直腸癌--MR分期2

1、直腸癌直腸癌-MR分期分期2.0Rhiannon van Loenhout, Frank Zijta, Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin Smithuis 發(fā)表于2015年12月17日為2010年文章的升級版直腸癌的兩個主要治療進展為直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME） 、新輔助放療和化療，兩種方法都引人注目地改變了局部復(fù)發(fā)率和生存率。MRI是直腸癌局部分期的最準(zhǔn)確工具，也是選擇適當(dāng)治療方法的有力工具。是否把直腸癌患者作為單純TME手術(shù)，或是TME術(shù)并新輔助放療的適應(yīng)者，決策取決于MRI所見。介紹直腸全系膜切

2、除直腸全系膜切除1979年，外科醫(yī)生Richard John Heald介紹了TME手術(shù)。TME手術(shù)，精準(zhǔn)地沿解剖平面（形態(tài)）分離，將整個直腸系膜間隙，包括直腸、所包繞的直腸系膜脂肪、直腸周圍淋巴結(jié)和它們的包膜-直腸系膜筋膜（mesorectal fascia, MRF）完全性切除，是治療直腸癌的最好治療方法，其切緣沒有腫瘤浸潤，目前為標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)，也是諸如低位前切除術(shù)（low anterior resection, LAR）-直腸乙狀結(jié)腸切除、腹會陰切除術(shù)-直腸肛管切除等手術(shù)的部分步驟。 MRF在治療計劃中起重要作用，TME術(shù)中，MRF為切除平面，必須無腫瘤浸潤。MRF與腫瘤之間距離小于等于1

3、mm被看作不適宜行TME術(shù)，稱之為MRF受累。就是說，腫瘤擬行TME前，必須進行分期。MRI影像上，直腸系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪為MRF包繞，MRF表現(xiàn)為細線樣低信號影（箭），必須使用高分辨率T2WI圖像來分辨MRF。MRF僅在低于腹膜反折平面的下段直腸呈圓環(huán)形，而不適用于中段和上段直腸前方，因為其表面為腹膜覆蓋。 TNM分期分期直腸癌患者的治療依據(jù)TNM分期和MRF是否受累。T分期T1和T2期腫瘤限于腸壁，T3期腫瘤生長貫穿腸壁，周圍脂肪浸潤。他們進一步的鑒別：T3a 向固有肌層外延伸小于1mm；T3b 向固有肌層外延伸1-5mm；T3c 向固有肌層外延伸5

4、-10mm；T3d 向固有肌層外延伸大于15mm；T3 MRF+ 腫瘤與MRF距離在1mm之內(nèi)；T3 MRF- 距離MRF 1mm范圍之內(nèi)無腫瘤。N分期基于可疑淋巴結(jié)數(shù)量：N0 無可疑淋巴結(jié)；N1 1-3個可疑淋巴結(jié)；N2 4個可疑淋巴結(jié)以上。 下圖說明軸位平面上T分期和MRF受累情況，是T分期的經(jīng)典圖像。N分期分期對于患者的治療和預(yù)后而言，淋巴結(jié)受累是重要因素。僅以淋巴結(jié)大小標(biāo)準(zhǔn)為基本特征時，MR在區(qū)分陽性和陰性淋巴結(jié)方面，被證明診斷準(zhǔn)確性較低。當(dāng)前荷蘭，我們把大小和形態(tài)皆作為標(biāo)準(zhǔn)，并列于下表。 淋巴結(jié)大于9mm通常被認為可疑，較小淋巴結(jié)需附加其他惡性征象才被當(dāng)作可疑。因為直腸癌的分期和治療

5、在不斷改進，你得與當(dāng)?shù)啬[瘤學(xué)團隊協(xié)調(diào)，以得到最新的成果。治療治療治療基于臨床和臨床TNM分期。臨床TNM分期基于內(nèi)鏡和影像。低危腫瘤T1，T2和交界性T3（沒有可疑淋巴結(jié)）可直接行外科手術(shù)；中危腫瘤T3期，浸潤5mm，或腫瘤有1-3個可疑淋巴結(jié)，可術(shù)前行短期放療；高危腫瘤 T3期，浸潤MRF，或T4期腫瘤，或是腫瘤伴有4個或更多可疑淋巴結(jié)，行新輔助化療和長期放療，然后再分期，以決定是否可以行TME。 術(shù)后，手術(shù)標(biāo)本行病理分析，得到pTNM分期（行新輔助治療時，行ypTNM分期）?；趐TNM分期，考慮其他治療和隨訪。MR協(xié)議T2加權(quán)FSE高分辨率2D-T2FSE序列，矢狀位，軸位和冠狀位，用于

