病理生理學(xué)：06章 發(fā)熱

1、 (Fever)第六章第六章 發(fā)熱發(fā)熱Case study病史：病史：男性患者，男性患者，3 3歲，歲，1 1天前出現(xiàn)發(fā)天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫?zé)幔w溫39, 39, 咳嗽，無痰，無呼吸咳嗽，無痰，無呼吸困難。于入院前開始抽搐，兩眼向上困難。于入院前開始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動，持續(xù)凝視，四肢抖動，持續(xù)1 1分鐘后自行緩分鐘后自行緩解。解。體檢：體檢：神志清楚，體溫神志清楚，體溫3939，心率，心率100100次次/ /分，呼吸分，呼吸3030次次/ /分。咽部充血、分。咽部充血、雙扁桃腺雙扁桃腺I I腫大。兩肺呼吸音粗，未腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音。聞及水泡音。 化驗(yàn)：化驗(yàn)：WBCWBC

2、：13.313.3109 /L109 /L淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞16%16%、中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 83%83%。問題：問題：該病人體溫為什么升高，其機(jī)制是什么？該病人體溫為什么升高，其機(jī)制是什么？該病人為什么出現(xiàn)驚厥？該病人為什么出現(xiàn)驚厥？對該病人應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？對該病人應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？(Introduction)第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、正常體溫的相關(guān)概念一、正常體溫的相關(guān)概念(Concepts of normal body temperature)正常體溫正常體溫: 腋窩腋窩 36.237 .2 C 舌下舌下 36.537.5 C 直腸直腸 36.937.9 CPOAHT37.5T 調(diào)定點(diǎn)

3、調(diào)定點(diǎn)) )生理性體溫生理性體溫 病理性體溫病理性體溫 發(fā)熱發(fā)熱 (Fever) ( (體溫體溫調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn)) )體溫升高體溫升高體溫升高超過體溫升高超過0.5 調(diào)節(jié)性體溫升高調(diào)節(jié)性體溫升高被動性體溫升高被動性體溫升高致熱原致熱原調(diào)節(jié)性體溫升調(diào)節(jié)性體溫升高高(0.5 C)體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移 (一一) 發(fā)熱發(fā)熱 (Fever)由于致熱原的作由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高節(jié)性體溫升高（超過（超過0.5）。）。概念概念*：過度產(chǎn)熱過度產(chǎn)熱散熱障礙散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙樞功能障礙被動性被動性體溫升體溫升高高(

4、0.5 C)體溫超過體溫超過調(diào)定點(diǎn)水平調(diào)定點(diǎn)水平 (二二) 過熱過熱 (Hyperthermia)過熱過熱發(fā)熱發(fā)熱病因病因無致熱原無致熱原有致熱原有致熱原發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制無調(diào)定點(diǎn)移動無調(diào)定點(diǎn)移動體溫調(diào)節(jié)障礙體溫調(diào)節(jié)障礙散熱障礙散熱障礙產(chǎn)熱器官功能異常產(chǎn)熱器官功能異常調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移防治原則防治原則物理降溫物理降溫針對致熱原針對致熱原發(fā)熱與過熱的比較發(fā)熱與過熱的比較(Causes and mechanisms of fever)第二節(jié)第二節(jié) 發(fā)熱的原因和機(jī)制發(fā)熱的原因和機(jī)制一、發(fā)熱激活物一、發(fā)熱激活物 (Pyrogenic activator)能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生

5、和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)。產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)。(一一) 發(fā)熱激活物的概念發(fā)熱激活物的概念*(Concept of pyrogenic activator)(二二) 發(fā)熱激活物的種類發(fā)熱激活物的種類 外致熱原（外致熱原（微生物及其產(chǎn)物）微生物及其產(chǎn)物）體內(nèi)產(chǎn)物（非微生物發(fā)熱激活物）體內(nèi)產(chǎn)物（非微生物發(fā)熱激活物） (Category of pyrogenic activator) 革蘭陰性細(xì)菌與內(nèi)毒素革蘭陰性細(xì)菌與內(nèi)毒素 革蘭陽性細(xì)菌與外毒素革蘭陽性細(xì)菌與外毒素 病毒病毒 其他微生物其他微生物（一）外致熱原（來自體外的致熱物質(zhì)（一）外致熱原（來自體外的致熱物質(zhì)) )外致熱原外致熱原（二）體內(nèi)

