施力（患者骨盆可位于中心或偏離中心）l不施力的時(shí)候雙手也要保持和患者接觸l重復(fù)10-15次l在松動(dòng)術(shù)中反

40、復(fù)施壓，逐漸增加壓力，嘗試擴(kuò)大椎體的被動(dòng)活動(dòng)范圍l對(duì)不同節(jié)段進(jìn)行檢查，并觀察癥狀反應(yīng)l應(yīng)用l本治療產(chǎn)生了局限的伸展/側(cè)方應(yīng)力，在應(yīng)用力的升級(jí)治療后-外向derangement時(shí)，可以使用本方法治療技術(shù)治療技術(shù)16LATERAL SHIFT的自我的自我矯正和側(cè)方運(yùn)動(dòng)矯正和側(cè)方運(yùn)動(dòng)l側(cè)方運(yùn)動(dòng)的方向主要以肩部而不是骨盆移動(dòng)的方向?yàn)橹甘?。因此，?dāng)肩部向右移，骨盆向左移，這表明右側(cè)運(yùn)動(dòng)。自我矯正lateral shift的側(cè)方運(yùn)動(dòng)治療可以多種不同方式進(jìn)行。不同的方法可以施加不同程度的力，分持續(xù)壓力和重復(fù)壓力，治療可以在靠墻、靠門框或自由站立時(shí)進(jìn)行l(wèi)患者體位l靠墻l 靠墻進(jìn)行治療是首選l 患者雙腳分開站立

41、，一腳靠近墻壁，無痛側(cè)貼墻l 上肢位于患者體側(cè)，屈肘頂住墻壁l 之后，靠近墻壁的那條腿向外邊的那條腿靠攏，骨盆靠向墻壁，外側(cè)的手位于髂嵴上l 通過這種方式很容易進(jìn)行施壓，之后是進(jìn)行反復(fù)運(yùn)動(dòng)還是維持姿勢(shì)，取決于患者對(duì)哪一種方式能夠產(chǎn)生更好的反應(yīng)l 起始位時(shí)，外側(cè)腳站在離墻更遠(yuǎn)的位置，可以使患者獲得更大程度的側(cè)方運(yùn)動(dòng)l 一旦完成反復(fù)運(yùn)動(dòng)或維持姿勢(shì)時(shí)，患者應(yīng)該將內(nèi)側(cè)腿向墻邊邁回，回到中立位站立治療技術(shù)治療技術(shù)17LATERAL SHIFT的手法的手法矯正矯正l患者體位l患者站立位l雙腳與肩同寬，雙側(cè)負(fù)重盡量均勻l雙臂位于體側(cè)，存在側(cè)移一側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈曲90置于髂骨上l治療師體位l位于患者存在側(cè)移的一側(cè)

42、l用前方的肩關(guān)節(jié)頂住患者肘關(guān)節(jié)上部l雙腳分開，前腳在患者的身前l(fā)膝關(guān)節(jié)屈曲，保持良好的腰部姿勢(shì)l雙臂環(huán)繞患者髂骨，雙手交叉l頭在患者身后l力的施加l前方肩部頂患者上肢，以推動(dòng)軀干l將患者的骨盆拉向治療師方向l以上兩個(gè)動(dòng)作同時(shí)進(jìn)行l(wèi)嘗試使患者雙腳正中負(fù)重l有節(jié)律地運(yùn)動(dòng)l小幅度運(yùn)動(dòng)l保持壓力3-5Sl之后輕輕放松，但不回到初始體位l如果癥狀沒有減輕，那么就可能需要進(jìn)行持續(xù)的較長(zhǎng)時(shí)間的施力l達(dá)到側(cè)方運(yùn)動(dòng)的終點(diǎn)l恢復(fù)腰椎前凸l保持在輕度過矯正位l治療師引導(dǎo)患者向后彎腰l應(yīng)用l本治療僅用于derangement的一個(gè)特殊亞組，即存在畸形lateral shift畸形，需要側(cè)方原則治療的患者?；颊邥?huì)固定在

43、畸形位置，比如一個(gè)右側(cè)lateral shift患者，如果沒有治療師的幫助就不能維持矯正畸形后的位置。在這種情況下，患者自身產(chǎn)生的力（治療技術(shù)16）就不能改變力學(xué)或癥狀表現(xiàn)，那么就必須使用來自于治療師的力來幫助患者進(jìn)入能夠進(jìn)行自我治療的情況l某些有“soft”側(cè)移的患者可以獨(dú)立獲得側(cè)移矯正，但是那些有“hard”側(cè)移的患者則需要治療師的幫助l在對(duì)lateral shift進(jìn)行手法矯正之后，必須教給患者進(jìn)行l(wèi)ateral shift自我矯正的方法（治療技術(shù)16），以使患者能夠保持癥狀改善并防治療技術(shù)治療技術(shù)18臥位屈曲（臥位屈曲（FIL）患者仰臥位，屈髖屈膝約45，腳平放在治療床上l之后，讓患者將膝關(guān)節(jié)靠向胸部，用手抱住膝關(guān)節(jié)進(jìn)行加壓，以達(dá)到可能的最大屈曲l然后放松膝關(guān)節(jié)，雙腳放回床面，回到起始位。反復(fù)運(yùn)動(dòng)約10次l最初的幾次屈曲的壓力可以較小，只要癥狀反應(yīng)滿意，就可以在每次運(yùn)動(dòng)時(shí)給予更大的壓力，最后幾次達(dá)到最大壓力l應(yīng)用l臥位屈曲可以用于多種力學(xué)綜合征l前方derangement可以通過屈曲原則治療得以減