兒童心律失常診治張蕾84

1、2022-6-91兒童心律失常診治兒童心律失常診治臺州市中心醫(yī)院兒科臺州市中心醫(yī)院兒科張蕾張蕾 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE竇房結(jié)竇房結(jié)心房前、中、后結(jié)間束心房前、中、后結(jié)間束房室房室結(jié)結(jié)房室束房室束左右束支左右束支浦肯野氏纖維浦肯野氏纖維網(wǎng)網(wǎng)心室肌心室肌心臟心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)激動起源異常激動起源異常激動傳導(dǎo)異常：激動傳導(dǎo)不按正常順序進激動傳導(dǎo)異常：激動傳導(dǎo)不按正常順序進行，或傳導(dǎo)時間較正常延長或縮短行，或傳導(dǎo)時間較正常延長或縮短心律失常定義心律失常定義心肌炎心肌炎、心肌病心肌病、心瓣膜病心瓣膜病、

2、心包炎心包炎心力衰竭心力衰竭心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不完善心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不完善機體內(nèi)環(huán)境機體內(nèi)環(huán)境：發(fā)熱發(fā)熱、電解質(zhì)電解質(zhì)紊亂、紊亂、內(nèi)分泌內(nèi)分泌失衡失衡 植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定 藥物藥物 機械刺激或損傷機械刺激或損傷：心臟手術(shù)心臟手術(shù)、心導(dǎo)管心導(dǎo)管檢查檢查造影造影 心律失常的病因心律失常的病因癥癥狀狀：無、胸悶、心悸、腹痛、暈厥等無、胸悶、心悸、腹痛、暈厥等聽診聽診：心律心律、心率心率、心音強弱心音強弱 心電圖心電圖、動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖病因病因：胸片胸片、心超心超、電解質(zhì)電解質(zhì)、 ASO、 ESR、 CK-MB 、CTnI、 腦腦CT或或MRI、 腦電腦電圖圖、 甲狀腺功能甲狀腺功

3、能、電生理電生理、食道調(diào)搏食道調(diào)搏 心律失常診斷心律失常診斷早搏早搏 良性良性 正常正常，1歲以內(nèi)歲以內(nèi)140次次/分，分， 16歲歲120次次/分，分，6歲歲140次次/分分竇緩竇緩：率率 正常正常，1歲以內(nèi)歲以內(nèi)100次次/分，分， 16歲歲6歲歲350次分，室率次分，室率120180次分，為快速次分，為快速型房顫型房顫房室交界性（結(jié)性）早搏房室交界性（結(jié)性）早搏提前發(fā)生提前發(fā)生QRS波，形態(tài)正常波，形態(tài)正?？梢娔婵梢娔鍼或無，或無，PR0.10或或RP90%）QRS間期正常（間期正常（QRS的頻率的頻率P下傳心室的下傳心室的QRS波多為窄波多為窄QRS，個別因前長間，個別因前長間歇和或歇

4、和或RP短，則可引起寬短，則可引起寬QRS的出現(xiàn)的出現(xiàn)房性房性早搏的差異性傳導(dǎo)或房性早搏未下傳等一系列伴早搏的差異性傳導(dǎo)或房性早搏未下傳等一系列伴隨現(xiàn)象隨現(xiàn)象室性早搏室性早搏提前發(fā)生、寬大畸形的提前發(fā)生、寬大畸形的QRS波，其前無波，其前無P波或有波或有與其無關(guān)的竇性與其無關(guān)的竇性P波波代償間期完全代償間期完全間位性室早：無代償間歇（早搏插入二個竇性之間位性室早：無代償間歇（早搏插入二個竇性之間）間）多源室早：同一導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生二種不同形態(tài)的室早多源室早：同一導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生二種不同形態(tài)的室早室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速(室速室速)為連續(xù)為連續(xù)3個或個或3個以上的室性個以上的室性期前

5、收縮形成的異位心律期前收縮形成的異位心律心室率心室率100250次分，節(jié)律略不規(guī)則，心房率次分，節(jié)律略不規(guī)則，心房率少于心室率少于心室率室速伴室速伴QRS波形態(tài)連續(xù)變化節(jié)律不規(guī)則波形態(tài)連續(xù)變化節(jié)律不規(guī)則HR 160次分，持續(xù)次分，持續(xù)10個心動以上個心動以上室速第一個早搏可有室速第一個早搏可有RonT現(xiàn)象現(xiàn)象寬大畸形、振幅不一的寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速三個或三個以上室性心律，三個或三個以

