間質(zhì)性肺病的診斷和治療

1、 肺間質(zhì)疾病的 診斷和治療總 論基本概念基本概念I(lǐng)LD的原因的原因-已知原因已知原因原因不明Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)節(jié)病其他類型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性肺間質(zhì)疾?。―PLD）

2、 間質(zhì)性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類(2)(2)杵狀指杵狀指：在：在IPFIPF時(shí)發(fā)生率尤為頻，時(shí)發(fā)生率尤為頻，40408080有杵狀指，出現(xiàn)早程度重。有杵狀指，出現(xiàn)早程度重。結(jié)節(jié)病等罕有杵狀指。結(jié)節(jié)病等罕有杵狀指。(3)(3)紫紺紫紺：23235353 ILDILD病人有紫紺，表明疾病人有紫紺，表明疾病已進(jìn)入晚期。病已進(jìn)入晚期。(4)(4)肺動(dòng)脈高壓癥象：肺動(dòng)脈高壓癥象：晚期有明顯的肺動(dòng)脈高晚期有明顯的肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈聽診區(qū)，第二心音亢進(jìn)。壓，肺動(dòng)脈聽診區(qū)，第二心音亢進(jìn)。(5)(5)周身癥狀：周身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛、繼發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱。疼痛、繼發(fā)感

3、染時(shí)可有發(fā)熱。各種類型肺纖維化各種類型肺纖維化UIP的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)IPF的臨床特征的臨床特征IPF的診斷手段的診斷手段UIP病理學(xué)特點(diǎn)病理學(xué)特點(diǎn)UIP病理學(xué)特點(diǎn)病理學(xué)特點(diǎn)RBILD臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)DIP病理學(xué)特點(diǎn)病理學(xué)特點(diǎn)DIP病理學(xué)特點(diǎn)病理學(xué)特點(diǎn)AIP的病理學(xué)特點(diǎn)的病理學(xué)特點(diǎn) NSIP臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)NSIP的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn)NSIP的特點(diǎn)的特點(diǎn)：NSIP病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)：NSIP的病理特點(diǎn)的病理特點(diǎn)：BOOP的主要特征的主要特征BOOP的主要特征的主要特征BOOP的主要特征的主要特征高分辨CT高分辨CTIPF在在HRCT的基本改變的基本改變IPF在在HRCT的基本改變的基本改變IP

4、F在在HRCT的基本改變的基本改變UIP在在HRCT的特征的特征DIP在在HRCT的特征的特征AIP在在HRCT的主要特征的主要特征NSIP 在在HRCT 的特征的特征BOOP在在HRCT表現(xiàn)表現(xiàn)HRCT在診斷在診斷IIPIIP中的作用中的作用IPF：肺功能檢查IPF：支氣管肺泡灌洗IPF；支氣管肺泡灌洗的價(jià)值支氣管肺泡灌洗的價(jià)值 白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù)淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(%)中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞(%)嗜酸細(xì)胞嗜酸細(xì)胞 (%) 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 (%)正常人正常人(不吸煙不吸煙)12.92.0104/l11.81.1(7%15%)1.60.07(0%2%)0.20.06(0%1%)1正常人正常人(

5、吸煙者吸煙者)41.84.55.20.91.60.20.60.1 1石棉肺石棉肺 N+ + N硅肺硅肺 + + 或或 N N N N慢性鈹病慢性鈹病 + + N 或或 + N N特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化 + + + N結(jié)締組織疾病合并肺纖結(jié)締組織疾病合并肺纖維化維化 + + + + N結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 + + N 或或 + N N過敏性肺炎過敏性肺炎 + + N或或 + N +韋格納韋格納肉芽腫肉芽腫 + N + + +慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎 + N N + BOOP + + + +/某些間質(zhì)性肺疾病支氣管肺泡灌洗液的常見細(xì)胞分類某些間質(zhì)性肺疾病支氣管肺泡灌洗液的常見細(xì)胞分類 BALF

