產(chǎn)后出血的處理(彭早玲)

1、產(chǎn)后出血急救處理產(chǎn)后出血急救處理湖南省婦幼保健院湖南省婦幼保健院 彭早玲彭早玲 教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 產(chǎn)后出血的原因及特點(diǎn) 產(chǎn)后出血的止血措施 搶救時(shí)的護(hù)理配合一、概一、概 述述 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)失血內(nèi)失血量超過量超過500ml500ml, ,包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出后至產(chǎn)后胎盤娩出后至產(chǎn)后2 2小時(shí)小時(shí)，及產(chǎn)后，及產(chǎn)后2 2小時(shí)小時(shí)至至2424小時(shí)小時(shí)3 3個(gè)時(shí)期，多發(fā)生于前兩期，是分娩期最個(gè)時(shí)期，多發(fā)生于前兩期，是分娩期最嚴(yán)重并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡原因的首嚴(yán)重并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)病率

2、占分娩總數(shù)位，其發(fā)病率占分娩總數(shù)2%2% 3%3%，今年我省今年我省上半年上半年114114例死亡孕產(chǎn)婦進(jìn)行綜合評(píng)審，產(chǎn)科例死亡孕產(chǎn)婦進(jìn)行綜合評(píng)審，產(chǎn)科出血仍為首要原因。出血仍為首要原因。 二、二、產(chǎn)科出血診斷按產(chǎn)科出血診斷按5T5T法進(jìn)行診斷與鑒別法進(jìn)行診斷與鑒別診斷診斷 ToneTone（子宮張力）：多為產(chǎn)后出血的原因，（子宮張力）：多為產(chǎn)后出血的原因，占占7070%.%. Trauma Trauma（損傷）：占產(chǎn)后出血（損傷）：占產(chǎn)后出血2020% %，在產(chǎn)前出血中，如，在產(chǎn)前出血中，如宮外孕、子宮破裂、各種外傷性出血。宮外孕、子宮破裂、各種外傷性出血。 Tissue Tissue （胎

3、盤問題）：占產(chǎn)后出血的（胎盤問題）：占產(chǎn)后出血的10%10%，產(chǎn)前出血，產(chǎn)前出血中胎盤早剝、前置胎盤是常見原因。中胎盤早剝、前置胎盤是常見原因。 Thrombin Thrombin （凝血凝血機(jī)制障礙）：見于很多產(chǎn)科合并癥。機(jī)制障礙）：見于很多產(chǎn)科合并癥。 Tumor( Tumor(腫瘤）：如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸癌等。腫瘤）：如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸癌等。 隨著病因的不同及出血量多少，其臨床表隨著病因的不同及出血量多少，其臨床表現(xiàn)有差異，并可有不同程度的休克及生化改變。現(xiàn)有差異，并可有不同程度的休克及生化改變。三三、失血量的測定及估計(jì)、失血量的測定及估計(jì)1、稱重法：分娩后敷料量（濕重）稱重法：分娩后

4、敷料量（濕重）分娩前分娩前敷料量（干重）敷料量（干重）= =失血量（血液比重失血量（血液比重1.05g=1ml1.05g=1ml）。）。2 2、容積法：胎兒娩出后，產(chǎn)婦臀下放置聚血、容積法：胎兒娩出后，產(chǎn)婦臀下放置聚血盤，收集和測量出血量，是目前最提倡的一盤，收集和測量出血量，是目前最提倡的一種出血量的計(jì)算方法。種出血量的計(jì)算方法。3 3、面積法：血濕面積按、面積法：血濕面積按10cm10cm 10cm=10ml,1cm10cm=10ml,1cm2 2為為1ml1ml計(jì)算失血量。計(jì)算失血量。4、根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量（粗略估計(jì)）。根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量（粗略估計(jì)）。休克指數(shù)休克指數(shù)

5、= =脈率脈率 收縮壓收縮壓 指數(shù)指數(shù)=0.5=0.5，為血容量正常，為血容量正常 指數(shù)指數(shù)=1=1，丟失血量，丟失血量10%10% 30%30%（500500 1000ml1000ml）指數(shù)指數(shù)=1.5=1.5，丟失血量，丟失血量30%30% 50%50%（15001500 2500 ml2500 ml）指數(shù)指數(shù)=2.0=2.0，丟失血量，丟失血量50%50% 70%70%（25002500 3500 ml3500 ml）對(duì)產(chǎn)后未作失血量收集產(chǎn)婦，或外院轉(zhuǎn)診者作失血對(duì)產(chǎn)后未作失血量收集產(chǎn)婦，或外院轉(zhuǎn)診者作失血量的估計(jì)，指導(dǎo)休克搶救和補(bǔ)液用。量的估計(jì)，指導(dǎo)休克搶救和補(bǔ)液用。5 5、血紅蛋白下降

