糖皮質(zhì)激素與高血糖

1、 概述概述 流行病學(xué)流行病學(xué) 機(jī)制機(jī)制 診斷診斷 治療治療History1855 Addisons disease1856 Adrenal glands essential for life1930 Cortex medulla1932 Cushings syndrome1949 Hench et al (Steroids in rheumatoid arthritis)1952 Aldosterone Promote normal intermediary metabolism:GluconeogenesisStimulate protein catabolismStimulate lipo

2、lysis Increase resistance to stress by:Raising blood glucose levelModest rise in BP Alter blood cell levels in plasma:Decrease in eosinophils, basophils, monocytes and lymphocytes by redistribution from circulation to lymphoid tissueIncrease in the number of RBC, platelets, neutrophilsActions of Glu

3、cocorticoids Anti inflammatory action: (Complex mechanism)Suppression of immunityIndirect inhibition of phospholipase A2 Alter other endocrine systems:Decrease in ACTH and TSHIncrease in GH Effects on other systems:Increased production of gastric acid, pepsinEffects on CNSBone lossMyopathyActionsCon

4、t.常用糖皮質(zhì)激素劑量換算、作用、半衰期及效能常用糖皮質(zhì)激素劑量換算、作用、半衰期及效能藥藥 物物 等效劑量等效劑量 糖皮質(zhì)激素作用糖皮質(zhì)激素作用 抗炎效價抗炎效價 鈉潴留作用鈉潴留作用 生物學(xué)半生物學(xué)半衰衰 期（小時）期（小時）低效低效可的松可的松 25mg 0.8 2 812 836氫化可的松氫化可的松 20mg 1 1.0 2 812中效中效強(qiáng)的松強(qiáng)的松 5mg 4 3.5 1 1226強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍 5mg 4 4.0 1 1236甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 4mg 5 5.0 0 1236去炎松去炎松 4mg 5 5.0 0 1236高效高效倍他米松倍他米松 0.6mg 25 30.

5、0 0 3654地塞米松地塞米松 0.75mg 25 30.0 0 3654Adverse effectsPsychiatricSleep disturbance/activationMood disturbancePsychosisSkin/soft tissueCushingoid appearanceAbdominal striaeAcneHirsutismOedemaNeurologicNeuropathyPseudomotor cerebriCardiovascularHypertensionOccur with prolonged use of high dosesCushings

6、 diseaseMSKOsteoporosisAsceptic necrosis of boneMyopathyEndocrineDiabetes mellitusAdrenal cortex suppression ImmunologicLymphocytopeniaImmunosuppressionFalse-negative skin testOpthalmicCataractNarrow-angle glaucomaDevelopmentalGrowth retardation 糖皮質(zhì)激素因其多種生物學(xué)作用被廣泛用于臨床多種疾病的短期或長期治療 “雙刃劍”：發(fā)揮治療作用的同時，也不可避

7、免的引起一些副作用，血糖異常便是其中常見的情況之一 了解其發(fā)病規(guī)律、臨床特性及治療策略對于在臨床上合理、安全運(yùn)用皮質(zhì)激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意義 類固醇性糖尿病(Steroid diabetes) 內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多，或外源應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病 一種特殊類型的糖代謝紊亂綜合征 概述概述 流行病學(xué)流行病學(xué) 機(jī)制機(jī)制 診斷診斷 治療治療類固醇性糖尿病的流行病學(xué) 患病率因原因不同而有差異 Cushing綜合征：6090可出現(xiàn)糖耐量減退3040可出現(xiàn)類固醇糖尿病 糖皮使用質(zhì)激素人群，尚缺乏大樣本研究結(jié)果，一些小樣本統(tǒng)計約8.840。差異與樣本大小、原發(fā)病不同等因素

8、有關(guān) Hoogwerf等匯總的器官移植后糖皮質(zhì)激素治療的病人的資料，原無糖耐量異常，服用糖皮質(zhì)激素約1020的患者發(fā)生糖尿病Prevalence of Steroid Diabetes in Hospitalized Patients 50% or more of patients Less than half of these patients will have had a history of diabetesEndocr Pract. 2006:12:358-362 概述概述 流行病學(xué)流行病學(xué) 機(jī)制機(jī)制 診斷診斷 治療治療類固醇糖尿病的發(fā)生機(jī)制 促進(jìn)肝糖異生，增加肝糖合成 促進(jìn)AA、F

