腦淀粉樣血管

1、腦淀粉樣血管?。–AA）概 述 淀粉樣腦血管病是指-淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動脈(極少累及靜脈)中層和外膜上的沉積。 淀粉樣蛋白在腦內(nèi)的沉積可以是任何疾病的組成部分，但不伴有全身性淀粉樣蛋白沉積。 CAA 是Alzheimer 病(AD)的一種形態(tài)學(xué)標(biāo)志，但也經(jīng)常見于神經(jīng)功能正常的老年患者中。概 述 CAA 通常無癥狀，但也可表現(xiàn)為顱內(nèi)出血(ICH)、癡呆或短暫性神經(jīng)功能異常，其中以ICH 最為常見。 盡管絕大多數(shù)CAA患者為散發(fā)性，但也發(fā)現(xiàn)了2 種家族性類型：即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-荷蘭型和即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-冰島型遺傳型CAA 荷蘭型HCHWA 是一種具有完全外顯率的常染色

2、體顯性遺傳病。 該型患者的皮質(zhì)和髓質(zhì)血管內(nèi)可見淀粉樣蛋白沉積，但未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)纖維纏結(jié)。 很可能是21 號染色體上的淀粉樣蛋白前體蛋白(APP)基因缺陷所致。遺傳型CAA 冰島型HCHWA也是一種常染色體顯性遺傳病。 表現(xiàn)為伴(或)不伴ICH 的遲發(fā)起病的癡呆。與其他類型的CAA 相比，此型血管病變分布范圍較廣，可累及大腦、小腦和腦干的動脈。 其淀粉樣蛋白為半胱氨酸蛋白酶抑制劑胱抑蛋白C 的一種突變體。病 因 自身免疫性疾病 腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化，使小動脈與毛細(xì)血管的通透性發(fā)生改變，促使血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在腦組織中與血管壁上。 Apo E 等位基因2 和 4與腦葉出血和復(fù)發(fā)

3、密切相關(guān)CAA 相關(guān)性ICH病因 大多數(shù)是自發(fā)性的 動脈粥樣硬化和高血壓造成的血管壁損傷有關(guān)。 頭部創(chuàng)傷和神經(jīng)外科手術(shù)而增加。 在抗凝藥和溶栓藥引起的出血中起一定的作用。血管壁A淀粉蛋白沉積的可能機(jī)制 神經(jīng)元產(chǎn)生A，在平滑肌中沉積。 血管本身可產(chǎn)生A。 早期沉積引起平滑肌、血管旁細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞變性，血腦屏障損傷引起A進(jìn)一步沉積，加重血管損傷。 老年時，局部腦血流變慢，血管變性，促進(jìn)A沉積。病理生理 淀粉樣蛋白的沉積可損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進(jìn)而引起纖維蛋白樣壞死和微動脈瘤形成，容易出血。 血管中膜的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生淀粉樣蛋白是對血管壁損傷的一種反應(yīng)

4、(推測是由動脈粥樣硬化或高血壓引起的)?？扇苄院筒豢扇苄?淀粉樣蛋白的清除能力減弱和堆積可能是CAA 潛在的發(fā)病機(jī)制CAA出血機(jī)制 未澄清 腦內(nèi)小動脈壁中層淀粉樣變誘發(fā)微動脈瘤形成或破裂 APOE 4等位基因表現(xiàn)者CAA發(fā)展快 APOE 2等位基因表現(xiàn)者是ICH的強(qiáng)烈標(biāo)志（纖維狀壞死和微血管瘤形成） 。引起缺血的機(jī)制 血管淀粉樣侵潤可致血管腔嚴(yán)重狹窄：小動脈透明樣變狹窄性內(nèi)膜增生纖維蛋白樣變性纖維素性阻塞導(dǎo)致局灶性缺血，梗塞病理分型 出血型 癡呆出血型 癡呆型CAA腦血管病理組織變化的特點(diǎn)（剛果紅染色，200取自淀粉樣血管病腦出血組織。A圖顯示淀粉在血管壁沉積（HE 100）B圖顯示在激發(fā)光下

