不同人群甲減規(guī)范化治療

1、1970年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè),1993年美國路易斯維爾大學(xué)訪問學(xué)者。現(xiàn)任西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌代謝病研究所所長 、省保健學(xué)會糖尿病分會主委 主要社會兼職主要社會兼職 前西安交大一附院內(nèi)分泌科主任、內(nèi)分泌前西安交大一附院內(nèi)分泌科主任、內(nèi)分泌-風(fēng)濕病科主任、第風(fēng)濕病科主任、第4屆中華醫(yī)學(xué)會屆中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會全國委員、第糖尿病學(xué)會全國委員、第1和第和第2屆陜西糖尿病學(xué)會主委屆陜西糖尿病學(xué)會主委, 第第2和第和第3屆西安內(nèi)分泌屆西安內(nèi)分泌-糖尿病學(xué)會主委、第糖尿病學(xué)會主委、第1屆西安臨床免疫學(xué)會主委；美國屆西安臨床免疫學(xué)會主委；美國HOPE基金會糖尿病教育?；饡悄虿〗逃龑＜医M成員和西安教育基

2、地前負(fù)責(zé)人；省人大常委和省市政協(xié)常委家組成員和西安教育基地前負(fù)責(zé)人；省人大常委和省市政協(xié)常委 現(xiàn)任陜西保健學(xué)會糖尿病分會主委、陜西醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會名譽(yù)主委、西安現(xiàn)任陜西保健學(xué)會糖尿病分會主委、陜西醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會名譽(yù)主委、西安內(nèi)分泌糖尿病學(xué)會名譽(yù)主委、省地方病學(xué)會常委、國家自然科學(xué)基金評審專家、內(nèi)分泌糖尿病學(xué)會名譽(yù)主委、省地方病學(xué)會常委、國家自然科學(xué)基金評審專家、西安交通大學(xué)學(xué)報西安交通大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版、醫(yī)學(xué)版、中華臨床醫(yī)師雜志中華臨床醫(yī)師雜志、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雜志雜志和和糖尿病之友糖尿病之友等雜志編委等職。等雜志編委等職。 已發(fā)表學(xué)術(shù)論文已發(fā)表學(xué)術(shù)論文70余篇；主編出版余篇；主編出版臨

3、床糖尿病的現(xiàn)代診斷和治療臨床糖尿病的現(xiàn)代診斷和治療，甲狀腺疾病甲狀腺疾病等專著等專著4本、副主編出版本、副主編出版1本、主譯和參編出版專著本、主譯和參編出版專著12本。主持完本。主持完成衛(wèi)生部科研項目成衛(wèi)生部科研項目2項、國家自然科學(xué)基金項、國家自然科學(xué)基金1項。曾獲省廳級獎項。曾獲省廳級獎2項、省部級獎項、省部級獎1項項及其他獎多項。及其他獎多項。朱本章朱本章 教授教授 、1 1級主任醫(yī)師級主任醫(yī)師 20142014年年 ATA ATA 甲減治療指南推薦：甲減治療指南推薦： 不同人群的甲減規(guī)范化治療 交大一附院交大一附院 朱本章朱本章2甲減分三類：甲狀腺性，中樞性和周圍性。 甲狀腺性甲低 病

4、因在甲狀腺本身，占全部甲減95%以上。常見病因有: 橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、Greves甲亢131I治療后和手術(shù)治療后。 中樞性甲減 本病是由于垂體前葉TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲減。典型病例的血清TSH和T4、FT4、T3及FT3均減低。 周圍性甲減(甲狀腺激素抵抗綜合征) 本病是甲狀腺激素的生物學(xué)作用障礙導(dǎo)致的甲減。病因主要是位于3號染色體的甲狀腺受體基因發(fā)生突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低。這種突變的發(fā)生率是1/50000。甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH）有3個亞型：(1)全身型 ；(2)垂體型；(3)周圍型。只有周圍型RTH表現(xiàn)臨床有甲減;

5、 垂體型RTH臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀國內(nèi)外流調(diào)顯示：甲減患病率高達(dá)（美國12歲居民）4.6%， （中國20歲以上城市社區(qū)居民）6.5%4患病率121. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99. 2.滕衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學(xué)會第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議大會報告. 1美國數(shù)據(jù)：來自第3次全美健康與營養(yǎng)調(diào)查，從全美各地205,562,185人口中抽樣檢測17,353名12歲居民甲功 。22010年中國10城市流調(diào)，共納入15,181例城市社區(qū)居民（20歲）。THYROIDVolume 24, Number