9、A和TG的釋放，糖異生底物增多 增強(qiáng)糖異生限速酶-烯醇化酶的表達(dá)，加速糖異生 拮抗胰島素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌 減少周圍組織對葡萄糖的攝取和利用 抑制INS與受體結(jié)合，抑制Glut-4向細(xì)胞膜的移位與錨著 地塞米松明顯抑制體外培養(yǎng)的內(nèi)臟脂肪細(xì)胞的基礎(chǔ)以及INS刺激下葡萄糖的利用; INS信號傳導(dǎo)的重要物質(zhì)，如INS受體底物、蛋白激酶B等表達(dá)也相應(yīng)降低 對胰高血糖素、腎上腺素及生長激素的升糖效應(yīng)的“允許”和“協(xié)同”作用 對胰島功能可能有損害作用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病的因素 年齡 隨年齡胰島功能減退、INS抵抗加重 性別 男性較女性稍高 糖尿病家族史 肥胖 糖皮質(zhì)激素 劑量：強(qiáng)的松20

10、mg較 20mg多，總量5000mg是 1000mg的3倍 療程 種類：強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍比氫考強(qiáng)4倍 原發(fā)疾病的種類 肝病易發(fā)，另外血液病如再障、白血病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥、溶血性黃疸等 肉瘤、結(jié)節(jié)病、血管病、潰結(jié)不易發(fā)Short Term Uses of Steroids Burst and Taper or short course Allergy Joint Injections Asthma Exacerbation Herniated Disc Chemo pretreatmentLong Term Uses of Steroids and Immunosupressant Drug

11、s COPD Pulmonary Interstitial Fibrosis Renal, Heart, Liver Transplantation Rheumatoid Arthritis Myasthenia Gravis(MG) Lupus 概述概述 流行病學(xué)流行病學(xué) 機(jī)制機(jī)制 診斷診斷 治療治療臨床特點(diǎn) 病程長短和病情輕重不同，臨床表現(xiàn)各異 典型可有 “三多一少”以及其它相關(guān)表現(xiàn)，與2型糖尿病相類似臨床特點(diǎn)類固醇性糖尿病臨床特點(diǎn)起病較快，無糖尿病史者在糖皮質(zhì)激素治療后平均23周內(nèi)可出現(xiàn)糖耐量異常病情相對較輕，多數(shù)沒有明顯癥狀，或癥狀不典型，而是經(jīng)血糖篩查發(fā)現(xiàn)，并發(fā)酮癥酸中毒的比例低腎糖

12、閾降低，血糖和尿糖不成比例對胰島素反應(yīng)不一，部分患者有拮抗現(xiàn)象，需要較大劑量的胰島素方可有效控制血糖停用激素后，許多患者的高血糖能夠逐漸緩解，部分患者無法恢復(fù)正常，提示病情不可逆轉(zhuǎn)診斷 無糖尿病史，糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為類固醇性糖尿病 不同的劑型、給藥時間和間隔，藥物在體內(nèi)的峰濃度出現(xiàn)的時間不同，故糖皮質(zhì)激素升血糖作用出現(xiàn)的時間也不同，例如許多患者以下午至睡前血糖升高為主 為避免漏診，應(yīng)同時注重餐前、餐后血糖，并進(jìn)行多點(diǎn)血糖的檢測TYPICAL PATTERN OF SDM Elevated glucose after meals Decrease t

13、o normal glucose overnight上午上午7時服用強(qiáng)的松時服用強(qiáng)的松10mgDiagnosing Steroid Diabetes25 patients with neurological disease treated with 30-60mg of prednisolone orally after breakfast for 2 weeks No prior history of DM, family history of DM, or medications that might affect blood sugar (thiazides, B-blockers, e

14、tc.)Pharmacotherapy 2004;24(4):508-514NORMAL IMPAIRED SDM* SENSITIVITYAC BREAKFAST 24 1 0 0%PC BREAKFAST 17 4 4 30.8%PC LUNCH 2 10 13 100.0%PC DINNER 7 7 10 76.9%*Fasting or = 126 mg/dl; Random or = 200 mg/dl診斷 2型糖尿病或者糖耐量異常者，使用激素后誘發(fā)糖代謝紊亂進(jìn)一步加重，停用激素后血糖往往無法恢復(fù)正常 未診斷的糖尿病，使用激素過程中出現(xiàn)典型表現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)血糖升高，糖尿病類型的確認(rèn)就比較困

