豎排記錄表格樣張

1、寧波千葉堂藥材有限公司QYT-QR-001-2014文件修訂申請表申請修訂部門修 訂 意 見按文件分條款提出明細意見、表內(nèi)填寫不下另附紙頁辦公室意見年 月 日 質(zhì)管部意見年 月 日 質(zhì)量副總意見年 月 日 總經(jīng)理批示年 月 日 備 注年 月 日 QYT-QR-004-2014文件資料發(fā)放登記記錄序號發(fā)放時間文件資料名稱或編號數(shù)量發(fā)放部門領(lǐng)取人 QYT-QR-005-2014受控文件、資料清單序號文件名稱版本號來源數(shù)量存入日期 QYT-QR-006-2014文件銷毀審批表文件名稱：編 號版本號數(shù)量銷毀原因： 申請人： 日期：所在部門意見： 簽名： 日期：文件控制部門意見：簽名： 日期：主管領(lǐng)導(dǎo)意

2、見：簽名： 日期：銷毀地點、時間、方式： 簽名： 日期：備注： QYT-QR-007-2014作廢文件、資料保留申請單文件編號作廢日期文件名稱保留原因主管意見 簽名： 日期：申請部門 簽名： 日期： QYT-QR-008-2014文件借閱登記表文件名稱借閱原因借閱時間歸還時間借閱人經(jīng)手人 QYT-QR-015-2014質(zhì)量制度執(zhí)行情況考核整改通知書責任部門整改依據(jù)整改內(nèi)容整改期限責任部門負責人簽字一、留底 二、責任部門QYT-QR-061-2014進口藥品登記表編號：藥品名稱劑型規(guī)格進貨日期藥品批號生 產(chǎn) 企 業(yè)注 冊 證、批件號口岸名稱數(shù) 量QYT-QR-062-2014進口藥品登記目錄序號

3、藥 品 名 稱 (通 用 名)供 貨 單 位頁碼123456789101112131415161718QYT-QR-054（1）-2014寧波千葉堂藥材有限公司購銷合同供方： 合同編號： 簽訂地點：需方： 簽訂時間： 年 月 日根據(jù)中華人民共和國合同法和有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。一、品名、規(guī)格、產(chǎn)地、單位、數(shù)量、單價、及交貨日期；品名及規(guī)格產(chǎn)地單位數(shù)量（含稅）單價金額交貨期限備注合計金額（大寫）：￥：二、 質(zhì)量標準：符合國家10版藥典規(guī)定或其它相關(guān)法定及約定標準，符合有關(guān)質(zhì)量要求，進口藥品，供方應(yīng)提供符合規(guī)定的證書和文件，供方對質(zhì)量負責的期限為貨到后 天。三、環(huán)保要求：所供

4、物料需符合環(huán)保有關(guān)法規(guī)，不得污染環(huán)境和不得對環(huán)境造成污染。四、應(yīng)付：法人營業(yè)執(zhí)照 藥品經(jīng)營（生產(chǎn)）企業(yè)許可證及認證證書 地產(chǎn)證明五、包裝：應(yīng)符合藥品及環(huán)保有關(guān)規(guī)定，適合藥品質(zhì)量要求和貨物運輸要求，藥品附產(chǎn)品合證。六、 驗收方式：購方倉庫驗收，提出異議期限為貨_天。驗收標準符合10版藥典標準及浙江省炮制規(guī)范。七、 交貨方式：送貨 自提 代發(fā)送 其他方式樣 交貨地點 八、 運輸：需方委托供方有資質(zhì)齊全的專業(yè)運輸公司承運，運費由供方支付。九、 付款方式：以銀行承兌匯票方式進行結(jié)算 其它 付款期限： 十、 本合同解除條件： 雙方協(xié)商 其它約定事項： 無 十一、 違約責任：雙方協(xié)商十二、 解決合同爭議方

5、式： 協(xié)商解決 供方所在地仲裁委員會仲裁 向供方所在法院起訴。十三、 本合同在雙方法人或委托代理人簽字蓋章后生效。未盡事宜，均按中華人民共和國合同法及有關(guān)條例規(guī)定執(zhí)行。本合同有效期從 年 月 日至 年 月 日需方蓋章法定代表人： 委托代理人：供方蓋章法定代表人： 委托代理人：單位：單位：地址；地址； 郵編：電話：電話： 傳真：開戶銀行：開戶銀行： 帳號：稅號：稅號： QYT-QR-054（2）-2014寧波千葉堂藥材有限公司中藥材購進合同需（甲）方：寧波千葉堂藥材有限公司 合同編號： 簽訂地點：供（乙）方： 簽訂時間：20 年 月 日根據(jù)中華人民共和國合同法和有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合

