2021年右美托咪定在心血管麻醉和圍術(shù)期應(yīng)用的專家共識(最全版)

1、2021年右美托咪定在心血管麻醉和圍術(shù)期應(yīng)用的專家共識（最全版）一、右美托咪定在心血管麻醉中的藥理學特點1. 抑制應(yīng)激反應(yīng)心血管病患者病情重且多變，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)等可致血流動力學劇烈波動、心律失常、心肌缺血等心血管事件，危及患者生命安全并影響預后、右美托咪定可選擇性地興奮中樞孤束核突觸后a2 AR，抑制脊髓前側(cè)角的交感神經(jīng)發(fā)放沖動，降低交感張力，并激動交感神經(jīng)末梢的突觸前a2 AR，抑制去甲腎上腺素（NE）釋放、降低血漿兒茶酚胺（CAs） 濃度，故而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于血流動力學的穩(wěn)定3 4 o心血管麻醉誘導前靜脈給予右美托咪定，可明顯降低氣管插管引起的血流動力學波動，繼之持續(xù)

2、給藥，可抑制切皮。劈幵胸骨等強刺激下的血壓升高和心率增快，有利于維持心肌的氧供需平衡。右美托咪定抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用可降低冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者心動過速的發(fā)生率，且不增加心動過緩、低血壓的發(fā)生率，不增加升壓藥 物的使用率、對合并肺高壓的瓣膜病患者，不僅可明顯減少術(shù)中阿片類藥物的用量，而且可降低平均肺動脈壓 （MPAP）、毛細血管楔壓（PCWP），外 周血管阻力指數(shù)（SVRI）和肺血管阻力指數(shù)（PVRI）5 7 o右美托咪定有助于控制主動脈手術(shù)和外周血管手術(shù)患者的咼動力血流動力學和應(yīng)激反應(yīng)，降低小兒心臟手術(shù)中的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）、以及血漿皮質(zhì)醇、血糖、腎上腺素 （E）和去甲腎上腺

3、素（NE）濃度8 o2. 抗心律失常右美托咪定對心臟有負性變時和變傳導作用，可預防和治療竇性心動過速，交界性心動過速。房性心動過速，房室結(jié)依賴折返型室上性心動過 速和室性心動過速9 11，右美托咪定抗心律失常的機理可能系右美托咪 定擬副交感作用導致的心肌細胞鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運所致，其次可能與其中樞 抗交感作用有關(guān)，右美托咪定對心臟電生理的影響包括抑制竇房結(jié)和房室 結(jié)功能，干擾房室結(jié)的有效不應(yīng)期。延長QT間期等9 11 o臨床上，右美托咪定可降低冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中，術(shù)后竇性 心動過速的發(fā)生率及B腎上腺素受體阻滯藥的使用率，右美托咪定用于術(shù) 后鎮(zhèn)靜，心律失常的發(fā)生率及B腎上腺素受體阻斷藥的使用

4、率均明顯低于 丙泊酚組9 11 o臨床實踐表明，右美托咪定對小兒快速性心律失常有預防和治療作用，與抗心律失常藥胺碘酮的對比研究中，右美托咪定的治療效果好于胺 碘酮和胺碘酮聯(lián)合低溫組，右美托咪定可安全，有效地降低小兒快速性心 律失常的發(fā)生率，在和腺苷的對比研究中，右美托咪定的成功率更高，并 發(fā)癥更少12。值得注意的是，右美托咪定治療心律失常時，務(wù)必由經(jīng)驗 豐富的臨床醫(yī)師在確保監(jiān)測及搶救措施齊全后方可實施。3. 器官保護作用右美托咪定可能具有心肌保護作用，機理為減慢心率及調(diào)節(jié)心肌血流 的再分布，防止心內(nèi)膜心肌缺血，右美托咪定可增加心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺 苷(cAMP)含量，增強腺苷介導的冠脈擴張作用，