6、 12, 2014 ATA Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism 5制定目的：總結(jié)甲減替代治療的最新循證證據(jù)，為臨床醫(yī)生提供甲狀腺激素替代治療的決策依據(jù)。新指南特色：著眼于甲減臨床問題的探討格式化地回答了24個與甲減臨床密切相關(guān)的問題對甲減不同人群提出了規(guī)范化的治療推薦對甲減不同人群提出了規(guī)范化的治療推薦對L-T4制劑的應(yīng)用提出了指導(dǎo)Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751. ATA:美國甲狀腺學(xué)會THYROIDVolume 24, Numb

7、er 12, 2014 ATA Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism 6 L-T4治療仍是甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 尚無一致證據(jù)證實其他替代治療方案優(yōu)于L-T4單藥治療 強(qiáng)烈推薦甲減治療時選擇L-T4，鑒于其： 緩解甲減癥狀的有效性 長期治療的獲益 良好的安全性 服用方便 胃腸吸收良好、半衰期長 價格較低Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751. 不同人群的L-T4治療規(guī)范7 普通成人患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃

8、腸道疾病患者M(jìn)eta 分析：TSH過高或過低均顯著增加心血管死亡風(fēng)險8TSH水平水平心血管死亡事件心血管死亡事件/樣本量樣本量風(fēng)險降低風(fēng)險降低風(fēng)險增加風(fēng)險增加HR（95% CI）P 值值10.0-19.9mIU/L28/3331.58（1.10-2.27）趨勢0.017.0-9.9mIU/L50/6521.65（1.03-2.27）4.5-6.9mIU/L132/23681.09（0.91-1.30）0.45-4.49mIU/L1958/509531.00（參考）0.10-0.44mIU/L68/18751.24（0.96-1.61）趨勢=0.027.0 mIU/L時，心血管死亡風(fēng)險增加65%

9、，0.1 mIU/L時則增加84%。觀察性隊列研究：TSH4.0 mIU/L時， 死 亡風(fēng)險均顯著升高9TSH水平水平 死亡風(fēng)險（死亡風(fēng)險（HR, 95%CI）P 值值0.3 mIU/L2.22(2.142.30)0.00011.23(1.191.28)*4.0 mIU/L1.28(1.221.35)60歲人群歲人群TSH 水平超過水平超過2.5mIU/L的比例呈升高趨勢的比例呈升高趨勢2014 ATA指南強(qiáng)烈推薦：老年甲減患者L-T4治療TSH目標(biāo)值4-6 mIU/L132上述數(shù)據(jù)是基于第三次全美健康與營養(yǎng)調(diào)查(流調(diào)1)和1999-2002全美健康與營養(yǎng)調(diào)查(流調(diào)2)結(jié)果中年齡特異性TSH參

10、考值1. Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2.Surks MI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Dec;92(12):4575-82. 1. 健康老年人(70-89歲)TSH水平上限高于健康年輕人(20-39歲)TSH上限(mIU/L)人群百分比流調(diào)1 20-39歲流調(diào)2 20-39歲流調(diào)1 70-89歲流調(diào)2 70-89歲2014 ATA甲減指南推薦1： 70-80歲老年甲減患者L-T4治療TSH目標(biāo)范圍：4-6 mIU/L 甲減替代治療期間，老年人應(yīng)避免TSH水平80歲：7.5 mIU/L

11、美國人群研究發(fā)現(xiàn)2：2014 ATA指南強(qiáng)烈推薦：老年甲減患者L-T4劑量，應(yīng)根據(jù)TSH水平而定14一般情況下，L-T4治療起始劑量較低，劑量大小要根據(jù)TSH水平而定。注意：健康老年人（65歲）血清TSH值較高， 替代治療中保持較高的血清TSH值較為合適。Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751. 老年甲減患者L-T4治療劑量：受多種因素影響151.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Kundra P, et al. Med Clin N

