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1、防止電氣誤操作事故內(nèi)蒙古大唐國(guó)際托克托發(fā)電有限責(zé)任公司 2012年07月目錄 電氣誤操作的原因電氣誤操作及分類(lèi)典型電氣誤操作及案例分析二三四防止電氣誤操作的措施一前言 隨著電力行業(yè)的迅猛發(fā)展,電力企業(yè)的安全生產(chǎn)面臨著許多的新問(wèn)題、新情況和新特點(diǎn)。盡管已經(jīng)建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全保證體系、兩票三制、安全獎(jiǎng)懲規(guī)定等一系列的規(guī)章制度和管理體系 ,電力企業(yè)建立和健全“反習(xí)慣性違章”、“安全性評(píng)價(jià)”等規(guī)章制度,但不安全因素仍然存在,安全事故時(shí)有發(fā)生。電氣誤操作事故就是電力生產(chǎn)的一大危害。一、一、電氣誤操作電氣誤操作及分類(lèi)及分類(lèi)l 運(yùn)行人員在執(zhí)行操作指令和其它任務(wù)時(shí),由于思想麻痹,違反安規(guī)和現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程
2、的有關(guān)規(guī)定,沒(méi)有履行操作監(jiān)護(hù)制度和正常操作程序,而錯(cuò)誤進(jìn)行的一種操作行為。l 電氣誤操作事故,是電力行業(yè)的大敵。發(fā)生了電氣誤操作事故,輕則造成企業(yè)損失電量、燒壞電氣設(shè)備,讓企業(yè)蒙受經(jīng)濟(jì)損失,重則造成大面積停電、甚至于侵害人們的生命安全,給企業(yè)帶來(lái)無(wú)法估量的經(jīng)濟(jì)損失和不可挽回的惡劣的社會(huì)影響。 一、一、電氣誤操作電氣誤操作及分類(lèi)及分類(lèi)電氣誤操作事故分為:惡性誤操作事故和一般誤操作事故。惡性電氣誤操作事故包括: 帶負(fù)荷誤拉(合)隔離開(kāi)關(guān); 帶電掛(合)接地線(xiàn)(接地開(kāi)關(guān)); 帶接地線(xiàn)(接地開(kāi)關(guān))合斷路器(隔離開(kāi)關(guān)); 一、一、電氣誤操作電氣誤操作及分類(lèi)及分類(lèi)一般電氣誤操作事故包括: 誤拉合開(kāi)關(guān); 誤
3、投退自動(dòng); 誤投退保護(hù)壓板; 誤設(shè)置保護(hù)值; 錯(cuò)誤安排方式; 下達(dá)錯(cuò)誤定值; 誤調(diào)度; 誤下達(dá)(繼保、自動(dòng))投退令。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析1.1.帶接地線(xiàn)或接地刀閘合隔離開(kāi)關(guān)或斷路器帶接地線(xiàn)或接地刀閘合隔離開(kāi)關(guān)或斷路器案例案例某廠#2機(jī)組運(yùn)行,負(fù)荷300MW;#1機(jī)組備用。#2機(jī)組6kV廠用A、B段由#2高廠變帶,公用6kV B段由#2高公變帶,公用6kV A段由公用6kV母線(xiàn)聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)帶;化學(xué)水6kV B段母線(xiàn)由公用6kV B段帶,化學(xué)水6kV A段母線(xiàn)由母聯(lián)開(kāi)關(guān)LOBCE03帶,6kV A段公用母線(xiàn)至化學(xué)水6kV A段母線(xiàn)電源開(kāi)關(guān)LOBCE05在間隔外,開(kāi)
4、關(guān)下口接地刀在合位?;瘜W(xué)水6kV A段進(jìn)線(xiàn)刀閘LOBCE01在間隔外。前前夜班班前會(huì)上,運(yùn)行值長(zhǎng)根據(jù)發(fā)電部布置,安排#1機(jī)組人員本班恢復(fù)化學(xué)水6kV A段為正常運(yùn)行方式,即將化學(xué)水6kV母線(xiàn)A、B段分別由公用6kV A、B段帶。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 19:40兩名操作人員與值長(zhǎng)報(bào)告后便帶著化學(xué)水6kV系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場(chǎng)操作,值長(zhǎng)同意(沒(méi)有簽發(fā)操作票)。二人首先到公用6kV配電間檢查公用6kVA段至化學(xué)水6kVA段LOBCA05開(kāi)關(guān)在間隔外,從電源柜后用手電窺視接地刀閘,認(rèn)為在斷開(kāi)位(實(shí)際接地刀閘在合位,前側(cè)接地刀機(jī)械位置指示器指示在合位,二人均未到前側(cè)檢查)。
5、隨后,兩人到化學(xué)水6kV配電間,經(jīng)對(duì)6kV A段工作電源進(jìn)線(xiàn)刀閘車(chē)外觀進(jìn)行檢查后,由侯將刀閘車(chē)推入試驗(yàn)位置,關(guān)上柜門(mén),手搖刀閘車(chē)至工作位置,搖動(dòng)過(guò)程中進(jìn)線(xiàn)刀閘發(fā)生“放炮”。 原因分析原因分析 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析1、執(zhí)行本次電氣操作中沒(méi)有使用電氣操作票。操作人員執(zhí)行本次電氣操作,因沒(méi)有從電腦中查到相應(yīng)的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票(發(fā)電部以前下發(fā)的),也沒(méi)有填寫(xiě)手寫(xiě)操作票,臨出去操作前僅打印了幾張相關(guān)的電氣系統(tǒng)圖,在圖紙背面寫(xiě)了幾步操作程序,事后檢查發(fā)現(xiàn),計(jì)劃操作步驟非常不完善,且有次序錯(cuò)誤。實(shí)際執(zhí)行操作時(shí),也沒(méi)有執(zhí)行自己草擬的操作步驟。操作人員去執(zhí)行電氣操作任務(wù),操作人