6、產(chǎn)物（二）體內(nèi)產(chǎn)物 抗原抗原抗體復(fù)合物抗體復(fù)合物 (Ag-Ab complex) 致熱性類固醇致熱性類固醇 (steroids) 發(fā)熱發(fā)熱感染性感染性發(fā)熱發(fā)熱由病原微生由病原微生物引起物引起非感染性非感染性發(fā)熱發(fā)熱由病原微生物由病原微生物以外因素引起以外因素引起二、內(nèi)生致熱原二、內(nèi)生致熱原 (Endogenous pyrogen )產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。體溫升高的物質(zhì)。(一一) 內(nèi)生致熱原的概念內(nèi)生致熱原的概念*(Concept of endogenous pyrogen)(二二) 內(nèi)生致

7、熱原的種類內(nèi)生致熱原的種類(Category of endogenous pyrogen) 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-1 (interleukin-1, IL-1) 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF) 干擾素干擾素(interferon, IFN) 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 ) (三三) 內(nèi)生致熱原的生成和釋放內(nèi)生致熱原的生成和釋放(Production and release of endogenous pyrogen)產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞的種類細(xì)胞的種類 單核巨噬細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞 腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞 其它細(xì)胞其它細(xì)胞

8、產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞的激活細(xì)胞的激活LPSLPS結(jié)結(jié)合蛋白合蛋白產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞細(xì)胞Toll樣受體樣受體激活激活NF-B 啟動基因轉(zhuǎn)錄啟動基因轉(zhuǎn)錄,EP表表達(dá)達(dá)三、發(fā)熱時的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制三、發(fā)熱時的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制 (Mechanisms of temperature regulation in fever)(一一) 體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞 (Thermoregulation center) 正調(diào)節(jié)中樞正調(diào)節(jié)中樞 負(fù)調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞 正調(diào)節(jié)中樞位于正調(diào)節(jié)中樞位于: 視前區(qū)視前區(qū)- -下丘腦前部下丘腦前部 (preoptic anterior hypothalamus, POAH) 冷敏神經(jīng)元冷敏神經(jīng)元 熱敏

9、神經(jīng)元熱敏神經(jīng)元 負(fù)調(diào)節(jié)中樞位于負(fù)調(diào)節(jié)中樞位于: 中杏仁核中杏仁核 (medial amygdaloid nucleus,MAN) 腹中膈腹中膈 (ventral septal area,VSA)(二二) EP信號傳入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑信號傳入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑 (Pathways of EP signal transduction to the thermoregulation center)體溫體溫 下丘腦體溫下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)中樞體溫體溫 調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn) ？產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞細(xì)胞發(fā)熱發(fā)熱激活物激活物EP通過下丘腦終板血管器通過下丘腦終板血管器 (via organum vasculosum

10、laminae terminalis, OVLT) 通過刺激迷走神經(jīng)通過刺激迷走神經(jīng) (via stimulation of vagus nerve) 經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入 (direct entry through blood-brain barrier) EP巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞POAH神經(jīng)元神經(jīng)元POAH神經(jīng)元神經(jīng)元第三腦室第三腦室視上隱窩視上隱窩視神經(jīng)交叉視神經(jīng)交叉毛細(xì)毛細(xì)血管血管OVLT區(qū)區(qū)(三三) EP升高調(diào)定點(diǎn)的機(jī)制升高調(diào)定點(diǎn)的機(jī)制 (Mechanisms of Set Point Elevation Caused by EP)EPPOAH腦腹中隔區(qū)腦