6、直腸癌發(fā)展?fàn)顟B(tài)分期，層厚為3mm。釓劑增強MR并不能提高診斷準(zhǔn)確性，不包括于協(xié)議內(nèi)。以矢狀位開始掃描，便于定位軸位圖像，使其在腫瘤水平，垂直于直腸壁，以避容積效應(yīng)（黃框）。冠狀位圖應(yīng)與肛管平行（綠框），特別是下段直腸腫瘤，以便于準(zhǔn)確評估腫瘤侵犯肛門括約肌的深度。視野（the field of view, FOV）頭端達第五腰椎，下端達肛管以下。角度角度合適的角度對于識別腫瘤邊界非常重要。下例，軸位圖一開始沒有合適的角度（紅線沒有垂直腫瘤），導(dǎo)致前方MRF受累的假像（紅圈）。調(diào)整合適角度后，MRF沒有受累顯示很明確（黃圈）。 DWI彌散加權(quán)（diffusion weighted imaging,

7、 DWI）對于腫瘤初期病灶及淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)很有幫助。下圖顯示半環(huán)形T3期腫瘤，圓周的3-9點鐘方向直腸周圍浸潤，相對應(yīng)的ADC圖和適當(dāng)值的DWI（b=1400s/mm2）上彌散受限。DWI應(yīng)用于再分期DWI對測定放化療的反應(yīng)非常有幫助。下例，高b值的DWI圖上，持續(xù)存在高信號，提示不完全性有效。結(jié)構(gòu)化的MR報告影像學(xué)報告應(yīng)當(dāng)描寫腫瘤的位置和特征，如列表。腫瘤在腸壁內(nèi)圓環(huán)中的位置，應(yīng)當(dāng)描寫為外側(cè)，前側(cè)或后側(cè)，也可以按順時鐘方向的方式，如6-12點鐘位置。T3期腫瘤描寫腫瘤的位置和直腸周圍脂肪浸潤的深度，以及距直腸筋膜的準(zhǔn)確距離?？梢闪馨徒Y(jié)的描寫應(yīng)當(dāng)進一步分為直腸系膜內(nèi)和直腸系膜外淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的位

8、置會影響放療和外科切除術(shù)（見N分期段）。報告應(yīng)當(dāng)做出cTNM分期的結(jié)論。 下面為標(biāo)準(zhǔn)化MR報告的例子:影像所見：實性腫瘤，長2cm，位于下段直腸；下緣距離肛直腸角3cm；在9點鐘位置，向內(nèi)生長進入直腸系膜筋膜間隙，距離約7mm(T3c)，距離MRF最短距離為2mm（未累及），可見5個可疑淋巴結(jié)（見圖。）。結(jié)論：cT3c-N2期腫瘤，9點鐘位置離MRF 2mm。新輔助治療后，患者再分期，以評估術(shù)前局部區(qū)域的狀況；再分期安排在新輔助治療完成后6-8周。與當(dāng)初的MRI檢查相似，殘留腫瘤的程度，長度，圓環(huán)的位置，累及MRF情況，直腸系膜內(nèi)外的淋巴結(jié)數(shù)，都要報告。新輔助治療后的分期報告寫成yTNM。除了

9、常規(guī)T2WI評估，還要比較治療前后的DWI，對評價殘存腫瘤很重要。彌散受限提示腫瘤殘存。DWI和ADC序列也用于說明殘存腫瘤的位置和形態(tài)。半環(huán)形T3期腫瘤，圓周的3-9點鐘方向直腸周圍浸潤，相對應(yīng)的ADC圖和適當(dāng)值的DWI（b=1400s/mm2）上彌散受限。腫瘤的位置直腸自肛直腸交界延伸到乙狀結(jié)腸，直乙交界人為定義為肛直腸角上15cm。肛直腸角上方15cm以上的腫瘤被認為和看做乙狀結(jié)腸腫瘤。直腸腫瘤可分為：低位直腸癌：腫瘤遠端距離肛直腸角0-5cm。中位直腸癌：腫瘤遠端距離肛直腸角5-10cm。高位直腸癌：腫瘤遠端距離肛直腸角10-15cm。低位直腸癌低位直腸癌具有高復(fù)發(fā)率，直腸系膜脂肪間隙

