第六節(jié) 胰腺癌和壺腹部癌

1、第六節(jié)第六節(jié) 胰腺癌和壺腹部癌病胰腺癌和壺腹部癌病人的護理人的護理學習目標悉胰腺癌和壺腹部癌病人的護理評估和護理診斷/問題了解胰腺癌好發(fā)部位和壺腹部癌的概念。 熟；掌握其護理措施與健康指導。 護理中表現(xiàn)出對病人的同情和關愛。 胰腺癌胰腺癌 是惡性度很高的消化系統(tǒng)腫瘤，載我過發(fā)病率有上升的趨勢，40歲以上好發(fā)，男性多于女性。90%的病人在診斷后1年內(nèi)死亡。胰腺癌好發(fā)于胰頭部，常浸潤累及胰周圍器官或組織，早期即可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。壺腹部癌包括膽總管末端、壺腹部十二指腸乳頭附近的腫瘤，胰頭癌與壺腹部癌臨床表現(xiàn)相似，治療和護理也相同。 【護理評估】 ( (一一) )健康史健康史 胰腺癌和壺腹部癌的病因尚不

2、明確。目前認為吸煙室胰腺癌發(fā)病的主要危險因素。據(jù)研究，胰腺癌存在染色體異常；糖尿病、慢性胰腺癌疾病可能與其發(fā)生也有一定聯(lián)系，注意詢問病人有無嗜煙情況和上述病史。 (二二)身體狀況身體狀況 胰腺癌出現(xiàn)臨床癥狀往往已屬晚期。早期無特異癥狀，僅為上腹部不適、飽脹或消化不良等癥狀，極易與胃腸、肝膽等疾病相混淆。壺腹部癌癥狀出現(xiàn)相對較早。 1.上腹部痛上腹部痛 是最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛可向肩背部或后腰部放射。晚期呈持續(xù)性疼痛，日夜不止，影響睡眠和飲食，常取膝肘位以求緩解 2.消化道癥狀消化道癥狀 早期上腹部飽脹不適、食欲不振、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉。后期出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑便，系腫瘤壓迫或浸潤十二指腸所

3、致。 3.黃疸黃疸 是胰腺癌的主要癥狀，尤其是胰頭癌其接近膽總管，浸潤或壓迫易造成阻塞性黃疸。一般呈進行性加重，并有出血傾向和肝功能損害。壺腹部癌早期即可出現(xiàn)黃疸，由于腫瘤潰爛、壞死、脫落，膽道阻塞部分解除而黃疸減輕；腫瘤在短期內(nèi)又迅速生長，完全阻塞膽管而知黃疸再出現(xiàn)或加深。黃疸深淺呈波浪式變化是本病的特點。 4.其他其他 可有消瘦乏力，發(fā)熱，陶土色糞便，腹部腫塊等。少數(shù)病人誘發(fā)糖尿病，可能與胰管梗阻或胰島破壞有關。 (三三)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 1.實驗室檢查實驗室檢查 可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清堿性磷酸酶（AKP）增高；血清膽紅素進行性增高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽

4、道有部分梗阻，需進一步檢查腫瘤存在的可能性。免疫學檢查有癌胚抗原（CEA）及糖鏈抗原（CA19-9）增高。 2.影像學檢查影像學檢查 （1）B型超聲：胰腺及壺腹部有增大腫塊，膽管、胰管擴張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2以上的癌腫。內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）能發(fā)現(xiàn)直徑在1以上的癌腫。 （2）CT：是檢查胰腺疾病可靠的方法，能清晰的顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置腫瘤與鄰近血管的關系及后腹膜淋巴轉(zhuǎn)移情況，以判斷腫瘤切除的可能性。增強CT掃描幫助意思更大，能發(fā)現(xiàn)直徑在2左右的胰腺癌。 （3）磁共振膽胰管成像（MRCP）:能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴張的程度。且具有無創(chuàng)性、多維成像、定位準確的特點，也是可靠

5、的診斷手段。 （4）ERCP：可了解十二指腸乳頭及胰管和膽管情況，了解阻塞受壓部位和性質(zhì)。 (四四)治療與效果治療與效果 手術治療為首選，最有效的方法仍是爭取及早切除腫瘤。胰頭癌與壺腹部癌的根治性手術均為胰十二指腸切除術。手術后常見的并發(fā)癥有出血、胰瘺、膽瘺及糖代謝紊亂等。因多數(shù)情況下病程屬晚期，常無法行根治性切除，對不能切除的胰腺癌或壺腹部癌，可行姑息性手術，包括膽腸吻合術內(nèi)引流及經(jīng)內(nèi)鏡放置支架以減輕、解除黃疸改善病人全身狀況，延長生命。全身情況差，不能耐受手術者，為緩解黃疸程度，可經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）。還可進行放療化療等綜合治療。 胰頭癌多數(shù)病人在獲得診斷時病程已屬晚期，手術切除

