崔彥龍：精神科領(lǐng)域十大變革1945-2015

1、 精神科領(lǐng)域十大變革：1945-2015文獻索引：文獻索引：Micale MS. The ten most important changes in psychiatry since World War II. Hist Psychiatry. 2014 Dec;25(4):485-91. doi: 10.1177/0957154X14547460.轉(zhuǎn) 自 ： 醫(yī) 脈 通 網(wǎng) 站轉(zhuǎn) 自 ： 醫(yī) 脈 通 網(wǎng) 站近期，美國伊利諾伊大學(xué)歷史學(xué)教授近期，美國伊利諾伊大學(xué)歷史學(xué)教授Mark MicaleMark Micale完成完成了一項吸引人的工作：在了一項吸引人的工作：在3 3年的時間內(nèi)走訪了北美洲

2、年的時間內(nèi)走訪了北美洲200200名名精神科專業(yè)人員，包括精神科醫(yī)生、精神分析治療師、心精神科專業(yè)人員，包括精神科醫(yī)生、精神分析治療師、心理醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士等，并通過一份非正式問卷獲取了這些理醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士等，并通過一份非正式問卷獲取了這些受訪者針對二戰(zhàn)后精神病學(xué)沿襲進展的觀點。受訪者針對二戰(zhàn)后精神病學(xué)沿襲進展的觀點。以下為受訪者眼中精神病學(xué)領(lǐng)域自以下為受訪者眼中精神病學(xué)領(lǐng)域自19451945年以來的十大改年以來的十大改變，由變，由Psychiatric TimesPsychiatric Times精神病學(xué)歷史版塊編輯精神病學(xué)歷史版塊編輯Greg Greg EghigianEghigian博士基

3、于博士基于MicaleMicale教授的工作完成：教授的工作完成：概 述變革一：u 上世紀上世紀5050年代的精神藥理學(xué)革命年代的精神藥理學(xué)革命 1951 1951年，年，CharpentierCharpentier人工合成了第一種抗精神病藥人工合成了第一種抗精神病藥氯丙嗪氯丙嗪；19521952年，研究者發(fā)現(xiàn)第一種抗抑郁藥、非選擇性年，研究者發(fā)現(xiàn)第一種抗抑郁藥、非選擇性不可逆性單胺氧化酶抑制劑（不可逆性單胺氧化酶抑制劑（MAOIsMAOIs）異煙酰異丙肼異煙酰異丙肼的抗的抗抑郁作用；抑郁作用；19571957年合成第一種苯二氮類藥物年合成第一種苯二氮類藥物氯氮氯氮（利（利眠寧）；眠寧）；19

4、581958年發(fā)現(xiàn)第一種三環(huán)類抗抑郁藥（年發(fā)現(xiàn)第一種三環(huán)類抗抑郁藥（TCAsTCAs）丙咪丙咪嗪嗪的抗抑郁作用。的抗抑郁作用。變革二：u “去機構(gòu)化去機構(gòu)化” “去機構(gòu)化去機構(gòu)化”的定義為：針對被診斷為精神障礙或發(fā)的定義為：針對被診斷為精神障礙或發(fā)育殘疾的個體，使用隔離程度較低的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)取育殘疾的個體，使用隔離程度較低的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)取代長期治療的精神病院的進程。這一進程主要兩種方式：代長期治療的精神病院的進程。這一進程主要兩種方式：首先，聚焦于首先，聚焦于減少精神科機構(gòu)的患者規(guī)模，減少精神科機構(gòu)的患者規(guī)模，通過讓患者出通過讓患者出院、減少住院時長及降低入院院、減少住院時長及降低入院

5、/ /再入院率實現(xiàn)；其次，再入院率實現(xiàn)；其次，對對精神病院進行改革，精神病院進行改革，減輕或消除針對依賴、無望、獲得性減輕或消除針對依賴、無望、獲得性無助或其他適應(yīng)不良行為的強化。無助或其他適應(yīng)不良行為的強化。變革三：u 精神分析的衰弱精神分析的衰弱 精神分析曾風(fēng)靡一時。然而在二戰(zhàn)后，人們發(fā)現(xiàn)精神分精神分析曾風(fēng)靡一時。然而在二戰(zhàn)后，人們發(fā)現(xiàn)精神分析療法不僅費時，且療效并不十分理想。析療法不僅費時，且療效并不十分理想。19521952年，艾森克發(fā)年，艾森克發(fā)表題為表題為“The Effects of Psychotherapy: An Evaluation”The Effects of Psyc