10、下部逐漸變細，意味著下位直腸癌更容易侵犯直腸系膜筋膜，盆腔壁以及周圍臟器，外科醫(yī)生行無腫瘤切緣手術(shù)也更加困難。低位直腸癌病例，MR報告應(yīng)當(dāng)描寫腫瘤與肛門括約肌復(fù)合體的關(guān)系。內(nèi)括約肌是直腸環(huán)形纖維的遠端延續(xù)，所以，如果腫瘤向尾側(cè)延伸至內(nèi)括約肌，應(yīng)考慮為T3期腫瘤。累及內(nèi)括約肌平面，應(yīng)當(dāng)評估外括約肌和提肛肌，因為這將影響治療計劃（見外科手術(shù)段）。內(nèi)括約肌受累情況在冠狀位顯示最佳（圖）低位直腸癌，腫瘤延伸至內(nèi)括約肌和括約肌間隙，右側(cè)括約肌間隙的縱行肌層依然可以勾畫（箭）。T分期T1和T2期腫瘤局限于腸壁內(nèi)，預(yù)后較好；MRI不能區(qū)分腫瘤延伸局限于粘膜、進入粘膜下層、或是固有肌層，因此，很難鑒別Tis,

11、T1和T2期腫瘤。盡管T1期腫瘤可以采取局部切除的治療方式，但治療T1期和T2期腫瘤的選擇是TME。若想優(yōu)先選擇局部經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)外科（transanal endoscopic microsurgery, TEM）手術(shù)，直腸內(nèi)US會很有幫助，因為它能鑒別T1期和T2期腫瘤。T1和T2期腫瘤的關(guān)鍵所見是完整的外肌層，識別為較薄的線狀低信號環(huán)繞直腸（圖）。直腸遠段半環(huán)狀T2期腫瘤，與外肌層界線清晰。T3期期T3期腫瘤生長通過外肌層，進入周圍的直腸系膜區(qū)。因為直腸沒有漿膜層，腫瘤直接侵犯直腸系膜脂肪，播散進入淋巴結(jié)及更遠處。播散進入直腸系膜可描寫為直腸系膜高信號區(qū)的毛刺樣低信號，或低信號固有肌層變

12、畸形。T3期腫瘤進一步區(qū)分為：T3a：腫瘤超過固有肌層程度小于1mm；T3b：腫瘤超過固有肌層程度1-5mm；T3c：腫瘤超過固有肌層程度5-15mm；T3d：腫瘤超過固有肌層程度大于15mm；MRF-：離MRF 1mm范圍內(nèi)無腫瘤；MRF+：腫瘤在MRF 1mm范圍內(nèi)；T3MRF-直腸癌，半環(huán)形態(tài)，中位直腸腫瘤，侵犯直腸系膜區(qū)，1-4點鐘位置。直腸周圍攬繩征直腸周圍攬繩征區(qū)分真性直腸系膜侵犯與纖維增生反應(yīng)存在很大困難，是引起過度分期的主要原因。然而，為防止分期不足，當(dāng)存在攬繩征時，推薦分期腫瘤為T3。下圖為兩種腫瘤不相似表現(xiàn)：A圖為腫瘤直腸周圍侵犯，B圖腫瘤局限于腸壁，為T2期，其直腸周圍攬

13、繩征為成纖維反應(yīng)所致。 T3期腫瘤伴MRF侵犯描述T3期腫瘤，報告應(yīng)當(dāng)包括腫瘤緣與MRF間的最短距離，MRF的侵犯導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險性增加。當(dāng)腫瘤緣與MRF間距小于1mm時，考慮為受累。盡管由于可疑淋巴結(jié)所致的陽性邊緣應(yīng)當(dāng)進行評估和報告，但它不作為定義MRF受累的決定性因素。 下圖顯示腫瘤浸潤系膜脂肪區(qū)，累及切緣前側(cè)（箭），這個腫瘤分期為T3 MRF+。該患者將進行化療和長療程的放療。如果治療成功，并被MRI再分期所證實，將進行TME。T4a-侵犯腹膜反折直腸下段完全被直腸筋膜覆蓋。直腸中段后側(cè)及外側(cè)被直腸筋膜覆蓋，前側(cè)為壁層腹膜覆蓋，生長進入壁層腹膜意味著播散進入腹膜腔。矢狀位圖，前方腹

14、膜反折為直腸非腹膜覆蓋區(qū)和腹膜覆蓋區(qū)和交界，注意腫瘤前方播散是低于或是高于腹膜反折，這很重要。在矢狀位T2WI上，腹膜反折可描寫成低信號薄線狀，連接膀胱與直腸前上方。軸位T2WI，腫瘤沿壁層腹膜向內(nèi)生長（箭），腹膜反折為箭頭所標(biāo)識。腹膜反折識別較為困難，其為腹膜內(nèi)結(jié)腸系膜脂肪和直腸系膜脂肪的分界。同一患者的矢狀位圖，腹膜轉(zhuǎn)移可見（箭）。注意也存在直腸系膜區(qū)可疑淋巴結(jié)。T4b-侵犯周圍臟器侵犯周圍臟器T4b腫瘤侵及周圍結(jié)構(gòu)，如盆腔，陰道，前列腺，膀胱或是精囊腺。腫瘤侵犯定義為兩者間脂肪間隙消失，受累周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)T2信號異常。在矢狀位T2WI上，直腸與陰道后壁間的脂肪界面消失；軸位圖上，腫瘤的

