連續(xù)性血液凈化--

1、19661966年新透析膜：高超濾率、對(duì)流清除溶質(zhì)年新透析膜：高超濾率、對(duì)流清除溶質(zhì)19761976年年BurtonBurton提出提出血濾血濾的概念的概念19771977年年KramerKramer在德國(guó)應(yīng)用在德國(guó)應(yīng)用CAVHCAVH很快廣泛用于危重病人的很快廣泛用于危重病人的ARFARF治療治療發(fā)展了發(fā)展了CVVH(CVVH(泵驅(qū)動(dòng)泵驅(qū)動(dòng))CVVHDCVVHD及及CVVHDFCVVHDF技術(shù)簡(jiǎn)單有效清除水及溶質(zhì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)高代謝患者清除毒素的有限性動(dòng)脈通路的并發(fā)癥結(jié)合對(duì)流與彌散 統(tǒng)稱(chēng)連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy CRRTC

2、RRT） 確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuous bloodpurification CBPCBP） * CRRT治療已用于非腎臟疾病 C持續(xù)性 AV/VV驅(qū)動(dòng)力 UF/HF/HD/HDFUF/HF/HD/HDF溶質(zhì)清除特征溶質(zhì)清除特征 彌散彌散 DiffusionDiffusion透析透析 對(duì)流對(duì)流 ConvectionConvection血濾血濾 吸附吸附 AdsorptionAdsorption灌流灌流 經(jīng)由半透膜半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（

3、dialysis）中 清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 小分子溶質(zhì)清除效果好于大分子溶質(zhì) 1.血液中小分子濃度高，膜內(nèi)外濃度差大 2.同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小 濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率清除率KdKd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定于溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān)back 在跨膜壓（在跨膜壓（TMPTMP）的作用下，液體從壓力高）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流法即為對(duì)流 人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分

4、應(yīng)用于血液濾過(guò)（應(yīng)用于血液濾過(guò)（hemofiltrationhemofiltration）中）中 1 1 連續(xù)地連續(xù)地濾出液濾出液 C=SQuf=SLpATMPS為篩過(guò)系數(shù)，與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP跨膜壓 透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò) *應(yīng)用高通量透析膜高通量透析膜后，血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果 血液濾過(guò)為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ICU中多使用血液濾過(guò)模式中多使用血液濾過(guò)模式 溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，

5、從而達(dá)到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流等模式中 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需分離血漿，操作簡(jiǎn)單：無(wú)需分離血漿，操作簡(jiǎn)單 缺點(diǎn)缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差：血小板破壞，生物相容性差 對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大*與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力 吸附面積有關(guān) 建立血管通路 血泵應(yīng)用 濾器 置換液 抗凝 液體平衡的管理血液濾過(guò)指血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過(guò)膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱(chēng)置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的目的 CAVH：建立動(dòng)脈靜脈通路。依靠動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液優(yōu)點(diǎn)：大大簡(jiǎn)化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好缺點(diǎn)：驅(qū)動(dòng)壓低、超濾量小、溶質(zhì)清

6、除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動(dòng)脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高 首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等單泵單泵 提供提供 0 0500ml/min500ml/min轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)速速如如Gambro BpGambro Bp1010 床旁智能血濾機(jī)床旁智能血濾機(jī) *多泵系統(tǒng)多泵系統(tǒng) 1 血泵血泵 2 置換液泵置換液泵 3 超濾泵超濾泵 4 抗凝劑泵抗凝劑泵 *多種治療模式多種治療模式 *液體平衡控制系統(tǒng)液體平衡控制系統(tǒng) *加溫系統(tǒng)加溫系統(tǒng) 多用中空纖維

7、型血液多用中空纖維型血液濾過(guò)器，濾過(guò)膜的濾濾過(guò)器，濾過(guò)膜的濾過(guò)性能接近腎小球基過(guò)性能接近腎小球基底膜底膜濾過(guò)膜要求濾過(guò)膜要求 生物相容性好生物相容性好 高通量高通量 截留分子量明確（通截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)）過(guò)中、小分子物質(zhì)） 抗高壓抗高壓 濾器內(nèi)容積較小（濾器內(nèi)容積較?。?04060ml60ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜 概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱(chēng)置換液。 電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分 無(wú)成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀 前稀釋法 在