6、hotherapy: An Evaluation”的研究，指出沒有足夠證據(jù)表明當(dāng)時的心理治療可促進神經(jīng)的研究，指出沒有足夠證據(jù)表明當(dāng)時的心理治療可促進神經(jīng)癥性障礙患者的康復(fù)，加劇了人們對于精神分析的懷疑。與癥性障礙患者的康復(fù)，加劇了人們對于精神分析的懷疑。與此同時，新的心理治療方法逐漸取代了精神分析法，但也有此同時，新的心理治療方法逐漸取代了精神分析法，但也有很多咨詢師采取了折衷的做法。很多咨詢師采取了折衷的做法。變革四：u 心理治療操作者的變遷心理治療操作者的變遷 隨著心理治療理論的發(fā)展及流派的豐富化，心理治療隨著心理治療理論的發(fā)展及流派的豐富化，心理治療的操作者由以弗洛伊德為代表的擁有醫(yī)學(xué)

7、博士學(xué)位的精神的操作者由以弗洛伊德為代表的擁有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的精神科醫(yī)生，逐漸變?yōu)闊o醫(yī)學(xué)培訓(xùn)背景的個體?？漆t(yī)生，逐漸變?yōu)闊o醫(yī)學(xué)培訓(xùn)背景的個體。變革五：u “大科學(xué)大科學(xué)”的興起的興起 “大科學(xué)大科學(xué)”（Big scienceBig science）指工業(yè)國家在二戰(zhàn)期間）指工業(yè)國家在二戰(zhàn)期間及二戰(zhàn)后所出現(xiàn)的一系列科技進展；這一階段內(nèi)，科學(xué)發(fā)及二戰(zhàn)后所出現(xiàn)的一系列科技進展；這一階段內(nèi)，科學(xué)發(fā)展愈發(fā)依賴于大規(guī)模、耗資巨大的工程項目，通常由政府展愈發(fā)依賴于大規(guī)模、耗資巨大的工程項目，通常由政府或政府團體提供經(jīng)費支持。例如，大型強子對撞機的成本或政府團體提供經(jīng)費支持。例如，大型強子對撞機的成本高達高達50

8、-10050-100億美元。作為精神科領(lǐng)域億美元。作為精神科領(lǐng)域“大科學(xué)大科學(xué)”的代表，的代表，全基因組關(guān)聯(lián)分析（全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWASGWAS）逐漸成為熱點。與之相對的是）逐漸成為熱點。與之相對的是“小科學(xué)小科學(xué)”（SmallSmall sciencescience），即個人或小團體的工作。），即個人或小團體的工作。變革六：u 心境穩(wěn)定劑及心情增強藥物的研發(fā)及傳播心境穩(wěn)定劑及心情增強藥物的研發(fā)及傳播 上世紀上世紀8080年代以來，心境穩(wěn)定劑及心境增強藥物的研年代以來，心境穩(wěn)定劑及心境增強藥物的研發(fā)及傳播：發(fā)及傳播：19831983年，雙丙戊酸鈉于美國上市，年，雙丙戊酸鈉于美國上市，199

9、51995年正式年正式獲批用于治療雙相障礙；此外，第一種選擇性獲批用于治療雙相障礙；此外，第一種選擇性5-5-羥色胺再羥色胺再攝取抑制劑（攝取抑制劑（SSRIsSSRIs）氟西汀也于上世紀）氟西汀也于上世紀8080年代誕生。近年代誕生。近三十年來，大量的精神藥理學(xué)研究為精神科藥物的研發(fā)提三十年來，大量的精神藥理學(xué)研究為精神科藥物的研發(fā)提供了理論依據(jù)。供了理論依據(jù)。變革七：u 藥企影響力日盛藥企影響力日盛 近年來，藥企在精神科臨床試驗、醫(yī)學(xué)交流傳播等方近年來，藥企在精神科臨床試驗、醫(yī)學(xué)交流傳播等方面影響力逐漸增大，一方面在客觀上促進了精神科學(xué)的發(fā)面影響力逐漸增大，一方面在客觀上促進了精神科學(xué)的發(fā)