11、腹中隔區(qū)(VSA)中樞發(fā)熱介質(zhì)中樞發(fā)熱介質(zhì)中心體溫中心體溫內(nèi)生致冷原內(nèi)生致冷原 正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì)（中樞發(fā)熱介質(zhì)中樞發(fā)熱介質(zhì)） 前列腺素前列腺素E (PGE ) 促皮質(zhì)激素釋放激素促皮質(zhì)激素釋放激素 (CRH) 環(huán)磷酸腺苷環(huán)磷酸腺苷 (cAMP)中樞中樞Na+ +/ /Ca2+2+比值比值一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)COOHCH32011 12 14 15 17 199 8 6 5 3 110花生四烯酸花生四烯酸 109 7 5 3 111 13 15 17 19COOH R1 CH3 R220 前列腺酸前列腺酸 負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)（內(nèi)生致冷原）（內(nèi)生致冷原） 精氨酸加壓素精氨酸加壓素

12、 (arginine vasopressin) 黑素細(xì)胞刺激素黑素細(xì)胞刺激素 (-melanocyte-stimulating hormone,-MSH) 膜聯(lián)蛋白膜聯(lián)蛋白A1(annexin),又稱脂皮質(zhì)蛋白又稱脂皮質(zhì)蛋白-1 （lipocortin)發(fā)病機(jī)制示意圖發(fā)病機(jī)制示意圖體溫體溫調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn) OVLT？下丘腦體溫下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)中樞皮膚血管皮膚血管收縮，散熱收縮，散熱寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱 體溫體溫 VSA負(fù)調(diào)節(jié)負(fù)調(diào)節(jié)發(fā)熱發(fā)熱激活物激活物產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞細(xì)胞EP正調(diào)節(jié)正調(diào)節(jié)POAH熱限熱限(febrile ceiling) 發(fā)熱發(fā)熱(非過熱非過熱)時，體溫升高很少超時，體溫升高很少超

13、過過41，通常達(dá)不到，通常達(dá)不到42，這種發(fā)熱，這種發(fā)熱時體溫上升的高度被限制在一定范圍時體溫上升的高度被限制在一定范圍內(nèi)的現(xiàn)象稱為熱限內(nèi)的現(xiàn)象稱為熱限(febrile ceiling)。 熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，對于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具對于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具有極其重要的意義。有極其重要的意義。 (Febrile phases and the characteristics of thermo-metabolism)發(fā)熱的時相及其熱代謝特點(diǎn)發(fā)熱的時相及其熱代謝特點(diǎn) 體溫上升期體溫上升期 ( (Effervescence period) )產(chǎn)

14、熱產(chǎn)熱、散熱、散熱、產(chǎn)熱、產(chǎn)熱 散熱、體散熱、體溫上升（調(diào)定點(diǎn)上移）溫上升（調(diào)定點(diǎn)上移） 高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期 (Persistent febrile period)產(chǎn)熱和散熱在較高水平產(chǎn)熱和散熱在較高水平( ( 新調(diào)定點(diǎn)）上新調(diào)定點(diǎn)）上保持相對平衡保持相對平衡散熱散熱 、產(chǎn)熱、產(chǎn)熱 、產(chǎn)熱、產(chǎn)熱 散熱，體散熱，體溫回降（調(diào)定點(diǎn)回到正常水平）溫回降（調(diào)定點(diǎn)回到正常水平） 體溫下降期體溫下降期 (Defervescence period)常見的熱型常見的熱型(Functional and metabolic changes induced by febrile response) 第三節(jié)第三節(jié)

15、發(fā)熱反應(yīng)中發(fā)熱反應(yīng)中機(jī)體的功能和代謝變化機(jī)體的功能和代謝變化一、物質(zhì)代謝的變化一、物質(zhì)代謝的變化 (Changes of metabolism) 糖代謝糖代謝 糖分解代謝糖分解代謝，糖原貯備，糖原貯備 ， 乳酸乳酸脂肪代謝脂肪代謝 脂肪分解脂肪分解 ，脂肪貯備，脂肪貯備， 酮癥、酮癥、 消瘦消瘦體溫每升高體溫每升高1 C，基礎(chǔ)代謝率升高，基礎(chǔ)代謝率升高13% 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡，負(fù)氮平衡 水、鹽及維生素代謝水、鹽及維生素代謝體溫下降期體溫下降期: 脫水脫水(一一)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(二二)、免疫系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)(三三)、消化系統(tǒng)、消化系統(tǒng)交感興奮交感興