6、同。品名及規(guī)格產(chǎn)地數(shù)量（kg）件數(shù)單價折扣金額交貨日期合計合計金額（大寫）：（小寫）：一、 質(zhì)量要求：1. 供方提供的中藥材質(zhì)量應(yīng)符合國家藥品標準或其他相關(guān)法定標準，符合有關(guān)質(zhì)量要求。2、供方對所提供的中藥材質(zhì)量負責期限為需方倉庫驗收合格入庫后30天內(nèi)。3、供方需向甲方提供自產(chǎn)自銷證明及身份證復(fù)印件；4、供方需對所供中藥材按標準重量統(tǒng)一打包，并套好統(tǒng)一規(guī)格的外包裝袋（無字包裝袋），包裝應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定及運輸要求。每袋包裝必須攜帶合格產(chǎn)品標簽，標簽要求填寫完整無空項。5、驗收方式：需方倉庫驗收。二、 交貨地點、方式：供方送貨至需方指定的倉庫，隨貨附帶發(fā)貨清單（祥細列明品名規(guī)格、件數(shù)數(shù)量等），并一份

7、清單傳真至需方采購部門。三、交貨期限：_四、 結(jié)算方式期限：合同簽訂完畢先預(yù)付貨款的50%，余款在貨物送達需方指定的倉庫，根據(jù)合同及實際送貨清單上數(shù)量雙方核準確認后結(jié)清；五、 違約責任：供方必須保證對提供的中藥材性狀及質(zhì)量符合中國藥典2010版標準，如檢測性狀不符國家藥品標準，或?qū)賯瘟铀幉模璺接性瓋r退貨的權(quán)利，因此造成退貨所產(chǎn)生的費用由供方承擔。如水分雜質(zhì)或非藥用部位超標；超標部份供方自負。六、解決合同糾紛：在合同履行過程中發(fā)生爭議，供需雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向供方所在地人民法院提起訴訟解決。七、本合同簽訂之日起生效。八、未盡事宜按中華人民共和國合同法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。需方：寧波

8、千葉堂藥材有限公司 供方：法人代表人：沈華 法人代表人：代理人： 代理人：地址：寧波市鄞州區(qū)四明東路358號 地址： 電話： 電話：傳真： 傳真：開戶銀行： 開戶銀行：賬號： 賬號：稅號： 稅號：本合同有效期：20 年 月 日至20 年 月 日QYT-060-2014藥 品 拒 收 報 告 單填報部門： 通用名稱商品名稱劑 型供貨單位規(guī) 格數(shù) 量生產(chǎn)企業(yè)/產(chǎn)地生產(chǎn)批號有效期至拒收原因驗收員： 日期：采購部門意 見負責人： 日期：質(zhì)管部門意 見 質(zhì)管部： 日期：主管經(jīng)理意 見主管經(jīng)理： 日期：保管人備注 QYT-QR-079-2014庫存藥品暫控移庫單退出倉庫： 填報部門： 開單日期： 年 月

9、日供貨單位名稱藥品名稱及規(guī)格單位數(shù)量批 號暫控原因轉(zhuǎn)入倉庫 QYT-QR-078-2014近效期藥品卡近效期藥品卡品名： 規(guī)格： 批號： 有效期： 生產(chǎn)企業(yè)： 產(chǎn)地： 近效期藥品卡品名： 規(guī)格： 批號： 有效期： 生產(chǎn)企業(yè)： 產(chǎn)地： 近效期藥品卡品名： 規(guī)格： 批號： 有效期： 生產(chǎn)企業(yè)： 產(chǎn)地： 近效期藥品卡品名： 規(guī)格： 批號： 有效期： 生產(chǎn)企業(yè)： 產(chǎn)地： 近效期藥品卡品名： 規(guī)格： 批號： 有效期： 生產(chǎn)企業(yè)： 產(chǎn)地： 近效期藥品卡品名： 規(guī)格： 批號： 有效期： 生產(chǎn)企業(yè)： 近效期藥品卡品名： 規(guī)格： 批號： 有效期： 生產(chǎn)企業(yè)： 產(chǎn)地： 近效期藥品卡品名： 規(guī)格： 批號： 有效期：

10、 生產(chǎn)企業(yè)： 產(chǎn)地： 近效期藥品卡品名： 規(guī)格： 批號： 有效期： 生產(chǎn)企業(yè)： 產(chǎn)地： QYT-QR-080-2014藥品溢余損耗報告單填報部門： 填報日期： 年 月 日藥品名稱規(guī)格單位數(shù)量逾損數(shù)量單價金額批號逾損原因逾損部門負責人意見經(jīng)理審核意見 QYT-QR-086-2014庫房溫濕度記錄表 庫區(qū)： 溫度適用范圍： 相對濕度：35%-75% 年 月日期上 午（9：0010:00）下 午（15:0016:00）溫度相對濕度調(diào)控措施超標采取措施記錄人溫度相對濕度調(diào)控措施超標采取措施記錄人溫度濕度溫度濕度1234567891011121314151617181920212223242526272