5、血管壁的淀粉沉積物質(zhì)為蘋果綠色（剛果紅100）臨床表現(xiàn)1、精神、智力及行為障礙 CAA患者約30%有明顯的進(jìn)行性老年性癡呆的癥狀和臨床經(jīng)過，多以精神障礙和行為異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重的記憶力減退 定向力障礙 注意力不集中 計算力障礙 精神運(yùn)動興奮狀態(tài) 假性偏執(zhí)狂狀態(tài) 可有幻覺與妄想1、精神、智力及行為障礙 可伴有神經(jīng)系統(tǒng)多種局限性綜合征：構(gòu)音障礙言語困難共濟(jì)失調(diào)肌振攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身抽搐。少數(shù)可有輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高、假性球麻痹。1、精神、智力及行為障礙 病情多呈緩慢進(jìn)行性進(jìn)展，也可突發(fā) 晚期可發(fā)展為高度的精神功能和言語功能喪失，變?yōu)閲?yán)重的癡呆、昏迷或植物狀態(tài)。 2、腦出血

6、CAA引起的腦出血的發(fā)生率約10%，多發(fā)生于有AD癥狀的患者，部分患者以腦出血為首發(fā)癥狀，發(fā)病前多數(shù)血壓正常，部分病人發(fā)病時血壓有不同程度升高。2、腦出血 出血灶一般位于腦葉，以枕葉、頂葉或額葉多見，也見于顳葉 CAA性腦出血占全部腦出血的比例不超過5%-10%，而腦葉出血的40%由CAA引起，高齡者更多。 基底節(jié)、丘腦、小腦和腦干等高血壓性腦出血好發(fā)部位甚為罕見。2、腦出血 根據(jù)出血的范圍和部位，其癥狀可有很大變化，從短暫性無力到昏迷?；颊呖杀憩F(xiàn)為復(fù)發(fā)性癲癇。2、腦出血常見癥狀1.頭痛：(占6070)。額葉血腫可導(dǎo)致雙側(cè)額部疼痛；頂葉出血通常為單側(cè)顳部疼痛；顳葉血腫表現(xiàn)為同側(cè)眼和耳部疼痛；枕

7、葉出血表現(xiàn)為同側(cè)眼部疼痛。2.嘔吐：(占3040)多在早期發(fā)生。3.癲癇：1636的患者以癲癇起病。最常見的癲癇類型為部分性發(fā)作，其癥狀取決于ICH 的部位；其中半數(shù)可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。4.昏迷：少數(shù)病例(0.419)表現(xiàn)為昏迷。對側(cè)半球、腦干受壓或顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致意識水平降低，其程度與血腫的大小和部位有關(guān)。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血 CAA單純引起蛛網(wǎng)膜下腔出血者很少見，但血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔的患者并不少見。 除非有其他病因，尤其是動脈瘤存在，CAA 不會引起孤立性的蛛網(wǎng)膜下腔出血4、腦梗死 以往認(rèn)為淀粉樣腦血管病僅發(fā)生癡呆與腦出血，近年來發(fā)現(xiàn)也可有腦梗死和短暫腦缺血發(fā)作， 梗塞多見于枕葉,顳葉,頂