8、濾器前的動(dòng)脈管道中輸入 后稀釋法 在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋?zhuān)梢越档脱赫硿?，不易發(fā)生凝血，但是濾過(guò)效率低，置換液使用量大 篩選系數(shù)為 1 的小分子溶質(zhì)：前稀釋?zhuān)呵宄? Qf 血流量/（血流量+置換液輸入率） 需較高的Qf以增加溶質(zhì)對(duì)流清除率 濾器不易堵塞 不能用抗凝劑者用前稀釋后稀釋?zhuān)呵宄式频扔赒f 有利于增加小分子溶質(zhì)清除率 需Qf量小 Qf過(guò)高引起血液濃縮致濾器堵塞空氣捕集器空氣捕集器和血液濾過(guò)器血液濾過(guò)器是容易發(fā)生凝血的場(chǎng)所2 Types of Blood Clot 二種不同的血凝塊Blood cellsFibrin + Platelet看不看不見(jiàn)見(jiàn)的血凝的血

9、凝塊塊纖維蛋白+血小板Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內(nèi)物件大小比例不真實(shí) Visible ClotFibrin + Platelet + RBC可看可看見(jiàn)見(jiàn)的血凝的血凝塊塊纖維蛋白+血小板+紅血球Use flexible membrane, No Air/blood interface利用軟膜, 沒(méi)有液面Pressure壓力監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)壺都利用軟膜感測(cè)壓力,所以不帶液面Pressure壓力監(jiān)測(cè)Blood 血液Air/blood interface液面Venous Pressure chamber靜脈壺Use air to detect p

10、ressure 利用空氣去感測(cè)壓力壓力監(jiān)測(cè)壺都利空氣去感測(cè)壓力,所以帶有液面Pressure壓力監(jiān)測(cè) 肝素：首劑：10003000 U維持量：515 U/kg/h監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈端取血，使下述凝血指標(biāo)延長(zhǎng)50 部分凝血酶原激酶時(shí)間 APTT 活化凝血時(shí)間 ACT 其他抗凝方法：局部肝素化 首劑肝素：10002000 U 維持：肝素520 U/kg/h，魚(yú)精蛋白1020mg/h低分子肝素局部使用枸櫞酸 4枸櫞酸三鈉，100180ml/h前列環(huán)素 無(wú)肝素方法：用于血小板低或有出血傾向的患者前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過(guò)程中100250ml/h生理鹽水沖洗濾器 每

11、小時(shí)計(jì)算液體平衡 平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量） 平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握血漿置換 高容量血液濾過(guò)高容量血液濾過(guò)HVHFHVHF 19921992年年GrootendorstGrootendorst 在實(shí)驗(yàn)室中研究發(fā)現(xiàn)，CVVH治療中，增加超濾量（UF 3- 6L/hr）能改善內(nèi)毒素注射的動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué) 理論基礎(chǔ)： 1.標(biāo)準(zhǔn)CRRT（UF1L/hr）不足以清除中大分子炎性介質(zhì) 2.增加炎性介質(zhì)的清除增加超濾量增加膜的吸附特性 人類(lèi)研究提示HVHF的益處清除炎性介質(zhì)：TNF，IL-10，IL-6，IL-8改善巨噬細(xì)胞

12、功能改善血液動(dòng)力學(xué)：心臟指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、系統(tǒng)血管阻力、多巴胺劑量降低，PaO2/FiO2增加 CVVH CVVH 每天輸入置換液大于每天輸入置換液大于5050升升, ,標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HVHFHVHF：高血流量高血流量: 200-250 ml/min: 200-250 ml/min超濾量：超濾量： 50 L/d 50 L/d，一般，一般 60 60 100 L/hr 100 L/hr 超濾率：超濾率：35ml/kg/h35ml/kg/h，目前可達(dá)到，目前可達(dá)到75120ml/kg/h75120ml/kg/h（3 36L/hr6L/hr，常規(guī)，常規(guī)CVVH 1CVVH 12L/hr)2L/hr) 全天

