頭暈診斷流程建議

1、頭暈眩暈的診斷與治療頭暈眩暈的診斷與治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科李焰生李焰生流行病學(xué)流行病學(xué) 歐洲研究報(bào)道約歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過(guò)中重度的的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈，其中頭暈，其中25%為為眩暈眩暈 人群中眩暈或眩暈的患病率為人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年；年患病率患病率為為5.2%，年，年發(fā)病率為發(fā)病率為1.5% 我國(guó)的研究報(bào)道我國(guó)的研究報(bào)道10歲以上人群的眩暈總體患病率歲以上人群的眩暈總體患病率為為4.1% 6565歲以上人群就醫(yī)的首位原因，歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%18%因頭暈而活動(dòng)因頭暈而活動(dòng)減少減少Neuhaus

2、er HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行寬，邢光前等徐霞，行寬，邢光前等. 江蘇省江蘇省10 歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)中華耳科學(xué)雜志，雜志，2006，4：250-253.頭暈的概念頭暈的概念1.1. 眩暈眩暈(vertigo)(vertigo)特異性癥狀，特異性癥狀，感覺(jué)環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，

3、各方向皆有，頭活感覺(jué)環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重動(dòng)后加重2.2. 失衡失衡不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難3.3. 頭重腳輕頭重腳輕頭或環(huán)境有頭或環(huán)境有“游泳游泳”、漂浮、暈或搖擺感、漂浮、暈或搖擺感4.4.暈厥前（暈厥前（presuncopepresuncope) ) 一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué)一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué) Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334頭暈的診斷頭暈的診斷 病史最重要病史最重要

4、history is king 結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢 適當(dāng)引導(dǎo)適當(dāng)引導(dǎo) 區(qū)分區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因的頭暈病因 幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢 眩暈病史要點(diǎn)眩暈病史要點(diǎn) 癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn) 耳科癥狀耳科癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)非眩暈的頭暈病史要點(diǎn) 個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況診斷：病史要點(diǎn)診斷：病史要點(diǎn)患者頭暈患者頭暈/ /眩暈到底是什么感覺(jué)或異常，真是眩暈到底是什么感覺(jué)或異常，真是眩暈嗎眩暈嗎發(fā)病形式發(fā)病形式病程病程伴隨癥狀與

5、體征（耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）頭暈頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查眩暈診斷：體檢和輔助檢查 檢查要點(diǎn)檢查要點(diǎn) 注意生命體征、腦神經(jīng)、聽(tīng)力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)注意生命體征、腦神經(jīng)、聽(tīng)力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 眩暈者常規(guī)查眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike 前庭功能前庭功能 神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無(wú)選擇性的診斷陽(yáng)性率低神經(jīng)影像必須有針對(duì)

6、性。無(wú)選擇性的診斷陽(yáng)性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）大量錯(cuò)誤診斷的源頭！大量錯(cuò)誤診斷的源頭！Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:

7、 a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診斷與鑒別診斷要點(diǎn) 全面地全面地分析臨床分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)評(píng)估，絕不能僅僅估，絕不能僅僅依賴依賴于臨床于臨床主訴或主訴或癥狀癥狀 完全依賴對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的完全依賴對(duì)

8、癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷診斷 重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析分析 應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)?？朴枰云鋺?yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)頭暈的主要病因頭暈的主要病因了解頭暈的常見(jiàn)病因了解頭暈的常見(jiàn)病因，才能掌握這些疾病的主要臨

9、床特征、，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因不能區(qū)分常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病而導(dǎo)致診斷延誤或過(guò)度的診斷不能區(qū)分常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病而導(dǎo)致診斷延誤或過(guò)度的診斷性性檢查檢查眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者庭中樞性者，是后者的，是后者的45倍。在前庭周圍性病因中，倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃）和梅尼埃病是最主要病是最主要病因，可能病因，可能占了前庭周圍性眩暈的占了前

10、庭周圍性眩暈的絕大部分。絕大部分。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Ne

11、urosurg Psychiatry，2000，68;129134頭暈的主要病因頭暈的主要病因 前庭前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見(jiàn)中樞性眩暈的病因則多樣但均少見(jiàn)，包括血管，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)一表現(xiàn)Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the scienc

12、e. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等. 后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析. 中華內(nèi)科雜志，中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary dizzy clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of di

13、zziness? A critical review. South Med J, 2000,93：160不同臨床單位就診患者病因分析不同臨床單位就診患者病因分析ANN INTERN MED 1992;117:898全科全科專病門診專病門診專病門診專病門診急診急診N=1001022222125年齡，歲年齡，歲46-4847眩暈眩暈54464550BPPV161217-VN44101其他其他10967中樞性中樞性10474偏頭痛偏頭痛1-非特異非特異1010-精神性精神性1692111暈厥前暈厥前64-14失衡失衡216-1多病因多病因1312-不明原因不明原因89191019891989年年12