11、8293031月平均溫度月最高溫度月最低溫度月平均相對濕度月最高相對濕度月 最低 相對 濕度 QYT-QR-087-2014冰箱溫度記錄表溫度適用范圍：2-10 年 月日期上 午 (9:0010:00)下 午 (15:0016:00)冰箱溫度超標調(diào)控措施調(diào)控后溫度記錄人冰箱溫度超標調(diào)控措施調(diào)控后溫度記錄人12345678910111213141516171819202122232425262728293031 QYT-QR-098-2014藥品停售通知單部門： 品 名規(guī) 格生 產(chǎn) 企 業(yè)/產(chǎn)地單 位數(shù) 量批 號檢驗情況處理意見通知日期存放地點有關(guān)單據(jù)日期號碼質(zhì)管部負責人：經(jīng)手人備注一、留存 二

12、、質(zhì)量管理部門 三、倉庫 四、銷售部 （一式四份）藥品停售通知單部門：品 名規(guī) 格生 產(chǎn) 企 業(yè)/產(chǎn)地單 位數(shù) 量批 號檢驗情況處理意見通知日期存放地點有關(guān)單據(jù)日期號碼質(zhì)管部負責人：經(jīng)手人備注一、留存 二、質(zhì)量管理部門 三、倉庫 四、銷售部 （一式四份） QYT-QR-099-2014解除停售通知單 年 第 號 部門：以下藥品因質(zhì)量復(fù)查結(jié)果合格，撤銷“藥品停售通知單”，請恢復(fù)正常出庫及銷售，特此告知。藥品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)/產(chǎn)地生產(chǎn)日期產(chǎn)品批號有效期 質(zhì)量管理部 年 月 日解除停售通知單 年 第 號 部門：以下藥品因質(zhì)量復(fù)查結(jié)果合格，撤銷“藥品停售通知單”，請恢復(fù)正常出庫及銷售，特此告知。藥品名

13、稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)/產(chǎn)地生產(chǎn)日期產(chǎn)品批號有效期 質(zhì)量管理部 年 月 日 QYT-QR-100-2014藥品質(zhì)量復(fù)檢通知單藥品名稱商品名稱劑 型規(guī) 格單 位生產(chǎn)批號有效期至數(shù) 量質(zhì)量狀況來 源生產(chǎn)企業(yè)（產(chǎn)地）供貨單位停售原因報告人（報告部門）： 年 月 日復(fù)查情況 復(fù)查人（質(zhì)量管理部）： 年 月 日復(fù)查結(jié)論及處理意見 質(zhì)管部經(jīng)理： 年 月 日備 注 QYT-QR-084-2014藥品養(yǎng)護檔案表藥品名稱劑型規(guī) 格有效期是否GMP認證批準文號生產(chǎn)企業(yè)/產(chǎn)地地 址郵 編電 話用 途建檔目的質(zhì)量標準檢驗項目性 狀情 況包裝情況內(nèi)中儲藏要求外質(zhì)量問題摘要時間產(chǎn)品批號質(zhì)量問題處理措施養(yǎng)護員備注 QYT-QR-0

14、73-2014商品出庫質(zhì)量跟蹤及運輸交接單收貨單位： 發(fā)貨日期： 年 月 日商品名稱規(guī)格批號生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量件數(shù)質(zhì)量情況包裝情況合計件數(shù) 件拼箱件數(shù) 件復(fù)核人員運輸人員提貨人員備 注 QYT-QR-102-2014不合格藥品報損審批表編號： 填報部門： 年 月 日品 名規(guī)格單位數(shù)量單價金額生產(chǎn)批號生產(chǎn)企業(yè)不合格原因（附確認表或檢驗報告單）： 報損人： 年 月 日儲運部意見：負責人： 年 月 日財務(wù)部意見：負責人： 年 月 日質(zhì)管部意見：負責人： 年 月 日總經(jīng)理審批：簽名： 年 月 日 QYT-QR-103-2014不合格藥品銷毀記錄編號：銷毀總數(shù)總金額銷毀原因銷毀方式銷毀地點銷毀日期運輸工具運輸

