安慰患者------如何告知壞消息

1、安慰患者安慰患者-如何告知壞消息如何告知壞消息呂效杰 壞消息與好消息？壞消息與好消息？ 病人來檢查發(fā)現(xiàn)懷孕 醫(yī)生：布朗太太，我要告訴你一個好消息。 布朗：好消息？那太好了！但是您應(yīng)該說“布朗小姐”，不是“布朗太太”。 醫(yī)生：布朗小姐，我要告訴你一個壞消息。 布朗：什么壞消息？ 醫(yī)生：布朗小姐，你懷孕了。 復(fù)習(xí)復(fù)習(xí) 毉 患 溝 通在醫(yī)患之間架起一座橋梁在醫(yī)患之間架起一座橋梁多聽患者及家屬說幾句多對患者及家屬說幾句 口頭醫(yī)患溝通漏斗口頭醫(yī)患溝通漏斗醫(yī)生想說的100% 醫(yī)生說出來的80% 折紙游戲病人聽到的60% 病人理解的40% 病人記住的20% 病人執(zhí)行的5% 患者所希望的醫(yī)生患者所希望的醫(yī)生

2、真正懂得關(guān)愛患者、尊重病人能做到尊重同行 不論患者貧富和地位高低，能一視同仁 能夠真正關(guān)心患者、愿意聽其述說 能夠做到與患者交談溝通 和藹可親、從微小舉動了解患者的所想所需 醫(yī)患關(guān)系十條1、在我們的醫(yī)院中，病人是最重要的人2、病人不依賴于我們，我們依賴于病人3、病人不是我們工作的障礙，而是我們工作的目標(biāo)4、病人求助于我們時也有利于我們，不能認(rèn)為我們通過為病人服務(wù)而使病人受益5、病人是我們事業(yè)的一部分，而不是局外人醫(yī)患關(guān)系十條（二）6、病人不是一組冷冰冰的統(tǒng)計數(shù)字，而是象我們一樣有血、有肉、有思想、有感情的人7、病人不是與我們比智力或爭論的人8、病人是把他們的需要告訴我們的人，而我們的工作就是滿

3、足這些需要 9、我們應(yīng)該最禮貌、最關(guān)心地對待病人 10、病人是我們醫(yī)院的生命源泉溝通者的誓言溝通者的誓言 無論我是否同意你的觀點(diǎn)，我都將尊重你，給予你說出它的權(quán)利，并且以你的觀點(diǎn)去理解它，同時將我的觀點(diǎn)更有效地與你交換聽聽用口去聽用口去聽用耳朵聽用耳朵聽 用眼睛看用眼睛看 用心聆聽，用心溝通用心聆聽，用心溝通聽聽 的 技 巧說 悅看手-目和諧的含義和諧的含義和和 諧諧言言 皆皆 比比 白白 Illness疾患疾患 & Disease疾病疾病 癥狀特征癥狀特征時間序列時間序列使癥狀變好使癥狀變好/變壞的因素變壞的因素伴隨癥狀伴隨癥狀對病因的想法對病因的想法恐懼恐懼期望期望影響影響郎景和的

4、感悟郎景和的感悟科學(xué)家也許更多地付諸理智，藝術(shù)家也許更多地傾注于感情，而醫(yī)生則必須集冷靜的理智和熱烈的情感于一身奧斯勒說：醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)大夫和病人大夫和病人大夫大夫病人病人大（理智）大（理智）病病夫（感情）夫（感情）人人通情達(dá)理通情達(dá)理 喜聞樂見喜聞樂見 婚婚 做游戲醫(yī)生是病人的什么？ 3 3告訴患者本人不利于癌癥的治療 ？對癌癥病人充分的、有技巧的告知，比不告知效果會更好 ？ 3醫(yī)生的治療患者的配合 2WHO WHO 提出了以下醫(yī)生告知策略提出了以下醫(yī)生告知策略（1）醫(yī)生應(yīng)預(yù)先有一個計劃；（2）告知病情時應(yīng)留有余地，讓病人有一個逐步接受現(xiàn)實(shí)的機(jī)會；（3）分多次告知；（4