14、5125例急診頭暈患者的病因診斷分析例急診頭暈患者的病因診斷分析神經(jīng)科頭暈門診神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:4365353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2005加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)- -耳科聯(lián)合頭暈門診經(jīng)驗(yàn)耳科聯(lián)合頭暈門診經(jīng)驗(yàn) 812812例中例中, ,女性女性63.2%,63.2%,平均年齡平均年齡49.649.6歲歲; ;男性男性36.8%,36.8%,平均年齡平均年齡51.951.9歲歲 病因病因: : 周圍性周圍性64.7%,64.7%, 中樞性中樞性8.2%,

15、8.2%, 精神精神9.0%,9.0%, 不明原因不明原因13.3%,13.3%, 混合性混合性4.9%4.9%812例患者的病因分析例患者的病因分析前庭周圍前庭周圍前庭中樞前庭中樞仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：14771477例連續(xù)患例連續(xù)患者的病因分析者的病因分析%BPPV精神精神系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病VBIMD不明原因不明原因VN上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專門門診專門門診32703270例患者病因分析例患者病因分析前庭周圍性前庭周圍性前庭中樞性前庭中樞性精神精神系統(tǒng)系統(tǒng)其他其他BPPVBPPVVNVNMDMD其他其他總計(jì)總計(jì)PCIPCI其他其

16、他總計(jì)總計(jì)所占所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男女男比比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年齡年齡歲歲56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專門門診專門門診32703270例患者病因分析例患者病因分析How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical ReviewBackgroundBackground 雖然頭暈是

17、全科和?？浦谐Ｒ?jiàn)的癥狀雖然頭暈是全科和?？浦谐Ｒ?jiàn)的癥狀, , 但不同病因所導(dǎo)致頭但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無(wú)很好的研究暈的頻率卻無(wú)很好的研究. .MethodsMethods 在在 MEDLINEMEDLINE檢索到檢索到1212篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。 研研究人群來(lái)自全科門診究人群來(lái)自全科門診 (n = 2), (n = 2), 急診急診 (n = 4) (n = 4) 和?？崎T診和?？崎T診 (n = 6). (n = 6). 用用9 9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量. .ResultsResults 周圍性占周圍性占44%44%，中樞

18、性，中樞性11%11%、精神性、精神性16%16%、其他、其他26%26%，不明，不明13%. 13%. 嚴(yán)嚴(yán)重病因相對(duì)少見(jiàn)，如腦卒中重病因相對(duì)少見(jiàn)，如腦卒中6%6%，心律失常，心律失常1.5%1.5%，腦腫瘤不到，腦腫瘤不到1%.1%.ConclusionsConclusions 70% 70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴(yán)重病因以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴(yán)重病因者少見(jiàn)，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查者少見(jiàn)，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查. . South Med J 2000，93(2) 病因病因范圍范圍% %平均平均% %前庭周圍性前庭周圍性 BPPVB

19、PPV4-444-441616 前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼埃病0-100-104 4 其他其他0-300-301212前庭中樞性前庭中樞性 卒中卒中0-200-206 6 腫瘤腫瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神 精神障礙精神障礙2-262-261616 過(guò)度換氣過(guò)度換氣0-240-244 4非前庭非精神性非前庭非精神性 暈厥前暈厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414頭暈病因概念與診斷的演變頭暈病因概念與診斷的演變?cè)黾釉黾覤PPVBPPV：第一位：

20、第一位偏頭痛偏頭痛: :兒童，老人等位癥，常見(jiàn)兒童，老人等位癥，常見(jiàn)減少減少VBI：PCI，無(wú)法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極，無(wú)法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)少單獨(dú)表現(xiàn)頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺(jué)異常，缺乏頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺(jué)異常，缺乏共識(shí)共識(shí)偏頭痛與眩暈偏頭痛與眩暈 200200例連續(xù)的頭暈患者中例連續(xù)的頭暈患者中,38%,38%被診斷有偏頭痛被診斷有偏頭痛, ,而在而在200200例骨科患者中只為例骨科患者中只為24%24% 7272例單純眩暈者中例單純眩暈者中,61%,61%被診斷為偏頭痛被診斷為偏頭痛; ;骨科骨科對(duì)照患者中只為對(duì)照患者中只為10%10% 偏頭痛患者中偏頭痛患

21、者中,28-30%,28-30%有頭暈有頭暈,25-26%,25-26%有眩暈有眩暈 45%45%兒童患者有暈動(dòng)癥兒童患者有暈動(dòng)癥, ,對(duì)照人群只為對(duì)照人群只為5%5% 頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān)頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān), ,遠(yuǎn)高于緊張型遠(yuǎn)高于緊張型頭痛頭痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641. 血流速度快血流速度快= =VBIVBI？TCD頭暈頭暈/ /眩暈眩暈X片片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎??？頸椎病？頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎頸

22、椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與與32例同年齡同性別對(duì)照的例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡平均年齡77.6歲歲.未見(jiàn)兩組有未見(jiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度狹窄和骨刺的程度.因此因此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī)的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病