6、上室性心律，HR 60130次分次分可有竇性奪獲及室性融合波可有竇性奪獲及室性融合波心動過速逐漸開始和終止心動過速逐漸開始和終止非陣發(fā)性室性心動過速非陣發(fā)性室性心動過速多無器質(zhì)性心臟病，系良性多無器質(zhì)性心臟病，系良性室性心律基本勻齊，室性心律基本勻齊，HRl40200次分次分二型：二型： V1 QRS呈右束支阻滯型呈右束支阻滯型+電軸左偏電軸左偏 稱左室速；稱左室速；V1呈左束支阻滯呈左束支阻滯+電軸右偏電軸右偏 為右室速為右室速特發(fā)性室性心動過速特發(fā)性室性心動過速室性紊亂節(jié)律室性紊亂節(jié)律同一導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生三種不同形態(tài)的室早同一導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生三種不同形態(tài)的室早心室撲動心室撲動無基線、勻齊的、連續(xù)的、快

7、速的大波浪形波無基線、勻齊的、連續(xù)的、快速的大波浪形波頻率頻率180250次分次分心室顫動心室顫動無基線小扭動波無基線小扭動波HRl50500次分次分竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯 （二度）（二度） 型：型：P-P間期逐漸縮短而后出現(xiàn)長的間期逐漸縮短而后出現(xiàn)長的P-P 間期，周而復(fù)始間期，周而復(fù)始 型：長型：長P-P間期小于最短間期小于最短P-P間期間期2倍倍傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯度度：P-R延長延長0.18 據(jù)年齡心率查表據(jù)年齡心率查表正常值正常值度一型度一型(文氏現(xiàn)象文氏現(xiàn)象) P-R間期逐漸延長，間期逐漸延長，P波脫落波脫落度二型度二型 (莫氏現(xiàn)象莫氏現(xiàn)象) P-P間隔規(guī)則，間隔規(guī)則，P-R一致一致

8、 P波固定脫落（波固定脫落（2 ：1）房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯度一型AVB學(xué)齡前期與學(xué)齡期兒童學(xué)齡前期與學(xué)齡期兒童DCG 中出現(xiàn)中出現(xiàn)度度一一型型AVB臨床診斷有顯著差異，在學(xué)齡前期兒童多由于各臨床診斷有顯著差異，在學(xué)齡前期兒童多由于各種原因所致心肌疾患引起，迷走神經(jīng)張力增高僅種原因所致心肌疾患引起，迷走神經(jīng)張力增高僅為少部分；而在學(xué)齡兒童則以迷走神經(jīng)張力增高為少部分；而在學(xué)齡兒童則以迷走神經(jīng)張力增高多多見見兒童時期自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，調(diào)節(jié)功能兒童時期自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，學(xué)齡前期以交感神經(jīng)占優(yōu)勢，學(xué)齡期以不穩(wěn)定，學(xué)齡前期以交感神經(jīng)占優(yōu)勢，學(xué)齡期以迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，迷走

9、神經(jīng)緊張性隨年齡增加而迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，迷走神經(jīng)緊張性隨年齡增加而增高增高 P與與QRS 呈呈 3：1以上以上 傳導(dǎo)傳導(dǎo)或偶見竇性或偶見竇性P波下傳波下傳高度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯P-P規(guī)則，規(guī)則，R-R緩慢規(guī)則緩慢規(guī)則P QRSP 與與 QRS無關(guān)無關(guān)QRS時限正常起源于希氏束分叉以上時限正常起源于希氏束分叉以上QRS寬大畸寬大畸形，起源于希氏束分叉以下形，起源于希氏束分叉以下完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯P-P規(guī)則，規(guī)則，R-R規(guī)則規(guī)則P QRSP 與與 QRS無關(guān)（無關(guān)（P-R長短不一）長短不一）不完全性分離不完全性分離P 與與 QRS部分有關(guān)部分有關(guān)干擾性房室分離干擾性房室分