5、）在告知病情的同時，應(yīng)盡可能給病人以希望；（5）不欺騙病人（6）告知過程中，應(yīng)讓病人有充分宣泄情緒的機(jī)會，并及時給予治療；（7）告知病情后，應(yīng)與病人共同制定未來的生活和治療計劃，并進(jìn)一步保持密切的醫(yī)患接觸。 3 4 小組討論小組討論剛才錄像里的醫(yī)生，在告知壞消息時哪些地方做得不夠好？如果你是剛才錄像里的醫(yī)生，你會如何告知患者或家屬壞消息？分享你患者告知壞消息的經(jīng)歷，哪些是成功的？哪些是不成功的？你覺得困難在哪里？分享你或者家人聽到壞消息的經(jīng)歷。醫(yī)生什么樣的方式是成功的，哪些是失敗的？ 5 6 7 8 9 1011 4112131415 161617181920靈活運(yùn)用同理心靈活運(yùn)用同理心這個結(jié)

6、果你不相信，我也不相信，我去問了病理科醫(yī)生，確實(shí)是這樣很遺憾，結(jié)果不像我們想象得那么樂觀對我來說，告訴你這個消息很難我希望是相反的消息當(dāng)我得知這個結(jié)果的時候，我也非常吃驚案例一案例一一位滿心歡喜要當(dāng)媽媽的患者卻不慎流產(chǎn)了醫(yī)生A:不關(guān)我們的事情，我們已經(jīng)盡力了醫(yī)生B:別擔(dān)心，你還年輕，以后還會有的醫(yī)生C：我很難過，你一定在他身上傾注了很多愛心，真不知道你是怎么熬過來的，我可以為你分擔(dān)什么嗎?案例二案例二有一位久病在床的患者歷經(jīng)折磨最終死亡，醫(yī)生在安慰七痛苦且疲憊的親人時說：“這下好了，你們終于解脫了?！比绻t(yī)生說：“他不幸走了，再也不用受疾病的折磨了，我們也都盡心盡力了?！卑咐崾荆寒?dāng)朋友不當(dāng)英

7、雄案例提示：當(dāng)朋友不當(dāng)英雄幫別人渡過難關(guān)，不等于將他們從痛苦中“拯救”出來。你不是他的英雄，他也不是你的奴隸。人們有權(quán)利和責(zé)任，去承受他們行為的后果及其所帶來的困境。我們認(rèn)同他們的痛苦，讓他們?nèi)ジ杏X痛苦，并不試著快速驅(qū)散痛苦。我們只是試著提供讓他們越過“恐懼之河”的橋梁。當(dāng)別人身陷痛苦時，支援他們最基本的法則是：允許對方哭泣?？奁侨梭w嘗試將情緒毒素排出體外的一種方式，哭泣也是療傷的過程。212223案例：我還能活多久？案例：我還能活多久？在一家腫瘤醫(yī)院，農(nóng)民王伯伯被診斷為肝癌，正等待手術(shù)治療。一天小陳醫(yī)生查房時，王伯伯問：“醫(yī)生，我還能活多久？”小陳口無遮攔地說：“根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的精確統(tǒng)計，肝

8、癌一經(jīng)確診，兩年內(nèi)有85%的人都死了?！?小陳醫(yī)生的一番話，讓王伯伯幾乎陷入了精神崩潰的境地。 一向性格開朗的王伯伯聽了那番話后，幾天不吃不喝，拒絕手術(shù)，要求出院。這件事引起了李教授的注意。經(jīng)過一番疏導(dǎo)，王這件事引起了李教授的注意。經(jīng)過一番疏導(dǎo)，王伯伯終于和盤托出伯伯終于和盤托出“精確統(tǒng)計精確統(tǒng)計”的說法。的說法。 李教授問：“誰說的？”王老伯答：“小陳醫(yī)生說的?！崩罱淌谟謫枺骸澳阆嘈盼疫€是相信陳醫(yī)生？”王老伯急忙答道：“我當(dāng)然相信你啦” 李教授說：“那好，我就告訴你吧，肝癌是種惡性腫瘤，至今還沒有什么特效藥治療但是有少數(shù)意志堅強(qiáng)的病人，積極配合醫(yī)生的治療，兩年內(nèi)，15%的病人還是活著的，我相