6、率低，預后差。5年生存率僅1%3%。壺腹部癌癥狀出現(xiàn)早，多能早期手術，其手術切除率及生存率明顯高于胰頭癌，5年生存率可達40% 60%。 ( (五五) )心理心理- -社會狀況社會狀況 胰體癌、壺腹部癌病人常有持續(xù)性或難以忍受的疼痛，特別在夜間尤為嚴重，嚴重影響病人的睡眠，病人以產(chǎn)生煩躁、焦慮、悲觀等不良情緒，甚至厭世。胰腺癌好發(fā)4060歲，大多已是事業(yè)有成或正待享受天倫之樂，很難接受診斷，常會出現(xiàn)否認、畏懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。 【護理診斷【護理診斷/ /問題】問題】 1.焦慮或恐懼焦慮或恐懼 與擔心預后等因素有關。 2.疼痛疼痛 與癌癥浸潤、擴散有關。 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲下降、腫瘤消耗等有關。 4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 手術后出血、胰瘺、膽瘺 繼發(fā)性糖尿病、切口或腹腔感染等。 【護理目標】【護理目標】 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，接受治療；營養(yǎng)改善、增強機體免疫力；手術后并發(fā)癥能得到及時預防或處理。 【護理措施】【護理措施】 (一一)手術前護理手術前護理 1.改善營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況 供給高蛋白糖飲食，應大量補充各種維生素。口服胰酶制劑和膽鹽。必要時采取鼻飼營養(yǎng)支持或腸外營養(yǎng)支持。臨床發(fā)現(xiàn)病人體重每減少5左右，手術并發(fā)癥會成倍增加，手術死亡率升高。 2.PTCD的護理的護理 PTCD能有效緩解黃疸程度，改善手術前肝功能情況。要妥善固定導

8、管，始終保持通常引流；一般置管2周為宜，對有膽道感染者可適當延長引流日期，待炎癥控制后考慮手術安排。 3.積極采取保肝措施積極采取保肝措施 至少在手術前1周執(zhí)行保肝措施，手術前要使得凝血酶原時間正常。維生素K1、K2為脂溶性，口服不易吸收，經(jīng)肌肉注射補充；維生素K3、K4是水溶性的，不需膽鹽溶解即能被腸道吸收，故可口服補充，但K3與K4作用較弱。 4.控制糖尿病控制糖尿病 據(jù)統(tǒng)計。34%胰腺癌病人手術前合并糖尿病。遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖在7.28.9mmol/L，尿糖為（ ） （），無酮癥酸中毒時考慮安排手術 5.預防感染預防感染 遵醫(yī)囑手術前1天開始使用抗生素，有PTCD者，手術前23日即可

9、用藥。必要時手術前3天口服腸道抗生素，手術前1天清潔灌腸。 癢者 6.黃疸致皮膚瘙，指導病人涂抹止癢藥物，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護理。 7.受術前安置胃管。 8.做好病人和家屬的心理工作。 (二二)手術后護理手術后護理 1.密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓23天；監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功能情況，注意意識和黃疸的變化；據(jù)觀察，切除胰腺的70%部分，胰腺的內(nèi)分泌功能就會明顯下降，故對全胰切除或胰大部分切除者，需檢測血糖、尿糖和酮體變化。 2.經(jīng)脈輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。繼續(xù)保肝和營養(yǎng)支持，充分補給熱量、氨基酸、維生素等營養(yǎng)素。根據(jù)需要適時補給血、血漿或清蛋白等。 3.遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素。 4.了解各種引流導管的引流部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。觀察與記錄每日流量和引流液的色澤、性質(zhì)，警惕胰瘺或膽瘺的發(fā)生。腹腔引流一般需放置57天，胃腸減壓一般留置胃腸蠕動恢復，膽管引流約需2周左右；胰管引流在23周后可拔出。 5.手術后可能有各種并發(fā)癥發(fā)生，如消化道出血（吻合口出血、應激性潰瘍）、腹腔內(nèi)出血、切口感染或裂開、腹腔感染、胰瘺或膽瘺、脂肪痢、繼發(fā)性糖尿病等，根據(jù)具體情況，配合治療工作，擬定相應護理計劃。 (三三)健康指導健康指導 1.40歲以上，近期出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、悶脹、食欲減退、消瘦，應及時去醫(yī)院就診。 2.病人出院后