6、、血紅蛋白下降1g,1g,相當(dāng)于失血相當(dāng)于失血400400 500ml500ml。四四、產(chǎn)后出血的原因及、產(chǎn)后出血的原因及處理處理 （一）子宮收縮乏力：出血特點(diǎn)為子宮松軟、（一）子宮收縮乏力：出血特點(diǎn)為子宮松軟、體積大，宮縮時(shí)有陰道出血呈暗紅色。體積大，宮縮時(shí)有陰道出血呈暗紅色。 （二）胎盤因素：胎盤排出異常如粘連植入、（二）胎盤因素：胎盤排出異常如粘連植入、殘留、胎盤附著異常如前置胎盤。殘留、胎盤附著異常如前置胎盤。 （三）產(chǎn)道裂傷：出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與（三）產(chǎn)道裂傷：出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切。子宮收縮關(guān)系不密切。 （四）凝血功能障礙：（四）凝血功能障礙： (1(1）凝

7、血因子缺乏）凝血因子缺乏 （2 2）彌漫性血管內(nèi)凝血（）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)DIC) 特點(diǎn)：出血呈持續(xù)性，醬油色，無凝血特點(diǎn)：出血呈持續(xù)性，醬油色，無凝血塊，除陰道外，還伴有皮膚粘膜出血，塊，除陰道外，還伴有皮膚粘膜出血，伴不同程度休克。伴不同程度休克。處理原則：處理原則：REACTResucitation：吸氧，開放至少兩路靜脈。：吸氧，開放至少兩路靜脈。Evaluation:血液常規(guī)檢查、凝血功能檢查、血液常規(guī)檢查、凝血功能檢查、T、P、R、BP、尿量、尿量/hr、ECG、血氧飽、血氧飽和度、和度、CVP。Arrest hemorryhage:尋找原因，有針對(duì)性尋找原因，有針對(duì)性止血

8、。止血。Consuit:請(qǐng)會(huì)診（有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)請(qǐng)會(huì)診（有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等）生、上級(jí)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等）Treat Complications:治療腎衰、治療腎衰、ARDS、DIC、感染等并發(fā)癥。、感染等并發(fā)癥。（1）邊處理邊查原因：首先求助，呼）邊處理邊查原因：首先求助，呼吸管理，開放至少兩條靜脈通道，吸管理，開放至少兩條靜脈通道，輸晶體液補(bǔ)充血容量，同時(shí)給予宮輸晶體液補(bǔ)充血容量，同時(shí)給予宮縮劑?？s劑。（2）原因分析：查宮縮、查胎盤、查）原因分析：查宮縮、查胎盤、查產(chǎn)道、查凝血機(jī)制。產(chǎn)道、查凝血機(jī)制。 宮縮劑使用：宮縮劑使用：a a 催產(chǎn)素使用：一次用藥能維持

9、子宮收縮催產(chǎn)素使用：一次用藥能維持子宮收縮3030分鐘左右，用量多可使心冠狀動(dòng)脈收分鐘左右，用量多可使心冠狀動(dòng)脈收縮，不宜快速靜推?？s，不宜快速靜推。 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)b 麥角新堿麥角新堿 : 持續(xù)持續(xù)13小時(shí)小時(shí),3035%產(chǎn)婦血產(chǎn)婦血 壓升高壓升高15/10mmHg,冠狀動(dòng)脈痙攣。冠狀動(dòng)脈痙攣。c c 卡孕栓卡孕栓:1mg:1mg塞肛塞肛塞陰或舌下含服。青光塞陰或舌下含服。青光 眼、哮喘、心臟病慎用。眼、哮喘、心臟病慎用。d d 米索前列醇：米索前列醇：0.40.40.6mg塞肛或塞陰，塞肛或塞陰，青光青光 眼、哮喘、心臟病慎用。眼、哮喘、心臟病慎用。按摩子宮：單手法、雙手法。按摩子宮

10、：單手法、雙手法。壓迫腹主壓迫腹主A A宮腔填塞宮腔填塞血管結(jié)扎血管結(jié)扎血管栓塞血管栓塞 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)五、失血性休克的治療五、失血性休克的治療1、病因治療。、病因治療。2、補(bǔ)容：補(bǔ)充丟失血量、補(bǔ)容：補(bǔ)充丟失血量(累計(jì)丟失、繼續(xù)累計(jì)丟失、繼續(xù)丟失）補(bǔ)充已擴(kuò)大的血管床及組織間質(zhì)，丟失）補(bǔ)充已擴(kuò)大的血管床及組織間質(zhì)，達(dá)到有效組織灌注是關(guān)鍵。達(dá)到有效組織灌注是關(guān)鍵。（1）累計(jì)丟失的估計(jì)）累計(jì)丟失的估計(jì)（2）繼續(xù)丟失：嚴(yán)格測量）繼續(xù)丟失：嚴(yán)格測量（3）補(bǔ)容液體選擇）補(bǔ)容液體選擇晶體液晶體液 晶體液選擇晶體液選擇生理鹽水生理鹽水：含氯較細(xì)胞外液高：含氯較細(xì)胞外液高50%。乳酸林格氏液乳酸林格氏液：