16、奮消化液分泌消化液分泌 ， 胃腸蠕動胃腸蠕動適度發(fā)熱可使免疫系統(tǒng)功能增強(qiáng)適度發(fā)熱可使免疫系統(tǒng)功能增強(qiáng)興奮性興奮性 , ,在小兒高熱比較容易引起抽搐在小兒高熱比較容易引起抽搐二、生理功能改變二、生理功能改變（四）、循環(huán)系統(tǒng)（四）、循環(huán)系統(tǒng)血溫血溫 刺激竇房結(jié)刺激竇房結(jié)交感交感 腎上腺髓腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮質(zhì)系統(tǒng)興奮心率心率 ，心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量心輸出量 （五）呼吸系統(tǒng)（五）呼吸系統(tǒng) (Respiratory system)血溫血溫 、酸性代謝產(chǎn)物酸性代謝產(chǎn)物 使使呼呼吸中樞興奮吸中樞興奮，呼吸加深加快。呼吸加深加快。三、防御功能的改變（一）抗感染能力的改變 抑制熱敏感的微生物的生長 吞

17、噬細(xì)胞功能增強(qiáng)、NK活性降低（二）對腫瘤細(xì)胞的影響 某些EP有抗腫瘤作用 腫瘤細(xì)胞對熱的耐受性差，生長受到 抑制，是腫瘤熱療的機(jī)制之一。（三）急性期反應(yīng)：EP 在誘導(dǎo)發(fā)熱時也引起 急性期反應(yīng)。(Pathophysiological basis of prevention and treatment for fever) 第四節(jié)第四節(jié)發(fā)熱防治的病理生理基礎(chǔ)發(fā)熱防治的病理生理基礎(chǔ)發(fā)熱的處理原則發(fā)熱的處理原則 發(fā)熱是多種疾病所共有的病理過程，發(fā)熱是多種疾病所共有的病理過程，除祛除病因外，對發(fā)熱本身的治療應(yīng)除祛除病因外，對發(fā)熱本身的治療應(yīng)針對病情，權(quán)衡利弊。對一些原因不針對病情，權(quán)衡利弊。對一些原因不

18、明的發(fā)熱，不能急于降低體溫，以免明的發(fā)熱，不能急于降低體溫，以免掩蓋病情、延誤診斷和抑制機(jī)體的免掩蓋病情、延誤診斷和抑制機(jī)體的免疫功能。疫功能。 （一）對一般性發(fā)熱不要急于解熱：（一）對一般性發(fā)熱不要急于解熱： 主要補(bǔ)充營養(yǎng)、水、維生素等，以免延誤主要補(bǔ)充營養(yǎng)、水、維生素等，以免延誤診斷與治療診斷與治療。（二）合理護(hù)理（二）合理護(hù)理 對高熱或持久發(fā)熱的病人，要注意：對高熱或持久發(fā)熱的病人，要注意： 1、水鹽代謝，補(bǔ)充水分，防止脫水；、水鹽代謝，補(bǔ)充水分，防止脫水； 2、保證充足易消化食物，包括維生素；、保證充足易消化食物，包括維生素； 3、監(jiān)護(hù)心血管功能，防休克的發(fā)生。、監(jiān)護(hù)心血管功能，防休克的發(fā)生。（三）下列情況應(yīng)及時解熱：（三）下列情況應(yīng)及時解熱： 1、體溫、體溫40以上，癥狀明顯，特別是以上，癥狀明顯，特別是 對小兒應(yīng)注意預(yù)防高熱驚厥的發(fā)生；對小兒應(yīng)注意預(yù)防高熱驚厥的發(fā)生； 2、心肌梗塞或心肌勞損發(fā)熱；、心肌梗塞或心肌勞損發(fā)熱； 發(fā)熱發(fā)熱心率加快心率加快心肌耗氧心肌耗氧 量增多量增多 增加心肌負(fù)荷；增加心肌負(fù)荷； 3、妊娠婦女，因有致畸胎危險或加重、妊娠婦女