12、orth Am. 2012 Mar;96(2):283-95. 影響因素影響因素描述描述吸收能力老年人L-T4吸收服用藥物碳酸鈣、質(zhì)子泵抑制劑、膽汁酸螯合劑、消膽胺、質(zhì)子泵抑制劑等影響L-T4吸收L-T4代謝一般老人由于肌肉組織的減少，對L-T4的需求量共患疾病腎病綜合征、萎縮性胃炎等L-T4需求量老年甲減患者L-T4治療方案16L-T4替代治療2014 ATA甲減治療指南治療目標(biāo) 70-80歲老年甲減患者：4-6 mIU/L起始劑量 無心臟病及其危險因素者：完全替代劑量 合并心臟?。?2.5-25 g/d劑量調(diào)整開始治療后4-6周檢測TSH后調(diào)整調(diào)整劑量：12.5-25 g/d治療監(jiān)測檢測T

13、SH檢測： 達(dá)標(biāo)前：1次/4-6周 達(dá)標(biāo)后：1次/4-6個月Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.L-T4:左甲狀腺素 ATA:美國甲狀腺學(xué)會 TSH:促甲狀腺激素2014 ATA指南強(qiáng)烈推薦：老年甲減患者L-T4治療時，避免TSH 0.1mIU/L17醫(yī)源性甲狀腺毒癥可能會產(chǎn)生對健康不利的影響，如房顫和骨質(zhì)疏松。建議甲減替代治療期間，老年人和絕經(jīng)后女性應(yīng)避免TSH水平妊娠期特異性參考值95th， FT4 處在妊娠期特異性參考值5th至95th。臨床甲減組(n=9)：TSH妊娠期特異性參考值95th且FT4 2.5 mIU/L) in conj

14、unction with a decreased FT4 concentration. Women with TSH levels of 10.0 mIU/L or above, irrespective of their FT4 levels, are also considered to have OH. SCH is defined as a serum TSH between 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration. 妊娠期甲減妊娠期甲減 TSH 10 mIU/L 或或 TSH 2.5， 10 mIU/L FT4 降低（低于非妊

15、降低（低于非妊娠期正常值）娠期正常值） 妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減 TSH 2.5， 10 mIU/L ，F(xiàn)T4 正常正常. 妊娠期TSH水平控制目標(biāo)31ATA及中國妊娠甲狀腺疾病指南推薦妊娠期特異性TSH控制目標(biāo)孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L1. Stagnaro-Green A, et al. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125. 2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2012 ,28(5); 354-371ATA:美國甲狀腺學(xué)會 TSH:促甲狀腺激素妊娠期

16、的甲減治療時機(jī)32妊娠甲狀腺疾病相關(guān)指南臨床甲減治療亞臨床甲減治療治療藥物起始劑量ATA (2011)1確診后 TPOAb+(TPOAb-：不推薦不反對)L-T4未提及中國 (2012) 2確診后 TPOAb+(TPOAb-：不推薦不反對)L-T4 臨床甲減：50-100 g/dTSH10 mIU/L:100 g/d 亞甲減：TSH妊娠參考值上限: 50 g/d；TSH8.0 mIU/L:75 g/dETA (2014) 3 妊娠前或妊娠期診斷為亞臨床甲減者L-T4亞甲減：1.20 g/kg/dATA甲減治療指南(2014) 4確診后L-T4未提及1. Stagnaro-Green A, et

17、 al. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125. 2.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2012 ,28(5); 354-371. 3.Lazarus J, et al. Eur Thyroid J. 2014 Jun;3(2):76-94. 4.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.ATA:美國甲狀腺學(xué)會 ETA: 歐洲甲狀腺學(xué)會 L-T4:左甲狀腺素 TPOAb:甲狀腺過氧化酶抗體妊娠期臨床甲減L-T4L-T4的完全替代劑量2.0-2.4 g/kg體重體重/d妊娠臨床甲減妊娠臨床甲減1.6-1.

18、8 g/kg體重體重/d非妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲減妊娠期臨床甲減L-T4L-T4的用藥劑量和方法 L-T4的起始劑量：的起始劑量：50-100 g/dp根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)p對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩兩倍倍替代劑量，使甲狀腺外的替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常池盡快恢復(fù)正常p合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目

19、標(biāo)調(diào)整的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量劑量50 g/dTSH妊娠特異參考值上限妊娠特異參考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-64-6周母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249正在治療中的甲減婦女，正在治療中的甲減婦女，妊娠后妊娠后L-T4的劑量的劑量需要增