8、葉與額葉,但比一般的動脈硬化性腦梗塞范圍小,輕,可多發(fā)和反復(fù)。易出血,抗凝和溶栓要慎重 TIA以頸內(nèi)動脈系統(tǒng)多見，也可為椎基底動脈系統(tǒng)。使用抗凝劑和抗血小板,易誘發(fā)出血.5.刻板樣短暫性神經(jīng)功能缺損 包括面部無力、感覺異?；蚵槟?。某些患者表現(xiàn)為短暫性精神錯亂或發(fā)作性視覺錯亂。 這些表現(xiàn)可能是即將發(fā)生較大出血的先兆。癥狀可在210 min 內(nèi)擴(kuò)展到鄰近的身體部位 這些癥狀很可能是小的皮質(zhì)點(diǎn)狀出血導(dǎo)致的癲癇部分性發(fā)作。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 迄今尚無用于確診CAA 的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 腦脊液(CSF)：蛋白含量升高。實(shí)驗(yàn)室檢查 血管病的嚴(yán)重程度與apoE 多態(tài)性有關(guān)，AopE 4 和2 等位基因均為

9、CAA 的危險因素：ApoE2 等位基因可增加CAA 患者發(fā)生ICH 的危險性ApoE4 等位基因與首次出血的早期發(fā)病有關(guān)，同時還使伴發(fā)AD 的危險性顯著增加。同時存在腦葉ICH 和2 或4 等位基因的患者，早期復(fù)發(fā)ICH 的危險性升高。影像學(xué)檢查 腦CT 掃描是檢查可疑的急性ICH 患者的首選方法。CAA 相關(guān)性癡呆患者的CT 掃描可見到類似于Binswanger 病的白質(zhì)腦病，還可發(fā)現(xiàn)腦萎縮 MRI 可顯示多發(fā)性皮質(zhì)和皮質(zhì)下大的或小的淤點(diǎn)狀出血灶，患者如無出血史，則提示曾經(jīng)發(fā)生過無癥狀出血影像學(xué)檢查 GRE-MRI 可用于監(jiān)測疾病的進(jìn)展、評估將來的危險性以及評價治療干預(yù)的效果。 在基線水平

10、時，GRE-MRI 上發(fā)現(xiàn)的陳舊性ICH 病灶越多，將來發(fā)生ICH、認(rèn)知功能障礙、生活不能自理和死亡的危險性就越大。 對于合并血管炎的患者，MRI 可見到腦脊膜增厚。影像學(xué)檢查 血管造影： 只有在少數(shù)的CAA 相關(guān)性血管炎患者中，血管造影才會發(fā)現(xiàn)異常。明確診斷仍需進(jìn)行腦組織活檢 鑒于CAA的某些特征與血管炎相似，發(fā)現(xiàn)血管炎的特征時應(yīng)高度懷疑CAA。 對于伴有認(rèn)知功能迅速減退、嚴(yán)重頭痛及癲癇的出血性或缺血性卒中史的患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行血管造影檢查。組織學(xué)表現(xiàn) 血管淀粉樣蛋白沉積是CAA相關(guān)性出血的一種敏感標(biāo)志物。是一種同源性的嗜曙紅性強(qiáng)的物質(zhì) 在光鏡下呈現(xiàn)出煙熏樣外觀。 在用剛果紅染色并在偏振光下

11、觀察時，呈現(xiàn)出一種特征性的黃綠色(即蘋果綠)雙折射。 用硫磺素T 和S 染色并在紫外線光下觀察時，會發(fā)出熒光。診斷 波士頓腦淀粉樣血管病研究組詳細(xì)制定了有關(guān)伴有ICH 的CAA 的診斷指南。將CAA 的診斷分為4 級：明確的CAA有病理學(xué)證據(jù)的高度可能的CAA很可能的CAA 可能的CAA。 前3 個等級要求肯定無其他可致出血的病因明確的CAA 完整的尸體解剖檢查 發(fā)現(xiàn)腦葉、皮質(zhì)、或皮質(zhì)皮質(zhì)下出血 嚴(yán)重CAA 的標(biāo)本證據(jù)。 無其他可診斷的病變有病理學(xué)證據(jù)的高度可能的CAA 臨床資料 病理組織學(xué)(通過對血腫或皮質(zhì)活檢標(biāo)本)證實(shí)有出血， 同時伴有CAA的特征 不同程度的血管淀粉樣蛋白沉積。 無其他可