10、展，為精神科患者帶來獲益；另一方面也引發(fā)了利益沖突展，為精神科患者帶來獲益；另一方面也引發(fā)了利益沖突方面的巨大爭議。如有人指出，藥企的干預(yù)可導(dǎo)致臨床研方面的巨大爭議。如有人指出，藥企的干預(yù)可導(dǎo)致臨床研究結(jié)論的偏倚及精神科診斷標準的擴大化。究結(jié)論的偏倚及精神科診斷標準的擴大化。20092009年，美國年，美國精神病學(xué)學(xué)會（精神病學(xué)學(xué)會（APAAPA）宣布，為避免引發(fā)利益沖突，該學(xué)）宣布，為避免引發(fā)利益沖突，該學(xué)會今后所召開的年會將不再舉行由制藥企業(yè)贊助的研討會。會今后所召開的年會將不再舉行由制藥企業(yè)贊助的研討會。變革八：u DSMDSM地位提升地位提升 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊精神障礙診斷與統(tǒng)計手

11、冊（DSMDSM）由）由APAAPA出版，旨在為出版，旨在為精神障礙的診斷分類提供一種通用語言及標準。精神障礙的診斷分類提供一種通用語言及標準。DSMDSM第一版于第一版于19521952年出版，經(jīng)過年出版，經(jīng)過6060多年的修訂，目前已發(fā)展至第五版，并被多年的修訂，目前已發(fā)展至第五版，并被譽為精神障礙診斷領(lǐng)域的譽為精神障礙診斷領(lǐng)域的“圣經(jīng)圣經(jīng)”。即便如此，。即便如此，DSMDSM仍招致了仍招致了很多指責(zé)。如很多指責(zé)。如19801980年出版的年出版的DSM-IIIDSM-III，雖然被視為精神病學(xué)領(lǐng)，雖然被視為精神病學(xué)領(lǐng)域的革命之作，但工作組主席域的革命之作，但工作組主席Robert Spi

12、tzerRobert Spitzer卻在日后對自己卻在日后對自己的工作進行了批評，認為該標準導(dǎo)致了的工作進行了批評，認為該標準導(dǎo)致了20-30%20-30%的可能未罹患任的可能未罹患任何嚴重精神障礙的個體接受了藥物治療。何嚴重精神障礙的個體接受了藥物治療。變革九：u 精神科診斷蓬勃發(fā)展精神科診斷蓬勃發(fā)展 以以DSMDSM為例，為例，19521952年出版的年出版的DSM-IDSM-I只有只有130130頁，包含頁，包含106106種精神障礙，而種精神障礙，而20132013年的年的DSM-5DSM-5已擴充至已擴充至947947頁。診斷的細頁。診斷的細化及數(shù)量的增加一方面反映了人們對于精神科學(xué)

13、認識的逐化及數(shù)量的增加一方面反映了人們對于精神科學(xué)認識的逐漸深入，另一方面，人們也逐漸意識到，目前的診斷范式漸深入，另一方面，人們也逐漸意識到，目前的診斷范式并不能很好地反映精神障礙的內(nèi)在本質(zhì)。事實上，并不能很好地反映精神障礙的內(nèi)在本質(zhì)。事實上，DSM-5DSM-5已開始嘗試基于生物學(xué)聯(lián)系等更深層次的因素對診斷的分已開始嘗試基于生物學(xué)聯(lián)系等更深層次的因素對診斷的分類進行優(yōu)化。類進行優(yōu)化。變革十：u 不再將同性戀視為疾病不再將同性戀視為疾病 長期以來，同性戀均被視為疾病。然而，近幾十年來長期以來，同性戀均被視為疾病。然而，近幾十年來的研究顯示，性取向在生命早期既已形成，基于性取向而的研究顯示，性取向在生命早期既已形成，基于性取向而建立的診斷分類并不合理。國際疾病分類第建立的診斷分類并不合理。國際疾病分類第1