15、難?？蓞⒖蓟颊呒易迨罚罁?jù)其它代謝綜合征組分加已判斷，HbA1c有助于鑒別 概述概述 流行病學(xué)流行病學(xué) 機(jī)制機(jī)制 診斷診斷 治療治療Hyperglycemia ManagementDecision Making Short term drug use? Long term drug use? Is this new hyperglycemia/diabetes? Do they have pre existing diabetes? What is their current control? What is their current therapy? Orals- non sulfonyl

16、urea vs. sulfonylurea Insulin- premix vs. basal/bolus insulin 根據(jù)原發(fā)病的需要，考慮激素能否停用或者減量，隨著糖皮質(zhì)激素的減量或停藥，胰島素敏感性可升高，高血糖可以漸漸減輕或消失 原發(fā)疾病需要足夠量的激素治療時，則應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)合理地綜合運(yùn)用飲食、運(yùn)動、藥物等多種治療方法以有效控制血糖、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥 飲食和運(yùn)動 是類固醇性糖尿病降糖治療的基石 注意評價患者的原發(fā)疾病是否能夠接受運(yùn)動療法 口服降糖藥 飲食、運(yùn)動治療效果不理想，空腹血糖超過10mmol/L時，應(yīng)考慮開始口服降糖藥，應(yīng)用原則與2型糖尿病相同 單用或者聯(lián)合使用磺脲

17、類、雙胍類、阿卡波糖、格列奈類以及噻唑烷二酮類降糖藥 綜合考慮患者肝腎功能、年齡、體重、原發(fā)病及合并癥等多重因素選擇Oral Diabetes MedicationsIn general minimal benefitsLong acting agents like glyburide and glimiperide will have minimal effect on post prandial hyperglycemia and increase risk of fasting hypoglycemia.The use of repaglinide, nateglimide, acarb

18、ose, TZDs, and metformin all make physiological sense but in clinical practice often are ineffective.Incretins (?) 胰島素 仍是血糖較高、急需平穩(wěn)控制血糖、不適合用口服降糖藥以及重癥患者的首選治療方式 根據(jù)不同時點(diǎn)的血糖水平靈活將不同制劑的胰島素或胰島素類似物配合使用，具體方案與常見2型糖尿病治療基本相同 需要靜脈使用激素者，比如血液病化療時，高血糖常常會隨著激素的減量而改善，需要注意及時監(jiān)測血糖并及時調(diào)整治療，預(yù)防低血糖發(fā)生INSULIN Most effective Peak

19、action of the insulin needs to correspond to the post absorptive state - the primary affect of steroids is on glucose disposal following the meal. Rapid acting analog insulin before the meals AM: R/NPH Supper: R Cautious use of long acting insulin Ratio prandial:basal 70:30 糖皮質(zhì)激素與高血糖 中效制劑強(qiáng)的松在每日上午1次口

20、服時血糖特點(diǎn) 午后（午餐至睡前）嚴(yán)重高血糖，空腹多輕微升高甚至正常，嚴(yán)重者空腹午后均明顯升高 大劑量、長療程時應(yīng)注意清晨和上午低血糖（內(nèi)源皮質(zhì)醇分泌抑制） 治療同2型糖尿病，往往需要胰島素治療。胰島素以午餐、晚餐需用量多，午晚早，睡前少用或不用糖皮質(zhì)激素與高血糖 糖皮質(zhì)激素制劑不同、應(yīng)用時間不同血糖變化不同，和激素作用高峰不同有關(guān) 治療上應(yīng)充分考慮血糖變化特點(diǎn)，靈活調(diào)整方案 激素減量過程中，應(yīng)提前調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生 監(jiān)測血糖譜，必要時動態(tài)監(jiān)測，及時調(diào)整劑量 血糖控制目標(biāo) 長期需要激素治療，則血糖控制目標(biāo)應(yīng)等同于普通糖尿病患者 糖尿病的全方位管理，如加強(qiáng)教育與自我血糖監(jiān)測，重視血壓、血脂達(dá)標(biāo)等 短期使用時，目標(biāo)可適當(dāng)放寬 口服藥物的升糖作用一般持續(xù)到停用后48小時，肌肉或關(guān)節(jié)內(nèi)注射時，作用會持續(xù)310天 為了避免高血糖引起一些急性并發(fā)癥，在激素升糖作用期間，應(yīng)綜合運(yùn)用多種手段，血糖控制在11.1mmol/L以下 選擇激素時要考慮風(fēng)險/利益比，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，合理選擇種類和給藥方式 激素應(yīng)用前，詳盡了解既往糖尿病史、家族