6、對(duì)某些對(duì)某些ILD 的診斷價(jià)值的診斷價(jià)值 相關(guān)疾病 BALF 發(fā)現(xiàn)淋巴管癌，肺泡癌，肺淋巴瘤惡性細(xì)胞彌漫性肺泡內(nèi)出血充滿含鐵血黃素細(xì)胞，紅細(xì)胞肺泡蛋白沉著癥肺泡內(nèi)充滿脂蛋白樣物質(zhì)( PAS 染色陽性 )脂質(zhì)肺炎巨噬細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒嗜酸性肉芽腫單克隆抗體(T6)陽性組織細(xì)胞電鏡發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞中有 Birbeck 顆粒石棉 相關(guān)的肺部疾病鐵銹色小體脂質(zhì)沉積癥肺泡巨噬細(xì)胞中脂肪色素沉著鈹病對(duì)鈹鹽淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換試驗(yàn)陽性硅肺偏振光顯微鏡可發(fā)現(xiàn)粉塵顆粒韋格納肉芽腫ANCA+IPF：肺組織活檢IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題-開胸肺活檢指征IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題：臨上經(jīng)常遇到的問題IPF：TBLBIPF：TBLB

7、開胸肺活檢的診斷價(jià)值開胸肺活檢的診斷價(jià)值1有外科肺活檢資料有外科肺活檢資料1）組織病理學(xué)表現(xiàn)為）組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP特點(diǎn)。特點(diǎn)。2）肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和）肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或或氣體交換障礙。氣體交換障礙。3）胸部）胸部X線表現(xiàn)為典型的異常影像。線表現(xiàn)為典型的異常影像。4）除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血）除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥物性肺病等。管病，環(huán)境因素，藥物性肺病等。 IPF的診斷的診斷2. 無外科肺活檢資料無外科肺活檢資料缺乏肺活檢資料缺乏肺活檢資料原則上原則上不能確診不能確診IPF，但如患者免疫功能正

8、常，且符合一，但如患者免疫功能正常，且符合一下下所有的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)所有的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和和至少至少3/4的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以臨床診斷，可以臨床診斷IPF。1) 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥 物性肺病等。物性肺病等。 肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙?；驓怏w交換障礙。 胸部胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨 玻璃影。玻璃影。 經(jīng)支氣

9、管鏡肺活檢（經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）或）或BALF檢查不支持其它疾病的診斷。檢查不支持其它疾病的診斷。 2）次要標(biāo)準(zhǔn)）次要標(biāo)準(zhǔn) 年齡年齡50歲；歲； 隱匿起病或無明確原因進(jìn)行性呼吸困難；隱匿起病或無明確原因進(jìn)行性呼吸困難； 病程病程3個(gè)月；個(gè)月； 雙肺聽到吸氣性雙肺聽到吸氣性Velcro羅音。羅音。 IPF的診斷的診斷UIP與NSIP、DIP、AIP的臨床特征鑒別 臨床特征臨床特征 UIP NSIP DIP AIP平均年齡平均年齡(歲歲) 57 49 42 49兒童中發(fā)生率兒童中發(fā)生率 無無 偶爾有偶爾有 罕見罕見 罕見罕見疾病發(fā)展疾病發(fā)展 隱匿隱匿亞 急 性 ，亞 急 性 ，隱匿隱匿 隱

10、匿隱匿 急性急性死亡率死亡率(平均生存時(shí)間平均生存時(shí)間)68%(56 年年)11% (17 個(gè)月個(gè)月)27%(12 年年)62%(12月月)對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng) 差差 好好 好好 差差完全康復(fù)的可能性完全康復(fù)的可能性 無無 有有 有 有有 間質(zhì)性肺炎的病理組織學(xué)分類D DA AD DU UI IP PD DI IP PR RB B- -I IL LD DB BO OO OP PN NI IS SP P病病變變分分布布彌彌漫漫性性斑斑片片狀狀彌彌漫漫性性斑斑片片狀狀斑斑片片狀狀彌彌漫漫性性纖纖維維化化病病變變進(jìn)進(jìn)程程均均勻勻不不均均勻勻均均勻勻均均勻勻均均勻勻均均勻勻纖纖維維化化病病變變