12、診斷的病變很可能的CAA 60 歲的患者 臨床資料 MRI結(jié)果(缺乏病理學(xué)證據(jù)時)證實(shí)有多發(fā)性血腫 無其他引起出血的原因 病理支持可能的CAA 60 歲的患者 臨床和MRI 資料提示有單個腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)皮質(zhì)下出血而無其他病因時 或多發(fā)性出血有可能但不是確定性的病因時 或某些不典型部位的出血時，均可考慮為可能的CAA。診斷要點(diǎn) 老年期 慢性進(jìn)行性癡呆或卒中后急性癡呆 非外傷，非高血壓性腦出血，CT/MRI在枕葉，顳后，頂葉或額葉皮層，皮層下區(qū)可見各期影象，常破入蛛網(wǎng)膜下腔， 反復(fù)性和多發(fā)性 病理確診鑒別診斷 對于無出血表現(xiàn)的CAA特別要與腦腫瘤進(jìn)行鑒別。 有些CAA表現(xiàn)局限性或多發(fā)性非出血占位

13、性病灶，CT為彌漫白質(zhì)低密度，無強(qiáng)化，MRI為廣泛長TI，T2，易與膠質(zhì)瘤混淆。鑒別診斷 前循環(huán)卒中、心源性栓塞性卒中、腦動脈瘤、額葉綜合征、額葉和顳葉癡呆、頭部外傷、顱內(nèi)出血、癲癇部分發(fā)作、創(chuàng)傷后癲癇以及溶栓治療的并發(fā)癥。鑒別診斷 其他尚需考慮到的情況包括：抗凝治療并發(fā)癥、血液病、支氣管癌、絨毛膜癌、原發(fā)和轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、纖溶療法并發(fā)癥、高血壓、惡性黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、吸毒及血管畸形。治 療內(nèi)科治療 大多數(shù)CAA 是無法治療的。 CAA 相關(guān)性ICH 的處理與ICH 的處理原則相同。 特別要注意避免抗凝治療 注意管理顱內(nèi)壓和預(yù)防并發(fā)癥。 如果血管造影和腦活檢發(fā)現(xiàn)同時存在血管炎，則提示

14、有長期類固醇和環(huán)磷酰胺治療的指征(1 年)。 伴有癡呆者可應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物。 外科治療 當(dāng)血腫引起顯著的占位效應(yīng)并有腦疝形成的傾向時，血腫清除術(shù)能夠挽救生命，尤其是顱內(nèi)壓增高經(jīng)藥物治療無效時。 血腫清除術(shù)的目的是降低顱內(nèi)壓。對于那些血腫中等大小(2060 ml) 且意識水平進(jìn)行性下降的患者應(yīng)進(jìn)行血腫清除術(shù)。 手術(shù)應(yīng)在昏迷發(fā)生前進(jìn)行。外科治療 對于很小或非常大的血腫，手術(shù)治療通常沒有益處。 血腫較小(60 ml)且患者已經(jīng)昏睡或昏迷時，即使手術(shù)清除血腫預(yù)后依然很差 通過分析患者的認(rèn)知狀態(tài)可判定血腫清除術(shù)是否有效。外科治療 出血嚴(yán)重者可行手術(shù)血腫清除術(shù)，但對手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度，原因是淀粉樣物質(zhì)代替了血管壁的中層結(jié)構(gòu)，影響了血管的收縮和止血過程，因此容易引起大出血。 基底節(jié)、丘腦和腦干開顱清除血腫與內(nèi)科保守治療預(yù)后一樣，并增加出血。 小腦出血是手術(shù)清除唯一指癥其 他 對ICH 病例應(yīng)請神經(jīng)外科會診，并由神經(jīng)心理醫(yī)生對患者的認(rèn)知功能缺損進(jìn)行評價。 飲食方面無特殊要求。 日?；顒硬槐叵拗疲獵AA 患