5、抑制缺血-再灌注導致 的心肌細胞內(nèi)去甲腎上腺素水平升高，激活關(guān)鍵激酶，幵放ATP敏感性鉀離子(KATP)通道，抑制線粒體膜通透性轉(zhuǎn)換孔 (mPTP)幵放，從而減輕心 肌缺血再灌注損傷3 4，(1) 心血管外科手術(shù)后易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，右美托咪定可降低手術(shù)應(yīng)激導致的炎性因子(TNF a、IL 6)的水平，維持體內(nèi)的抗氧 化(SOD)活性，抑制腦損傷標志物(NSE、S100 ®的釋放，對蘇醒期躁動、 術(shù)后譫妄等都有預防和治療作用、其機理部分是由于右美托咪定不具有膽 堿能或丫一氨基丁酸(GABA)效應(yīng)，可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，同時由于具有 鎮(zhèn)痛作用，可降低術(shù)后阿片類藥物使用13、右美托

6、咪定可降低顱內(nèi)壓(ICP)，不干擾腦氧代謝，對患者的頸靜脈氧含量(CjvO2)、動脈氧分壓(PaO2)、動脈氧含量(CaO2)、腦氧攝取率(CEO2)、動脈頸靜脈氧含量 差(Daj vO2)等也無不良影響。此外，右美托咪定可抑制應(yīng)激相關(guān)的血糖 和皮質(zhì)醇水平升高，從而改善患者預后14 o(2) 急性腎損傷(AKI)是心臟手術(shù)患者術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生 率為12 % 54 %。右美托咪定可減輕腎臟炎性反應(yīng)和腎臟缺血再灌注損傷。減少腎小管上皮細胞凋亡、改善腎功能，降低心臟手術(shù)患者發(fā)生AKI的風險。臨床研究觀察到，右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)靜可劑量依賴性地降低心臟 手術(shù)后中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(N

7、GAL)的濃度，提示右美托咪定具有腎保護作用。右美托咪定可減少IL 6，IL 8和TNF a等炎性因子的釋放，減輕腎臟炎性反應(yīng)，保護腎功能15 o(3) 右美托咪定可激活膽堿能抗炎通路，抑制單核巨噬細胞和小膠 質(zhì)細胞炎性因子的表達，抑制Toll樣受體一核因子k B途徑等發(fā)揮臟器(心、 腦、肺、腎、肝、腸等)保護作用16 o二、右美托咪定在心血管麻醉和圍術(shù)期的應(yīng)用在心血管麻醉中的應(yīng)用右美托咪定在心血管麻醉中有如下給藥方式：麻醉誘導前給予負荷劑量或從麻醉誘導前至手術(shù)結(jié)束以一定劑量靜脈 持續(xù)泵注；麻醉誘導后幵始靜脈持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。1. 麻醉誘導：心血管手術(shù)麻醉誘導時復合應(yīng)用右美托咪定，可減少靜脈

8、麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，如右美托咪定1015min 靜脈輸注0.51 g/kg，不僅 有利于麻醉誘導前橈動脈穿刺置管和深靜脈穿刺置管時患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn) 痛，而且可使依托咪酯誘導用量減少1/31/2 ，阿片類藥物用量減少 20 %30 %，并且氣管插管時少見明顯的血壓升高和心率增快等應(yīng)激反應(yīng)。但 需注意，須待右美托咪定作用充分發(fā)揮后再靜注靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛 藥，以免氣管插管后血壓下降1 o2. 麻醉維持：右美托咪定與吸入麻醉藥。靜脈麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥同用時均有協(xié) 同作用。全麻維持期如持續(xù)泵注右美托咪定0.20.7 g kg 1 h 1，有助于術(shù)中心率和血壓的控制，但應(yīng)適當減少吸入麻醉藥。靜

9、脈麻醉藥或麻 醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中持續(xù)泵注右美托咪定0.50.7kg1 h 1，有利于轉(zhuǎn)流中血壓的穩(wěn)定，少見高血壓現(xiàn)象，這對缺血性心臟 病、主動脈疾病和主動脈瓣膜病變的患者尤為重要1 o3. 快通道麻醉:術(shù)中靜脈持續(xù)輸注或關(guān)閉胸骨時幵始給予右美托咪定0.20.7 ng kg1 h 1，視手術(shù)進程逐漸減少其它麻醉藥物的用量，有助于快通道麻醉 的實施和術(shù)畢氣管拔管，并可明顯減輕全麻蘇醒期和氣管拔管時常見的心 血管反應(yīng)，以及寒戰(zhàn)、惡心和躁動等。如僅在全麻蘇醒期給予右美托咪定 時，應(yīng)在關(guān)閉胸骨前(約手術(shù)結(jié)束前40min)靜脈泵注右美托咪定 0.50.8 g/kg(10min) 后，繼之以0