10、離左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯V5呈寬大的呈寬大的R型，型，R波錯折或有小的波錯折或有小的q波波QRS波寬波寬0.10為完全性，為完全性，0.10為不完全性為不完全性 右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯V1呈呈rsR型型QRS寬寬0.10完全性，完全性，0.10 不全性不全性 QRS增寬增寬0.10 分不清左或右束支阻滯圖型分不清左或右束支阻滯圖型 室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯P-R間期縮短間期縮短0.09 ，有，有“”波波 (QRS波起始部粗波起始部粗鈍或切跡鈍或切跡)P-J時間時間0.24 ST-T改變改變易室上速易室上速預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征逸搏與逸搏心律逸搏與逸搏心律竇性節(jié)律慢竇性節(jié)律慢出現(xiàn)一個結(jié)性或室性

11、搏動為逸搏出現(xiàn)一個結(jié)性或室性搏動為逸搏多見早搏后或干擾性房室分離時多見早搏后或干擾性房室分離時持續(xù)性、顯著的竇性心動過緩持續(xù)性、顯著的竇性心動過緩多種快速型室上性心律失常，如室上速、房顫、多種快速型室上性心律失常，如室上速、房顫、房撲房撲竇性停搏、竇房阻滯、逸搏和逸搏心律竇性停搏、竇房阻滯、逸搏和逸搏心律 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征(S.S.S)有癥狀心電圖未記錄到心律失常有癥狀心電圖未記錄到心律失常早搏定量、定級，區(qū)別良性早搏或病理性早搏早搏定量、定級，區(qū)別良性早搏或病理性早搏完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變是否需要安裝完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變是否需要安裝起搏器起搏器心肌炎、心肌病

12、確診、指導(dǎo)治療或隨訪心肌炎、心肌病確診、指導(dǎo)治療或隨訪有早搏：了解有無致命心律失常（包括無癥狀）有早搏：了解有無致命心律失常（包括無癥狀）先心病術(shù)后監(jiān)護：觀察有無心律失?；蚋]房結(jié)功先心病術(shù)后監(jiān)護：觀察有無心律失常或竇房結(jié)功能不良能不良藥物治療監(jiān)測藥物治療監(jiān)測動態(tài)心電圖適應(yīng)征動態(tài)心電圖適應(yīng)征0級：未發(fā)現(xiàn)早搏級：未發(fā)現(xiàn)早搏 1級：單源早搏級：單源早搏 6個個/分，分，30個個/h3級：多源早搏級：多源早搏4級：重復(fù)早搏級：重復(fù)早搏 a 2個個 b 3個個5級：級： Ront室性心律失常分級室性心律失常分級(Lown分類法分類法) K0：無早搏：無早搏K1：偶發(fā)房性早搏：偶發(fā)房性早搏K2：頻發(fā)房性早

13、搏：頻發(fā)房性早搏K3：多源性房性早搏：多源性房性早搏K4：成對性房性早搏：成對性房性早搏K5：陣發(fā)性房速、房顫或房撲：陣發(fā)性房速、房顫或房撲K6：多源性房性心動過速：多源性房性心動過速房性心律失常房性心律失常Kleiger分類法分類法 抗心律失常抗心律失常 有癥狀有癥狀(血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變) 動態(tài)心電圖心律失常動態(tài)心電圖心律失常3級級 分類屬分類屬2級盡量不用，級盡量不用，1級不用級不用 心臟擴大，基礎(chǔ)心臟病心臟擴大，基礎(chǔ)心臟病 消除病因消除病因治療原則治療原則 早搏：不用藥隨訪早搏：不用藥隨訪單純單純無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病心臟不大心臟不大級早搏級早搏 隨訪隨訪26年，年，65

14、.7自然消失；自然消失；14年內(nèi)年內(nèi)95% 消失消失抗抗心律失常藥物選擇心律失常藥物選擇抗心律失常藥物治療有效抗心律失常藥物治療有效早搏數(shù)量減少早搏數(shù)量減少55%-85%復(fù)雜性室早數(shù)量減少復(fù)雜性室早數(shù)量減少70%短陣室速發(fā)作次數(shù)減少短陣室速發(fā)作次數(shù)減少90%持續(xù)性室速消失持續(xù)性室速消失快率性心律失?？炻市孕穆墒С８]性心動過速：主要是病因處理竇性心動過速：主要是病因處理心律平：口服心律平：口服57mg/kg/次次 q8h 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯胺碘酮：胺碘酮：7.515 mg/kg/d，bid/tid，12 周減量周減量 至至35mg/kg/d QT長、室早、室速、甲狀腺大、角膜色長、室早、室