15、低信號可見伸入陰道后壁（箭）。連續(xù)軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。連續(xù)軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。連續(xù)軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。連續(xù)軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。連續(xù)軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。下圖顯示腫瘤伸入子宮后壁。壁外血管侵犯（Extramural vascular invasion, EMVI）血管侵犯是疾病復(fù)發(fā)的危險因素，應(yīng)當(dāng)含在標(biāo)準(zhǔn)化MR報告內(nèi)容之中。EMVI與T3和T4期腫瘤相關(guān)。如果血管結(jié)構(gòu)與腫瘤極其相似，呈膨脹，不規(guī)則，或被腫瘤信號強度影浸潤時，則可疑EMVI（見下圖）。N分期分期N分期為局

16、部腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素。如果僅基于淋巴結(jié)的大小特征時，MR鑒別陽性或陰性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性很低。通過應(yīng)用淋巴結(jié)的邊緣形態(tài)和信號強度特征，預(yù)報淋巴結(jié)受累的準(zhǔn)確性得以提高（見表）。如果可見三個惡性淋巴結(jié)特征，短徑小于5mm，考慮可疑；如果可見三分之二的淋巴結(jié)惡性特征，短徑5-9mm，考慮可疑；如果淋巴結(jié)短徑大于等于9mm，通常都歸于可疑淋巴結(jié)之列。當(dāng)存在疑點時，臨界可疑淋巴結(jié)不應(yīng)當(dāng)歸為可疑淋巴結(jié)，相應(yīng)地N分期指定為低一級。DWI檢測淋巴結(jié)很有幫助（圖）。然而，DWI 卻不適宜觀察淋巴結(jié)特征。高分辨T2WI用于確定淋巴結(jié)的大小和形態(tài)特征。注意下圖為DWI負相圖。 DWI負相圖與相應(yīng)T2WI圖比較，更好顯示

17、淋巴結(jié)。矢狀位T2WI圖，低位直腸癌，后方直腸系膜脂肪區(qū)多個淋巴結(jié)。該圖中，一些淋巴結(jié)是異型的，邊緣不規(guī)則。有四個以上可疑淋巴結(jié)（N2期）。該患者將接受新輔助放化療，TME取決于其后期的MRI所見。 直腸系膜外淋巴結(jié)直腸系膜外淋巴結(jié)在直腸系膜之外尋找淋巴結(jié)也很重要（箭），這些直腸系膜之外淋巴結(jié)很重要，因為他們是局部復(fù)發(fā)的原因。因為標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)并不切除直腸系膜之外的淋巴結(jié)?？梢芍蹦c系膜之外淋巴結(jié)也納入標(biāo)準(zhǔn)化MR報告，使放療和手術(shù)計劃可得以修正。圖像顯示環(huán)形T3期腫瘤，壁外血管侵犯（EMVI），與右側(cè)直腸系膜外間隙橋接（黃箭）。另可見直腸系膜外淋巴結(jié)（綠圈）。軸位T2WI圖，患者為TME術(shù)后直

18、腸系膜外淋巴結(jié)性復(fù)發(fā)（箭）。標(biāo)準(zhǔn)化TME手術(shù)，這些淋巴結(jié)并不切除，這意味著，TME術(shù)后，并非所見腫瘤沉積都已去除。惡性直腸系膜外淋巴的發(fā)現(xiàn)，使人們確信，必須采取一種廣泛的外科方法來去除所有的癌癥沉積，或是危險區(qū)域追加劑量的放療。 區(qū)域性淋巴結(jié)區(qū)域性淋巴結(jié)區(qū)域性淋巴結(jié)沿供血直腸血管分布。注意淋巴結(jié)潛在可疑性的節(jié)段-原發(fā)腫瘤的近端，沿正常引流途徑（圖）。 美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）將區(qū)域淋巴結(jié)侵犯限于以下區(qū)域：直腸周圍，乙狀結(jié)腸系膜，腸系膜下，骶骨外側(cè)，骶骨前，髂內(nèi)，骶骨岬，髂外，直腸上，直腸中，直腸下等。這些區(qū)域之外淋巴結(jié)考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移（M1）。例如，肛門遠端括約肌復(fù)合體侵犯時，腹股溝區(qū)的可疑淋巴結(jié)。外科手術(shù)低位前切除（Low Anterior Resection,