10、.20.7 g kg 1 h 1泵至手術(shù)結(jié)束，胸骨閉 合后停止給予任何麻醉藥物(瑞芬太尼除外)和肌松藥，待肌松作用消退后， 患者神志和自主呼吸恢復滿意后拔除氣管內(nèi)導管，待Aldrete評分9分后送回外科ICU或病房1 o4. 在監(jiān)護麻醉中的應(yīng)用：靜注右美托咪定聯(lián)合局部浸潤麻醉可成功用于成人的腹主動脈瘤支架置入術(shù)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，房顫射頻消融術(shù)，經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)等手術(shù)17 19。右美托咪定1015min 靜脈輸注0.51 g/kg后，繼之0.20.7 g kg 1 h 1，在局部浸潤麻醉的輔助下可獲得滿意 的麻醉效果。術(shù)中患者安靜，無躁動，血流動力學平穩(wěn)，自主呼吸滿意， 氧飽和度

11、維持正常。術(shù)畢，患者呼之即可清醒，且無明顯不適主訴17 19 o(1) 術(shù)后ICU的應(yīng)用右美托咪定0.10.7 g kg 1 h 1用于術(shù)后ICU鎮(zhèn)靜，因有抗焦慮。 呼之易醒并對自主呼吸抑制較輕等特點，故可縮短術(shù)后機械通氣時間和 ICU滯留時間，并可減輕機械呼吸期間的血流動力學波動，降低術(shù)后心房顫動、快速性心律失常、高血糖的發(fā)生率20 21 o右美托咪定鎮(zhèn)靜下拔除氣管導管，患者易于配合，少見譫妄和躁動，效果優(yōu)于其它鎮(zhèn)靜藥物。 氣管拔管后給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，不干擾血流動力學，一般情況下不抑制 呼吸，維持滿意的血氧飽和度，但用量應(yīng)較氣管拔管前酌情減少，并加強 觀察。(2) 在心血管相關(guān)檢查時的應(yīng)用

12、右美托咪定已成功用于先天性心臟病患兒的手術(shù)室外檢查(MRI、CT、EEG、心導管等)。對于無痛的影像學檢查，僅給右美托咪定1015min靜脈輸注0.52 g/kg，繼之以0.51kg 1 h 1維持即可獲得滿意 的鎮(zhèn)靜效果、右美托咪定無味、無刺激的特性，可經(jīng)鼻給藥，經(jīng)鼻的用量 為右美托咪定14 (jg/kg，約15min左右起效，藥效持續(xù)約 20min。如 為有創(chuàng)性檢查，需聯(lián)合使用其它鎮(zhèn)痛方法，如伍用氯胺酮，不僅可縮短起 效時間，而且可部分抵消與右美托咪定相關(guān)的心率減慢?？诟傻炔涣挤磻?yīng) 22 o(3) 預防和治療小兒全麻蘇醒期躁動預防和治療小兒全麻蘇醒期躁動快通道心臟麻醉(FTCA)在小兒先天

13、性心臟病手術(shù)的應(yīng)用日益普遍。小兒全麻后常發(fā)生蘇醒期躁動，可能與疼 痛、焦慮和定向能力紊亂有關(guān)，通常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)自行緩解，雖然 一般不會引起嚴重不良后果，但蘇醒期躁動可致患兒受傷，加重了護理工 作的負擔。右美托咪定不僅可降低患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，而且對患兒 的蘇醒期躁動有治療作用，治療蘇醒期躁動建議給予負荷劑量0.30.5 口g/kg(給藥時長15min)，維持量為0.10.7kg 1 h 123。另外, 右美托咪定可縮短患兒在術(shù)后恢復室(PACU)的滯留時間。降低患兒術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生率23 o(4 )術(shù)后譫妄和躁動的治療術(shù)后譫妄和躁動是心血管外科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