20、加，需要增加，大約增加大約增加30-50%。111098760010203040妊娠時間妊娠時間(周周)游離甲狀腺素指數(shù)游離甲狀腺素指數(shù)1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠時間妊娠時間(周周)L-T4劑量改變比例劑量改變比例甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時調(diào)整劑量。推薦級別：推薦級別：Bp美國波士頓的一項美國波士頓的一項RCT研究提示，最簡單的方法是：研究提示，最簡單的方法是：每周立即額外增加每周立即額外增加2天的劑量天的劑量（即較妊娠前增加（即較妊娠前增加

21、29%）p這種方法能夠盡快有效地防止這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥期發(fā)生低甲狀腺素血癥臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH正常上限，正常上限，F(xiàn)T3和和FT4正常正常特發(fā)性矮小定義：身高比正常兒童發(fā)育落后2個標(biāo)準(zhǔn)差，經(jīng)生長激素刺激試驗等兒童內(nèi)分泌檢查后確認(rèn)無其他疾病者。超重和肥胖定義：體質(zhì)指數(shù)(BMI)參照2006年意大利生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)TSH升高兒童中百分比Rapa A, et al. J Clin Endocrinol Metab.

22、2009 Jul;94(7):2414-20. 兒童甲減的治療時機(jī)45Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 兒童甲減治療時機(jī)治療藥物臨床甲減 新生兒篩查陽性 確診為臨床甲減L-T4亞臨床甲減 TSH10 mIU/L 且體征、癥狀與原發(fā)性甲狀腺疾病一致 和/或存在進(jìn)展為臨床甲減風(fēng)險因素*L-T42014 ATA甲減治療指南強(qiáng)烈推薦*進(jìn)展為臨床甲減風(fēng)險因素：TPOAb+、合并自身免疫性疾病如糖尿病、乳糜瀉等兒童甲減L-T4治療目標(biāo)：TSH 0.5-2.0 mIU/L46Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-

23、1751. 治療方案要點治療目標(biāo) 血清T4 參考范圍中上值，TSH10 mIU/L且原發(fā)性甲減癥狀和/或病情進(jìn)展風(fēng)險者啟動L-T4治療u L-T4治療目標(biāo)：T4 正常范圍中值,TSH 0.5-2.0 mIU/Lu L-T4治療劑量：因年齡而異u 定期監(jiān)測血清TSH、T4和生長發(fā)育情況不同人群L-T4治療規(guī)范48 普通成人患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃腸道疾病患者甲減患者住院(非危重)時出現(xiàn)TSH升高的處理49甲減患者住院時TSH升高原因分析 甲減的嚴(yán)重程度 伴發(fā)疾病 L-T4服用： 劑量 服用時間 其他影響吸收因素Jonklaas J. Thyroid，201

24、4, 24(12): 1670-1751. 2014 ATA甲減治療指南強(qiáng)烈推薦甲減治療指南強(qiáng)烈推薦已診斷為甲減的住院患者TSH水平升高時，應(yīng)考慮啟動L-T4替代治療或調(diào)整治療方案。2014 ATA指南強(qiáng)烈推薦：甲減住院(非危重)患者接受L-T4治療前需排除腎上腺功能不全501. Peterson RE, et al. J Clin Invest. 1955 Dec;34(12):1779-94. 2.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 如有足夠臨床或生化證據(jù)提示腎上腺功能不全，應(yīng)注意排除或給予試驗性治療。皮質(zhì)醇代謝受甲功變化影響11皮質(zhì)醇

25、代謝研究(1955)：共納入20名健康受試者，甲亢和黏液性水腫患者各3例，評估生理和病理狀態(tài)下皮質(zhì)醇代謝情況。 正常人群(n=20)甲亢 (n=3)黏液性水腫(n=3)靜脈注射氫化可的松后半衰期(min)300200100甲減住院(非危重)患者：L-T4治療方案51L-T4替代治療2014 ATA甲減治療指南推薦治療目標(biāo) 在甲狀腺激素水平穩(wěn)定情況下，血清TSH長期處在正常范圍(0.4-4.0 mIU/L)給藥途徑 首選口服L-T4 其次，其他腸道途徑給予L-T4 無法腸道給藥時，靜脈注射L-T4給藥劑量 需結(jié)合TSH檢測結(jié)果和患者臨床情況調(diào)整劑量 靜脈注射L-T4等效劑量：維持甲功正常胃腸道給

26、藥劑量的75%Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征定義與診斷52甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征定義 也稱低T3 綜合征，并非甲狀腺本身病變，是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低誘因 全身疾病：營養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝病等 藥物：胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾、含碘造影劑診斷 血清TT3 ， rT3 ，TT4正常或輕度升高，TSH 正常2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥. 中華內(nèi)科雜志.2007. TT3: 總?cè)饧谞钕侔彼?rT3:逆三