15、人員銷毀時間銷毀執(zhí)行 人 簽 字銷毀監(jiān)督人 簽 字藥品監(jiān)督管理人員簽 字質(zhì)管部人員 簽 字備 注記錄人： 說明：本表應(yīng)附擬銷毀品種清單 QYT-QR-104-2014不合格藥品處理情況匯總分析記錄統(tǒng) 計時 間年 月 - 年 月經(jīng)營藥品總批次數(shù)不合格藥品總批次數(shù)不合格比 例按不合格項目統(tǒng) 計項目包裝質(zhì)量外觀質(zhì)量內(nèi)在質(zhì)量批次數(shù)/比例按金額/比例按來源統(tǒng) 計項目內(nèi)部管理銷后退回藥監(jiān)公告按次數(shù)/比例按金額/比例按部門責 任統(tǒng) 計項目購進驗收倉儲養(yǎng)護銷售運輸按次數(shù)/比例按金額/比例匯總分析結(jié)論質(zhì)量改進建議經(jīng) 理意 見質(zhì)管部經(jīng)理簽字： 年 月 日 QYT-QR-121-2014藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量客戶意見征

16、詢表客戶名稱：對我公司供應(yīng)的藥品在外觀質(zhì)量及工作質(zhì)量等方面的建議和評價，請在百忙之中填好此表，以便幫助我們改進工作，更好的為您提供服務(wù)。項目內(nèi)容好（及時）中（一般）差（不及時）藥品質(zhì)量外觀質(zhì)量包裝質(zhì)量工作質(zhì)量供應(yīng)情況運輸情況差錯、問題處理服務(wù)態(tài)度說明：1、請在相應(yīng)的空格內(nèi)打“”。 2、填好后請寄至： 寧波千葉堂藥材有限公司 郵編： 電話： 客戶蓋章： QYT-QR-129-2014藥品質(zhì)量信息反饋單反饋部門： 編號：藥品通用名（商品名）規(guī)格單位數(shù)量批號供應(yīng)商生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量情況反映： 反饋人： 年 月 日所在部門意見： 經(jīng)辦人： 年 月 日質(zhì)管部門（質(zhì)量負責人）意見： 負責人： 年 月 日部門意見

17、：經(jīng)辦人： 年 月 日處理結(jié)果：質(zhì)量負責人： 年 月 日抄送部門：質(zhì)管部、儲運部（倉庫）、采購部、電腦打單說 明本信息單一式數(shù)份，主要處理部門二份、處理后一份返回反饋部門 QYT-QR-128-2014用戶訪問登記表用戶名稱地址電話調(diào)查時間調(diào)查人調(diào)查結(jié)果備注 QYT-QR-052-2014首營品種審批表編號： 日期：商品編碼通 用 名 稱商品名稱劑 型規(guī) 格生產(chǎn)企業(yè)（產(chǎn)地）地產(chǎn)藥材（ ）單 位藥品性能、成份、質(zhì)量、用途、療效、副作用等情況批準文號質(zhì)量標準有效期GMP證書號發(fā)證日期證 書有效期GMP認證范 圍發(fā)證日期證 書有效期包裝規(guī)格包裝、標簽及說明書 情 況首營企業(yè)審核情況儲存條件購進價格含

18、稅批發(fā)價最高零售 價采購員申請原因采購員日 期采購部門意見負責人日 期質(zhì)量管理部門意見負責人日 期質(zhì)量負責人意見負責人日 期企業(yè)負責人意見負責人日 期 QYT-QR-147-2014藥 品 不 良 反 應(yīng) / 事 件 報 告 表首次報告 跟蹤報告 編碼： 報告類型：新的 嚴重 一般 報告單位類別：醫(yī)療機構(gòu) 經(jīng)營企業(yè) 生產(chǎn)企業(yè) 個人 其他 患者姓名：性別：男女出生日期： 年月日或年齡： 民族：體重（kg）：聯(lián)系方式：原患疾病：醫(yī)院名稱： 病歷號/門診號：既往藥品不良反應(yīng)/事件：有 無 不詳家族藥品不良反應(yīng)/事件：有 無 不詳相關(guān)重要信息： 吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他 藥

19、品批準文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間：年 月 日不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：痊愈 好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 不詳 有后遺癥 表現(xiàn)： 死亡 直接死因： 死亡時間： 年 月 日 停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？ 是 否 不明 未停藥或未減量再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？ 是 否 不明 未再使用對原患疾病的影響： 不明顯 病程延長 病情加重 導(dǎo)致后遺癥 導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評價報告人評價：肯定很可能可能可能無關(guān)待評價 無法評價 簽名：報告單位評價：肯定很可能可能可能無關(guān)待評價 無法評價 簽名：報告人信息聯(lián)系電話：職業(yè)：醫(yī)生 藥師 護士 其他 電子郵箱：簽名：報告單位信息單位名稱： 聯(lián)系人：電話：報告日期： 年 月 日 生產(chǎn)企業(yè)請?zhí)顚懶畔碓瘁t(yī)療機構(gòu) 經(jīng)營企業(yè) 個人 文獻報道 上市后研究 其他 備