11、輸入過多可致乳酸堆積。：輸入過多可致乳酸堆積。高張鹽水高張鹽水：常用：常用7.5氯化鈉氯化鈉24ml/kg,以后以后 輸入輸入 等滲液等滲液, 在意外事故、戰(zhàn)傷中多用，在意外事故、戰(zhàn)傷中多用， 產(chǎn)科搶救無經(jīng)驗(yàn)。產(chǎn)科搶救無經(jīng)驗(yàn)。 輸注速度：最初輸注速度：最初1520分鐘，快速輸注晶分鐘，快速輸注晶體液體液1000ml，第，第1小時(shí)內(nèi)至少小時(shí)內(nèi)至少2L，再補(bǔ)，再補(bǔ)膠體膠體5001000ml。血液血液：全血、紅細(xì)胞、血漿、血小板等。：全血、紅細(xì)胞、血漿、血小板等。補(bǔ)充血容量多少算補(bǔ)充血容量多少算?一般臨床要求達(dá)到兩個(gè)一般臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”,兩個(gè)兩個(gè)“30”,收收縮壓縮壓100mmHg，心率，

12、心率30ml/hr、HCT 30%。保持纖維蛋白原保持纖維蛋白原100mg/dl，每，每1uFFP可可以提高纖維蛋白原以提高纖維蛋白原10mg/dl。保持血小板保持血小板50000/ml，每，每1U血小板可血小板可增加。增加。H CT保持在保持在30%左右左右,每每1U濃縮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞可將可將HCT提高提高3%。3、糾酸：、糾酸：“寧酸勿堿寧酸勿堿”4、血管活性物質(zhì)：應(yīng)在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)、血管活性物質(zhì)：應(yīng)在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上應(yīng)用。上應(yīng)用。5、供氧、供氧6、改善心功能、改善心功能7、保持腎功能、保持腎功能8、激素的應(yīng)用、激素的應(yīng)用六、搶救時(shí)護(hù)理配合應(yīng)注意幾點(diǎn)六、搶救時(shí)護(hù)理配合應(yīng)注意幾點(diǎn)1、體位、體位

13、2、保暖、保暖3、有效靜脈通路的建立：大量輸液輸血使、有效靜脈通路的建立：大量輸液輸血使用輸液輸血加溫器。輸血反應(yīng)觀察，注意用輸液輸血加溫器。輸血反應(yīng)觀察，注意有無輸血相關(guān)急性肺損傷問題。有無輸血相關(guān)急性肺損傷問題。4、監(jiān)測指標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)5、搶救組織：、搶救組織： 搶救組：指揮搶救組：指揮12人，負(fù)責(zé)決策，全面指人，負(fù)責(zé)決策，全面指 揮。揮。 監(jiān)測組：監(jiān)測組：監(jiān)測組：監(jiān)測組：23人，負(fù)責(zé)監(jiān)測各種人，負(fù)責(zé)監(jiān)測各種指標(biāo)、病情動(dòng)態(tài)變化、治療反應(yīng)，向指指標(biāo)、病情動(dòng)態(tài)變化、治療反應(yīng)，向指揮匯報(bào)，并做詳細(xì)記錄。揮匯報(bào)，并做詳細(xì)記錄。 行動(dòng)組：行動(dòng)組：34人，負(fù)責(zé)各種決策實(shí)施。人，負(fù)責(zé)各種決策實(shí)施。6、科室之間配合：急診化驗(yàn)、送檢、危機(jī)、科室之間配合：急診化驗(yàn)、送檢、危機(jī) 值報(bào)告問題、值報(bào)告問題、B超問題。超問題。7、護(hù)理文書書寫：寫你所做的，做你所寫、護(hù)理文書書寫：寫你所做的，做你所寫 的，不要主觀推測。的，不要主觀推測。案例：案例：1 1、前置胎盤出血、前置胎盤出血 我院我院20072007年成功搶救年成功搶救1 1例產(chǎn)后大例產(chǎn)后大出血，是完全性前置胎盤，失血出血，是完全性前置胎盤，失血11764ml11764ml，輸血共計(jì)，輸血共計(jì)15950 ml15950 ml，紅細(xì)，紅細(xì)胞胞52.5U,52.5U,血