27、碘甲狀腺氨酸 TT4:總甲狀腺素 TSH:促甲狀腺激素甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征住院患者：不推薦替代治療53研究研究試驗設(shè)計試驗設(shè)計治療藥物治療藥物患者例數(shù)患者例數(shù)結(jié)論結(jié)論Becker(1982)隨機(jī)對照L-T3 200 g/d燒傷(n=28)L-T3未能改善燒傷患者死亡率Brent(1986)隨機(jī)對照L-T4 1.5 g/kgICU患者(n=23)ICU患者未能從L-T4治療獲益Moruzzi(1994)隨機(jī)對照L-T4 100 g/d心肌病(n=20)L-T4治療未能改善心肌病患者心血管與運(yùn)動能力 Moruzzi(1996)隨機(jī)對照L-T4 100 g/d心肌病(n=20)L-T4治療未能

28、改善心肌病患者心血管與運(yùn)動能力 Acker(2002)隨機(jī)對照L-T4 150 g/d腎移植后(n=50)腎移植后急性腎小管壞死患者未能從L-T4治療獲益Lu X(2003)隨機(jī)對照L-T4 50 g/d充血性心衰(n=50)L-T4治療改善心功能Sirlak(2004)隨機(jī)對照T3 125 g/d冠脈搭橋手術(shù)患者(n=80)術(shù)前口服T3可改善冠脈搭橋患者血流動力學(xué)和預(yù)后參數(shù)尚缺乏替代治療可使甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征顯著獲益的循證證據(jù)1.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Kaptein EM, et al. J Clin Endo

29、crinol Metab. 2010 Oct;95(10):4526-34. 伴心功能障礙的低T3綜合征住院患者：不推薦常規(guī)L-T3治療54研究研究研究對象研究對象L-T3干預(yù)干預(yù)結(jié)果結(jié)果Hamilton(1998)2嚴(yán)重心衰(n=23) 單次靜脈注射 累積劑量：0.15-2.7 g/kg 心率、新陳代謝不變 心輸出量 血管阻力Pingitore(2008) 3擴(kuò)張型心肌病 (n=20) 起始量：20 g/m2 治療時間：3天 左心室舒張末期容量 心輸出量當(dāng)前循證證據(jù)僅限于L-T3短期應(yīng)用心功能障礙的低T3綜合征患者應(yīng)用L-T3的長期有效性和安全性尚待大樣本隨機(jī)臨床試驗進(jìn)一步驗證1.Jonkl

30、aas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Hamilton MA, et al. Am J Cardiol. 1998 Feb 15;81(4):443-7.3. Pingitore A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Apr;93(4):1351-8.甲減住院患者治療小結(jié)55u非危重甲減住院患者：需全面評估甲狀腺功能，及時啟動或調(diào)整替代治療方案u甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征住院患者：不推薦替代治療u伴心功能障礙的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征住院患者：不推薦常規(guī)L-T3治療不同人群L-T4治療規(guī)范56 普通成人

31、患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃腸道疾病患者2014 ATA指南強(qiáng)烈推薦：L-T4需求量超出預(yù)期者，應(yīng)考慮胃腸道疾病因素57研究研究研究對象研究對象研究方法研究方法研究結(jié)果研究結(jié)果結(jié)論結(jié)論Bugdaci(2011)甲減患者(n=44)幽門螺桿菌根除前后TSH水平比較TSH幽門螺桿菌相關(guān)胃炎幽門螺桿菌相關(guān)胃炎是L-T4需求量的原因Centanni (2006)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者(n=248)根據(jù)有無幽門螺桿菌胃炎或萎縮性胃炎分組，對比組間L-T4日劑量胃炎組L-T4劑量增加34%胃炎胃炎導(dǎo)致胃酸分泌變化影響口服L-T4吸收Checchi (2008)甲減患者(n=391)對比胃壁細(xì)胞抗體陽性和陰性組L-T4需求量胃壁細(xì)胞抗體陽性者L-T4需求量自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎是甲減患者L-T4需求量的影響因素Virili(2012)甲減患者(n=103)比較合并與未合并乳糜瀉的甲減患者L-T4需求量合并乳糜瀉甲減患者L-T4需求量乳