2019高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南與2013版共識(shí)區(qū)別

1、2019高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南與2013版共識(shí)區(qū)別導(dǎo)讀：近年來，中國高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率急劇增加，相關(guān)問題也受到廣泛關(guān)注，近期中國高尿酸與痛風(fēng)診療指南（2019）在中華內(nèi)分泌代謝雜志上刊登，相比2013年發(fā)布的專家共識(shí)來說，本次指南為我們臨床決策提供了更多信息和依據(jù)。高尿酸血癥定義不分性別之前對(duì)于高尿酸血癥（HUA）診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性420umol/L，女性360umol/L。最新指南中HUA不分性別，無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420umol/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)。HUA分型要結(jié)合兩項(xiàng)指標(biāo)傳統(tǒng)的HUA分型多采用腎臟FEua或24h尿尿酸排

2、泄量（UUE）單一指標(biāo)，會(huì)出現(xiàn)同一患者有不同的分型這樣的結(jié)果，新指南建議根據(jù)FEUA和UUE兩項(xiàng)指標(biāo)綜合判定，將HUA分為腎臟排泄不良型、腎臟負(fù)荷過多型、混合型和其他型，相比之前，增加了其他型。2013年的共識(shí)提到，臨床研究結(jié)果顯示，90的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。要關(guān)注亞臨床痛風(fēng)亞臨床痛風(fēng)是處于高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的一個(gè)階段，亦是第一次被提出的概念。A無癥狀高尿酸血癥和痛風(fēng)是一連續(xù)的病理過程，部分無癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)內(nèi)也存在尿酸鹽晶體，甚至出現(xiàn)周圍組織的損傷，如骨侵蝕，因此值得關(guān)注。»無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和痛風(fēng)性骨侵蝕可作為亞臨

3、床痛風(fēng)的依據(jù)，可啟動(dòng)相應(yīng)的治療。a亞臨床痛風(fēng)的治療建議”當(dāng)血尿酸水平480umol/L時(shí)，采用藥物治療，秋水仙堿連續(xù)使用3-6個(gè)月，同時(shí)堿化尿液3-6個(gè)月，建議這部分患者血尿酸水平控制在360umol/L的水平。高尿酸血癥的治療時(shí)機(jī)高尿酸血癥患者需要進(jìn)行生活方式干預(yù)，給其進(jìn)行相應(yīng)的生活指導(dǎo)，那么是否需要進(jìn)行降尿酸治療？2019版指南給出的建議有所不同，主要體現(xiàn)在干預(yù)起始的數(shù)值上。A建議無癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時(shí)起始降尿酸藥物治療（ULT）:沒有合并癥時(shí)血尿酸水平2540pmol/L，或血尿酸水平X480pmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心

4、功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（ACKD2期）。A對(duì)于無癥狀的咼尿酸血癥患者，無合并癥者，建議血尿酸控制在V420pmol/L;伴合并癥時(shí)，控制目標(biāo)更嚴(yán)格，建議控制在360pmol/L。a對(duì)于痛風(fēng)患者來說，也需要根據(jù)是否有合并癥來確定啟動(dòng)ULT治療的時(shí)機(jī)。沒有合并癥時(shí)，血尿酸水平480pmol/L時(shí)起始ULT，血尿酸控制目標(biāo)為360pmol/Lo有以下合并情況之一時(shí)（痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)每年2次、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡40歲），血尿酸水平420pmol/L就需要起始ULT，血尿酸控制目標(biāo)為v300pmol/

5、L°a不建議將血尿酸長期控制在180pmol/L的范圍。高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇a推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆作為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥。但別嘌醇的使用需要注意超敏反應(yīng)，盡量進(jìn)行基因檢測（漢族人群攜帶HLA-B*5801基因型頻率為10%-20%）,尤其是eGFR<60mlmin-i（1.73m2）-1的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。a推薦別嘌醇或苯溴馬隆作為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。a單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用。難治性痛風(fēng)如何治療難治性痛風(fēng)的定義及其治

6、療原則是目前廣大臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的重點(diǎn)，迄今國內(nèi)外尚缺共識(shí)，指南基于現(xiàn)有文獻(xiàn)及共識(shí)意見給出以下定義。定義：難治性痛風(fēng)是指具備以下三條中至少一條：（1）單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程但血尿酸仍>360pmol/L;（2）接受規(guī)范化治療，痛風(fēng)仍發(fā)作次/年;（3）存在多發(fā)性和（或）進(jìn)展性痛風(fēng)石。a難治性痛風(fēng)的治療原則包括降低血尿酸水平和改善臨床癥狀。指南提到聚乙二醇重組尿酸酶制劑（靜脈注射使用）可用于難治性痛風(fēng)的降尿酸治療；在之前的共識(shí)中亦有相應(yīng)內(nèi)容，另外，上述藥物屬于尿酸氧化酶，不宜和其他降尿酸藥物聯(lián)用。A疼痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無法控制的難治性痛風(fēng)患者可考慮使用白細(xì)胞介素-1（IL-1

7、）或腫瘤壞死因子a（TNF-a）拮抗劑。a如痛風(fēng)石出現(xiàn)局部并發(fā)癥（感染、破潰、壓迫神經(jīng)等）或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)可考慮手術(shù)治療。要不要堿化尿液關(guān)于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者要不要堿化尿液一直是一個(gè)爭論的問題，本次指南對(duì)堿化尿液相關(guān)問題給予明確推薦。因?yàn)榈蚿H尿是尿酸性腎結(jié)石形成的重要原因，加上一些促進(jìn)尿酸排泄的藥物可導(dǎo)致尿酸濃度明顯升高，增加尿酸性腎結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)，因此這些患者進(jìn)行晨尿監(jiān)測，2019指南對(duì)監(jiān)測和藥物選擇進(jìn)行了詳細(xì)推薦。a建議當(dāng)高尿酸血癥與痛風(fēng)患者晨尿pH值6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時(shí)，定期監(jiān)測晨尿pH值，可應(yīng)用簡易尿pH儀自行監(jiān)測。apH值6.0時(shí)，建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉

8、堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2-6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。合并其他疾病時(shí)用藥選擇2019指南首次對(duì)合并癥的相關(guān)用藥進(jìn)行了推薦，并提出了多病并存時(shí)的“綜合治療”理念。高尿酸血癥與痛風(fēng)常合并高血壓、脂代謝紊亂和糖尿病等。這些疾病相互影響、互為因果，因此堅(jiān)持“綜合治療”的原則，選擇兼有降尿酸作用的藥物，避免升尿酸藥物。a高尿酸血癥和痛風(fēng)患者合并高血壓時(shí)，建議降壓藥物首選氯沙坦和/或鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等用于降壓治療。高尿酸血癥和痛風(fēng)合并高甘油三酯血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥患者，首選阿托伐他汀鈣。高尿酸血癥和痛風(fēng)合并糖尿病的患者，降糖藥建議優(yōu)選兼有降尿酸作用的藥物，次選不升高血尿酸的藥物。