11、密密度度疏疏松松疏疏松松疏疏松松疏疏松松疏疏松松疏疏松松蜂蜂窩窩肺肺形形成成不不一一定定顯顯著著不不一一定定無無無無有有時(shí)時(shí)有有隨隨肺肺泡泡隔隔消消失失的的纖纖維維化化無無 明明顯顯有有輕輕度度（小小葉葉周周邊邊）無無 輕輕度度無無無無固固有有結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)改改變變不不一一定定顯顯著著有有不不一一定定無無無無透透明明膜膜形形成成有有無無有有無無無無無無肺肺泡泡內(nèi)內(nèi) A AM M 聚聚集集不不一一定定有有時(shí)時(shí)有有彌彌漫漫性性有有（斑斑片片狀狀）顯顯著著（泡泡沫沫狀狀細(xì)細(xì)胞胞灶灶）有有時(shí)時(shí)有有肺肺泡泡壁壁炎炎癥癥改改變變有有少少有有有有有有無無成成纖纖維維細(xì)細(xì)胞胞增增生生彌彌漫漫性性散散在在成成纖纖維維

12、細(xì)細(xì)胞胞灶灶無無無無有有（肉肉芽芽組組織織內(nèi)內(nèi)）有有時(shí)時(shí)呈呈彌彌漫漫性性B BO OO OP P 病病變變不不一一定定無無不不一一定定無無顯顯著著有有時(shí)時(shí)有有目前常用治療 ILD 方法的療效 治療效果良好治療效果良好 治療效果差治療效果差結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病外源性過敏性肺泡炎外源性過敏性肺泡炎藥物誘發(fā)藥物誘發(fā)(急性急性)環(huán)境環(huán)境/職業(yè)職業(yè)/吸入因素吸入因素特發(fā)性肺血管炎特發(fā)性肺血管炎特發(fā)性特發(fā)性 BOOP呼 吸 性 細(xì) 支 氣 管 炎 伴呼 吸 性 細(xì) 支 氣 管 炎 伴 I L D (RBILD)慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎原發(fā)性肺泡蛋白沉著癥原發(fā)性肺泡蛋白沉著癥

13、急性放射性肺炎急性放射性肺炎NSIP UIP慢性繼發(fā)和進(jìn)展性肺纖維化慢性繼發(fā)和進(jìn)展性肺纖維化慢性結(jié)節(jié)病慢性結(jié)節(jié)病慢性過敏性肺泡炎慢性過敏性肺泡炎慢性環(huán)境慢性環(huán)境/職業(yè)職業(yè)/吸入因素吸入因素伴有膠原血管疾病伴有膠原血管疾病(類風(fēng)關(guān)，進(jìn)行性系統(tǒng)類風(fēng)關(guān)，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化，性硬化，SLE，多發(fā)性肌炎，多發(fā)性肌炎/皮肌炎皮肌炎)慢性放射性肺炎慢性放射性肺炎肺纖維化伴有肺纖維化伴有/合并肺動(dòng)脈高壓合并肺動(dòng)脈高壓慢性特發(fā)性慢性特發(fā)性 BOOP慢性肺泡出血綜合征慢性肺泡出血綜合征肺靜脈阻塞綜合征肺靜脈阻塞綜合征閉塞性細(xì)支氣管炎伴有或不伴有閉塞性細(xì)支氣管炎伴有或不伴有 ILD(進(jìn)進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化，肺移植行性系統(tǒng)性硬化，肺移植不明原因的不明原因的 AIP家族性特發(fā)性肺纖維化家族性特發(fā)性肺纖維化 1. 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素： 潑尼松每日潑尼松每日0.5mg/kg，口服，口服4周；然后周；然后每日每日0.25mg/kg，口服，口服8周，繼之減量至周，繼之減量至0.125mg/kg，至少維持至少維持1年，如減量過程中病情反復(fù)，宜再次加大年，如減量過程中病情反復(fù)，宜再次加大劑量以控制病情，若仍有效可維持治療劑量以控制病情，若仍有效可維持治療2年，部分患年，部分患者可能