9、信你是其中的一個?！?李教授的一番話，使王老伯迅速消除顧慮，并充滿希望地接受了手術(shù)。案例提示：案例提示：對于身患絕癥的患者，除了幫助排解他內(nèi)心的苦楚，了解他內(nèi)心的愿望外，同時應(yīng)該鼓勵患者戰(zhàn)勝病魔的雄心，雖然康復(fù)的機(jī)會很小，但是也要讓患者開朗而有尊嚴(yán)地度過剩余的時光，因此安慰的語言既要切合實(shí)際，還應(yīng)盡可能表示樂觀。242627 41 28 4小組討論二小組討論二這次錄像與前面相比有什么不同？參照我們剛才講的幾個技能，看剛才的錄像中醫(yī)生的做法符合哪幾個技能？小組討論，選一個代表向匯報討論結(jié)果 2 30案例 1：L. Fang壞消息：回腸造口術(shù)對醫(yī)生的提示對醫(yī)生的提示（由學(xué)員扮演）：場景：醫(yī)生的辦公

10、室。場景：醫(yī)生的辦公室。方女士是一位Crohn 病患者，她今天來醫(yī)生辦公室是為了討論在一周之前做的常規(guī)結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果?；顧z結(jié)果顯示盲腸有異常情況，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。2個月前做的腸胃X片顯示回腸有大面積的瘢痕。患者已經(jīng)就診2次（常規(guī)就診，一次結(jié)腸鏡檢查）。因?yàn)榛顧z結(jié)果異常，你認(rèn)為患者需要做結(jié)腸全部切除手術(shù)。因?yàn)樾∧c創(chuàng)傷，你認(rèn)為anastamose 小腸到直腸是不可能的?；颊咝枰漳c造口術(shù)并且可能余生都得帶著一個腸造口術(shù)袋。你的任務(wù)：你的任務(wù)：告訴患者這些情況開始接診：開始接診：“你好，方先生”對患者的提示：對患者的提示：L. Fang L. Fang 方女士（由學(xué)員扮演）患者的情況患者的情況：

11、方女士是一個40 歲的Crohn 病患者，她今天來醫(yī)生的辦公室是為了討論在一周之前做的常規(guī)掃描結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患有Crohn 病已經(jīng)25年了，1周前她做了一個常規(guī)的結(jié)腸鏡檢查。很多年來，醫(yī)生一直建議她做這個檢查，因?yàn)檫@一疾病伴有很高的結(jié)腸癌發(fā)病率。她在1年前搬到北京，所以這次只是第三次與這個醫(yī)生見面。（最初的見面以及以后的2次結(jié)腸鏡檢查）患者的疾病是在 25 年前由于痢疾、腹部壓縮、體重減輕而引起的。用Asacol (美沙拉嗪)治療效果良好：小腸運(yùn)動正常，無絞痛。社會歷史社會歷史/ /背景：背景：方女士是一個家庭護(hù)士，為了更好地照顧年邁的父親，她來到北方和父親一起居住。(

12、她的父親83 歲高齡，并且患有充血性心力衰竭)。她的母親因?yàn)榉螝饽[而去世。方女士和丈夫離婚，有個女兒，在四川工作，是一個劇院的設(shè)計師。既往病史：既往病史：沒有其它重大疾病。家族病史：家族病史：母親的姐姐患有潰瘍性結(jié)腸炎因?yàn)榻Y(jié)腸癌去世。案例分析提示案例分析提示你的情感反應(yīng)：你的情感反應(yīng)：聽到這個壞消息后，從幽默的狀態(tài)變成了震驚。你可以說一些這樣的話：（學(xué)員可以加入自己的語言）：“我已經(jīng)見過很多這樣的情況了，感覺并不奇怪，但是我從來也沒有想到我的情況會這樣糟糕。你知道，我經(jīng)常告訴我自己，我寧愿死也不愿意帶著空腸造口術(shù)袋活著?！甭牭竭@個壞消息，你很悲傷。盡管作為一個護(hù)士，你熟練地護(hù)理過很多造口術(shù)患者