14、，發(fā)病率約為8 % 52 % 24 26。目前，右美托咪定已成為臨床上最為常用的治 療譫妄和躁動的藥物。右美托咪定治療譫妄和躁動需給予負荷量，1015min 靜脈輸注0.52/kg，繼之以0.51kg 1 h 1維持， 患者安靜或入睡46h后逐漸減量至停藥。停藥患者清醒后，譫妄和躁動 可不再發(fā)作24 26 o(5)用于術(shù)后創(chuàng)口的處理和縫合心血管外科術(shù)后，可因各種原因致使胸骨或手術(shù)切口難以愈合。右美 托咪定在臨床使用以前，多數(shù)情況需要進入手術(shù)室在麻醉下處理創(chuàng)口?，F(xiàn)已有應(yīng)用右美托咪定在床旁處理創(chuàng)口的成功臨床經(jīng)驗，即在1015mi n靜脈輸注右美托咪定13 g/kg，繼之以12kg 1 h 1維持，

15、待患 者入睡，呼之不醒后在創(chuàng)口周圍行浸潤麻醉，然后處理創(chuàng)口。對于較強的 刺激，如閉合胸骨等，視患者的反應(yīng)來調(diào)節(jié)右美托咪定的用量。臨床經(jīng)驗 表明，清創(chuàng)（包括胸骨閉合）患者使用右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可取得滿意 效果。雖然右美托咪定用量較大，但血流動力學穩(wěn)定，部分患者血壓輕微 升高（不超過5 %），心率輕微減慢（不超過8 %），呼吸頻率較用藥前減少23 次/分，但幅度加深，脈搏氧飽和度不受影響，在吸入氧23L/mi n的情況下，持續(xù)維持在100 %。停藥患者清醒后，對處理過程無記憶，但整個 過程需在麻醉專業(yè)人員的嚴密監(jiān)護下進行。三、右美托咪定在心血管麻醉和圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項右美托咪定須由有資質(zhì)的醫(yī)

16、師在連續(xù)監(jiān)測患者生命體征的條件下給 藥，對右美托咪定及其成分過敏的患者禁用右美托咪定，合并心臟傳導阻 滯和心功能不全的患者慎用右美托咪定，右美托咪定在肝腎功能損傷或老 年患者使用時應(yīng)謹慎選擇劑量，必要時動態(tài)監(jiān)測肝腎功能，右美托咪定在 孕婦，哺乳期婦女使用的安全性尚不明確，新生兒應(yīng)用右美托咪定的經(jīng)驗 有限心率減慢，血壓下降是右美托咪定較為常見的現(xiàn)象，老年患者(65歲以上)的發(fā)生率較高，右美托咪定導致的心率減慢在以下幾種情況較為明 顯：(1) 右美托咪定短時間內(nèi)大劑量給藥，如給予負荷劑量后繼之以大劑量維持(> 0.7 血 kg 1 h 1);(2) 與其它具有負性心臟變時作用的藥物(丙泊酚，

17、琥珀酰膽堿，B腎上腺素受體阻滯藥，鈣離子通道阻滯藥，地高辛，吡啶斯的明等)合用；(3) 患者合并低體溫，糖尿病，高血壓，高齡，肝腎功能障礙，心臟傳導系統(tǒng)功能異常，處于迷走神經(jīng)興奮期(如喉鏡置入)，嚴重時，右美托咪定可干擾心臟正常的起搏功能并影響心電信號傳導而導致房室傳導阻滯及心臟驟停；(4) 小兒使用右美托咪定時心率減慢的發(fā)生率約為3%，給藥期間最低心率與患兒的基礎(chǔ)心率相關(guān)；(5) 右美托咪定降低交感神經(jīng)活性，如患者合并糖尿病，高血壓等或血容量不足，同時給予血管擴張藥或負性變時藥物時可發(fā)生低血壓，此種情 況下應(yīng)減少負荷量，減慢給藥速率或者不給負荷劑量；(6) 由于協(xié)同作用，右美托咪定與其它麻醉藥，鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或阿片 類藥物合用時均應(yīng)減少劑量；(7) 過快給予右美托咪定負荷劑量時可能引起一過性血壓升高和心率減慢，只要減慢給藥速度即可緩解，一般無需特殊處理；(8) 右美托咪定使用超過24h后突然停藥可發(fā)