23、不是VBIVBI的主要病因的主要病因?qū)?duì)11081108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查普勒超聲檢查, ,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn): : 只有只有5%5%有有ECVAECVA受壓；受壓； 其中其中136136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受壓；受壓； 28 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀( (眩暈眩暈9,9,頭暈頭暈11,11,暈厥樣暈厥樣4,4,視物視物不清不清4), ECVA4), ECVA受壓表現(xiàn)有受壓表現(xiàn)有5 5例例( (無(wú)無(wú)1 1例為頭暈例為

24、頭暈/ /眩暈眩暈) )； 在近在近972972例沒(méi)有癥狀與例沒(méi)有癥狀與108108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間后循環(huán)癥狀者間,ECVA,ECVA受壓比率無(wú)差異受壓比率無(wú)差異(4.3%(4.3%對(duì)對(duì)7.4%)7.4%)頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：在

25、以下三個(gè)缺陷：（1）無(wú)法證實(shí)診斷）無(wú)法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無(wú)法解釋有些患者有明顯頸痛卻無(wú)）無(wú)法解釋有些患者有明顯頸痛卻無(wú)眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。疼痛。目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無(wú)實(shí)際目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無(wú)實(shí)際臨床相關(guān)性。臨床相關(guān)性。半規(guī)管半規(guī)管/耳石耳石前庭核前庭核深感覺(jué)深感覺(jué)視覺(jué)視覺(jué)動(dòng)眼神經(jīng)核動(dòng)眼神經(jīng)核小腦小腦前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿勢(shì)穩(wěn)定姿勢(shì)穩(wěn)定失衡、前庭失衡、前庭性共濟(jì)失調(diào)性共濟(jì)失調(diào)前庭丘腦前庭丘腦/皮質(zhì)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)感知運(yùn)動(dòng)感知空間定向空間定向眩暈眩暈眩暈的癥狀：眩暈的癥狀

26、： 姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）延髓網(wǎng)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)狀結(jié)構(gòu)自主神自主神經(jīng)癥狀經(jīng)癥狀眩暈時(shí)程眩暈時(shí)程時(shí)間時(shí)間周圍性周圍性中樞性中樞性秒秒BPPVBPPVVB-TIA, VB-TIA, 癲癇先兆癲癇先兆分分迷路瘺迷路瘺VB-TIA, VB-TIA, 偏頭痛先偏頭痛先兆兆（半）小時(shí)（半）小時(shí)MeniMeni re re 病病偏頭痛偏頭痛天天前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月聽(tīng)神經(jīng)瘤，藥物聽(tīng)神經(jīng)瘤，藥物MS,MS,小腦小腦 變性變性區(qū)別中樞性或周圍性：區(qū)別中樞性或周圍性：SPIN

27、NEDSPINNED S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐漸慢，逐漸P Positionalositional是是無(wú)無(wú)I Intensityntensity嚴(yán)重嚴(yán)重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis頻繁頻繁少見(jiàn)少見(jiàn)N Nystagmusystagmus旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)/ /水平水平垂直垂直E Ear (hearing loss)ar (hearing loss)可有可有無(wú)無(wú)D Durationuration發(fā)作性發(fā)作性持續(xù)性持續(xù)性CNS signsCNS signs無(wú)無(wú)多有多有周圍性周圍性中樞性中樞性Carvalho et al.

28、CTU , Oct, 2004重要經(jīng)驗(yàn)重要經(jīng)驗(yàn) 癥狀重于體征，多為周圍性癥狀重于體征，多為周圍性 體征重于癥狀，多為中樞性體征重于癥狀，多為中樞性 前前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷 奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致性因素所導(dǎo)致 總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病和系統(tǒng)疾病頭頭 暈暈 評(píng)評(píng) 估估 路路 徑徑完成病史采集和體檢完成病史采集和體檢（I）眩暈其 他 頭 暈伴神經(jīng)癥狀和體征耳科檢查耳科檢查N頭外傷Y盯聆/鼓膜正常聽(tīng)覺(jué)癥狀美尼

29、爾病迷路炎YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley復(fù)位（II）+前庭神經(jīng)炎-發(fā)熱 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底動(dòng)脈偏頭痛腫瘤卒中-+CT（I）骨折骨折出血出血顱高壓顱高壓迷路震蕩迷路震蕩+-頭頭 暈暈 評(píng)評(píng) 估估 路路 徑徑完成病史采集和體檢完成病史采集和體檢（I）眩暈其 他 頭 暈異 常 生 命 體 征異 常 生 命 體 征脫水脫水低血容量低血容量心律失常心律失常感染感染高血壓高血壓Y胸痛，胸悶，起博器，高血壓等EKG（III）N站 立 頭 暈站 立 頭 暈YN體位性低血壓體位性低血壓氧飽和度氧飽和度妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)Y用藥用藥N藥物藥物血濃度血濃度Y神經(jīng)功神經(jīng)功能缺陷能缺陷CT/MRI（III）Y精神疾患精神疾患甲狀腺甲狀腺NNBPPV的治療的治療AAN2008年指南年指南The first line of treatment is to suppress vertigo and nausea . For the patient in the vignette, I would begin with 25 mg of promethazine intramuscularly, w