15、速、甲狀腺大、角膜色 素沉著、肺纖維化素沉著、肺纖維化狄戈辛：狄戈辛：0.01 mg/kg/d 早搏、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)早搏、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)異搏定：異搏定：12 mg/kg/次，次，tid或或48mg/kg/d 低血壓、心率慢低血壓、心率慢房早和交界性早搏房早和交界性早搏心得安心得安 0.51.5 mg/kg/d，bid/tid 心率慢、哮喘、皮疹心率慢、哮喘、皮疹 聯(lián)合用藥：心律平聯(lián)合用藥：心律平+狄戈辛狄戈辛 心律平心律平+心得安心得安 狄戈辛狄戈辛+胺碘酮胺碘酮 療程：根據(jù)病因，療程：根據(jù)病因，36月月 心律平：心律平：0.51.5mg/kg/次，次，1520 重復(fù)重復(fù) 1020

16、g/ kg/minATP針：針：0.10.3mg/kg /次次 西地蘭：西地蘭： 首劑用飽和量的首劑用飽和量的1/2，余量分，余量分2 次，每隔次，每隔46h 預(yù)激綜合征不用預(yù)激綜合征不用異搏定：異搏定： 0.1 0.2mg/ kg /次次 ，30 重復(fù)重復(fù) 1歲歲不用不用室上速室上速 同步心臟轉(zhuǎn)律同步心臟轉(zhuǎn)律胺碘酮針：胺碘酮針：35mg/kg/次，次，20-60 min內(nèi)靜滴內(nèi)靜滴 維持維持515g/kg /min心得安：心得安：0.1mgkg/次次 哮喘、心衰禁用哮喘、心衰禁用 快速輸注腺苷的有效方法快速輸注腺苷的有效方法 在一個在一個1ml的注射針筒內(nèi)抽取腺苷（的注射針筒內(nèi)抽取腺苷（0.

17、1mg/kg），如果劑），如果劑量大于量大于3mg，則可取，則可取3ml的注射針筒的注射針筒 另一針筒抽取另一針筒抽取25ml生理鹽水生理鹽水 將三通開關(guān)置于最貼近病人心臟的靜脈穿刺導(dǎo)管插孔中，將三通開關(guān)置于最貼近病人心臟的靜脈穿刺導(dǎo)管插孔中，也可用中央血管通路也可用中央血管通路 將腺苷和生理鹽水的注射針筒同時置于各自的注射孔中將腺苷和生理鹽水的注射針筒同時置于各自的注射孔中 在注射孔處夾住靜脈輸液管，使藥物直接推注入病人體內(nèi)在注射孔處夾住靜脈輸液管，使藥物直接推注入病人體內(nèi)而不會返回到靜脈輸液管中而不會返回到靜脈輸液管中 盡可能快的速度推注腺苷。盡可能快的速度推注腺苷。 一手控制推注腺苷，另

18、一手推注生理鹽水（緊隨腺苷后而一手控制推注腺苷，另一手推注生理鹽水（緊隨腺苷后而快速推注）快速推注）心律平：口服心律平：口服5-7mg/kg/次次 q8h胺碘酮：胺碘酮：7.5-15 mg/kg/d，bid/tid慢心律：慢心律：23mgkg/次，次， bid/tid 心動過緩、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道心動過緩、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道 心得安：心得安：0.51.5 mg/kg/d，bid/tid 室早室早利多卡因：利多卡因：0.51mgkg/次，次，510重復(fù)重復(fù) 2050gkg/min維持維持 竇緩竇緩 、傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)阻滯心律平：心律平：0.51.5mg/kg/次，次，1520 重復(fù)重復(fù) 1020g/ kg/min胺碘酮針：胺碘酮針：35mgkg /次次 維持維持1015g/kg /min室速室速異丙腎上腺素異丙腎上腺素0.020.05 mg/kg腎上腺素腎上腺素0.010.03mg/kg補鉀補鉀糾酸糾酸 扭轉(zhuǎn)型室速扭轉(zhuǎn)型室速電復(fù)律：藥物無效電復(fù)律：藥物無效 12瓦秒瓦秒kg禁忌證：禁忌證：SSS快速房顫伴快速房顫伴AVB緩慢室率型心動過速緩慢室率型心動過速洋地黃中毒所致的快速心律失常洋地黃中毒所致的快速心律失常近期有栓塞近期有