13、，但是你忍不住想你患有這個疾病是很骯臟很惡心的。你寧愿冒著患上結(jié)腸癌的風(fēng)險，也不愿意做空腸造口手術(shù)。如果醫(yī)生問及以下問題，你的反應(yīng)才可以這樣：（準(zhǔn)備好回答下列問題，一些答案已經(jīng)給出，但是可以加入自己的觀點(diǎn)）：如果問你在這樣有壓力的情況下，你會依賴誰：如果問你在這樣有壓力的情況下，你會依賴誰：“哦，我不依賴任何人，我會靠我自己的力量。我的父親有病。我離婚了，我不會告訴我前夫這件事情的。我的女兒離我很遠(yuǎn)，我們從來沒有好好地相處過。我在北京有個親密的朋友，我可以告訴她。”如果問你，你是否有任何的信仰或精神支柱？他們在如果問你，你是否有任何的信仰或精神支柱？他們在這個時期怎樣幫助你呢：這個時期怎樣幫助

14、你呢：“我相信傳統(tǒng)的孔子的價值觀?！蹦缓蟀才拍缓蟀才牛ㄈ绻t(yī)生探究你進(jìn)一步的情感，而且是以一種支持的方式，你再敘述下面的話）：“真正困擾我的是自從我離婚后，我第一次遇到的較難處理的關(guān)系你如果和一個腹部有洞，并且還有一個袋子的伙伴一起工作，您會怎么想呢？”國醫(yī)師協(xié)會中國醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn) 案例 2：J. Chow驚訝：結(jié)腸癌對醫(yī)生的指示：對醫(yī)生的指示：（由學(xué)員扮演）場景：場景：醫(yī)生辦公室 ，患者手術(shù)后被診斷為結(jié)腸癌。你的任務(wù)：你的任務(wù)：告訴患者這些情況開始接診：開始接診：“你好，周先生，很高興再次見到你”對患者的提示對患者的提示：J. Chow J. Chow 周先生（由學(xué)員扮演）患者的情

15、況：患者的情況：在手術(shù)結(jié)束后你在醫(yī)院的椅子上坐了2 天，你以為是一個盲腸炎手術(shù)。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：連續(xù)2 天你的腹部右下方有劇烈的疼痛，而且伴有便秘和嘔吐的癥狀。在忍受了2 天的疼痛后，2 天前，你做了一個手術(shù)。而且你發(fā)燒達(dá)到100.2 華氏度（38 攝氏度）。你注意到，在過去幾年里，偶爾你的大便中有血，但你認(rèn)為那是多年痔瘡。你來到急診室，你告訴醫(yī)生你得了急性盲腸炎。既往病史：既往病史：高血壓, 你每天服用50 毫克的atenalol(藥片)家庭病史：家庭病史：你有一個比你大三歲的哥哥Paul, 他現(xiàn)在住在亞特蘭大。到現(xiàn)在為止，你知道他很健康，除了偶爾的季節(jié)性過敏。他是一個退休的看門人。你父母都去世了，父親于59歲因?yàn)楦哐獕阂鸬闹酗L(fēng)而去世；母親是60歲因?yàn)樾呐K病去世。社會情況：社會情況：你是一個退休工人，曾是一個地方學(xué)校的維修工。你自己一個人居住。你在20年前和妻子離婚了，那是在你們結(jié)婚20年以后。你沒有孩子，后來也沒有再婚。自從你退休后，經(jīng)常和朋友一起打牌，并常?？措娨?。你在一個雜貨店當(dāng)職員，每周工作2天。你不吸煙，從20歲開始，每天喝2-3瓶啤酒。開始就診：開始就診：“我現(xiàn)在很好，我