13、全天 3 34L/hr 4L/hr ，血濾膜面積，血濾膜面積1.0m1.0m2 2 白天幾小時(shí)白天幾小時(shí) 6 L/hr6 L/hr，夜間常規(guī)，夜間常規(guī)CVVH, CVVH, 血濾膜面積血濾膜面積1.6-2.0 m1.6-2.0 m2 2膜通透系數(shù)膜通透系數(shù) 303040ml/h/mmHg.m40ml/h/mmHg.m2 2, , 對(duì)多數(shù)溶質(zhì)篩選系對(duì)多數(shù)溶質(zhì)篩選系數(shù)接近數(shù)接近1 1，使清除率與超濾率相等，使清除率與超濾率相等 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：嚴(yán)重感染，感染性休克：嚴(yán)重感染，感染性休克、MODS等炎性反應(yīng)合并ARF HVHF治療有待進(jìn)一步明確的問(wèn)題治療開(kāi)始時(shí)間何時(shí)終止治療如何確定濾過(guò)量及膜的使用 目

14、前有關(guān)HVHF治療感染的I 期和II 期臨床研究正在進(jìn)行 連續(xù)性高通量透析CHFD連續(xù)性血漿濾過(guò)透析CPFD吸附器 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過(guò)器q不需要補(bǔ)充血漿置換液q避免了蛋白質(zhì)丟失q對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用q初步研究發(fā)現(xiàn)CPFA治療q明顯降低感染患者循環(huán)中細(xì)胞因子水平q增加外周血管阻力q降低血管活性藥物的使用q用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的清除濾過(guò)器2濾過(guò)器1 雙重濾過(guò)血流血漿血流棄液 血液灌流血流血流活性碳生物人工腎生物人工腎Bioartificial KidneyBioartificial Kidneyn 豬腎小管上皮細(xì)胞豬腎小管上皮細(xì)胞, , 經(jīng)體外培養(yǎng)經(jīng)體外培養(yǎng), , 種

15、植在中空纖種植在中空纖維膜上維膜上, , 制成人工腎小管制成人工腎小管n 具有鈉傳遞、維生素具有鈉傳遞、維生素D3D3合成、糖原異生等代謝功合成、糖原異生等代謝功能能n ARFARF的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)完成，可以改善的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)完成，可以改善sepsissepsis動(dòng)動(dòng)物血中細(xì)胞因子的水平和血流動(dòng)力學(xué)物血中細(xì)胞因子的水平和血流動(dòng)力學(xué) Humes DHumes D，Kidney Int. 2002;61:121-125Kidney Int. 2002;61:121-125 生物人工腎已進(jìn)入臨床生物人工腎已進(jìn)入臨床I I 期和臨床期和臨床 IIII期實(shí)期實(shí)驗(yàn)驗(yàn) 病例報(bào)告病例報(bào)告 2929歲歲, ,男性

16、男性,A,A組鏈球菌組鏈球菌sepsis, MOF & ARFsepsis, MOF & ARF 使用生物人工腎使用生物人工腎21.521.5小時(shí)小時(shí), , 腎臟功能改善腎臟功能改善, , 3 3周后出院周后出院. . Weitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279AWeitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279A Small Molecules ( MW300Da)Small Molecules ( MW6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L 臨床癥狀高分解代謝狀態(tài)無(wú)高分解代謝狀態(tài)，但無(wú)尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有 體液過(guò)多，如浮腫、肺水腫、胸水 惡心、嘔吐 神經(jīng)、精神癥狀 背景：美國(guó)25%的ARF患者接受CRRT治療，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)的CRRT治療方法，有些領(lǐng)域還存在爭(zhēng)議 目標(biāo)：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，建立ARF患者標(biāo)準(zhǔn)透析治療指南，以提供最佳的治療方案，并指導(dǎo)有關(guān)ARF患者透析治療的實(shí)驗(yàn)研究，目前工作主要解決CRRT有關(guān)問(wèn)題