6、和監(jiān)護(hù)人分工不明確,執(zhí)行過(guò)程中對(duì)各操作步驟未執(zhí)行唱票、復(fù)訟、操作、回令的步驟,未能發(fā)揮操作人、監(jiān)護(hù)人的作用;自行草擬的操作步驟次序混亂,不符合基本操作原則。因此,運(yùn)行人員未使用操作票進(jìn)行電氣操作是本次事故的主要原因。二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析2、操作人員執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)前,不僅沒(méi)有編寫(xiě)操作票,也未進(jìn)行模擬預(yù)演;在檢查L(zhǎng)OBCA05開(kāi)關(guān)接地刀的位置時(shí)從盤(pán)后窺視孔進(jìn)行窺視不易看清,柜前的位置指示器有明顯的指示沒(méi)查看,檢查設(shè)備不認(rèn)真;設(shè)備系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間停運(yùn),恢復(fù)前未進(jìn)行絕緣測(cè)量,嚴(yán)重違反電氣操作的基本程序。3、運(yùn)行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位。機(jī)組長(zhǎng)執(zhí)行電氣操作不開(kāi)
7、票、不進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析,嚴(yán)重違反電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程和公司“兩票”規(guī)定,值長(zhǎng)做為當(dāng)值安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對(duì)本值操作監(jiān)管不到位,自己安排的電氣操作,沒(méi)有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行操作,因認(rèn)為操作人員都是本值電氣運(yùn)行資力最深的人員,用“信任”代替了規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),安全意識(shí)淡泊,未發(fā)揮相應(yīng)的作用,使無(wú)票操作行為得以延續(xù)。值長(zhǎng)對(duì)電氣操作使用操作票認(rèn)識(shí)不足,對(duì)操作前沒(méi)有進(jìn)行模擬預(yù)演未引起重視,未起到有效的保證作用,也是造成本次事故的主要原因之一。二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析防范措施防范措施1、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí),解決管理松懈、要求不嚴(yán)、執(zhí)行力差、標(biāo)準(zhǔn)不高
8、等問(wèn)題,堅(jiān)決剎住無(wú)票作業(yè)和違章作業(yè)的不良行為。2、加強(qiáng)運(yùn)行人員技術(shù)培訓(xùn),提高運(yùn)行人員技術(shù)素質(zhì)。3、加強(qiáng)運(yùn)行技術(shù)支持能力的提高,抓緊系統(tǒng)圖和運(yùn)行規(guī)程的修編完善工作,規(guī)范各種運(yùn)行操作,減少由值班人員自行安排操作程序所帶來(lái)的意外事件的發(fā)生。二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 2.2.帶電掛接地線(xiàn)或合接地刀閘帶電掛接地線(xiàn)或合接地刀閘案例案例 某發(fā)電廠根據(jù)#1機(jī)組B級(jí)檢修工作安排,運(yùn)行準(zhǔn)備將#1機(jī)組6kV 61C段母線(xiàn)由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用,以便于第二天61C母線(xiàn)停電清掃。從上午9:00開(kāi)始,當(dāng)班運(yùn)行乙值進(jìn)行負(fù)載轉(zhuǎn)移操作,至下班前完成了61C段母線(xiàn)上所有負(fù)載轉(zhuǎn)移。16:00運(yùn)行電氣專(zhuān)工交待
9、中班值長(zhǎng),當(dāng)班期間需完成6kV61C段母線(xiàn)由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用操作,并特別交代61C段母線(xiàn)轉(zhuǎn)檢修操作由5月2日白班根據(jù)工作票要求完成。運(yùn)行中班接班后,值長(zhǎng)安排實(shí)習(xí)副值班員吳某擔(dān)任監(jiān)護(hù)人、巡檢員B李某擔(dān)任操作人執(zhí)行該項(xiàng)操作。兩人接受操作任務(wù)后,吳某填寫(xiě)了操作票,經(jīng)李某簽字并經(jīng)值長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后,于19:05開(kāi)始進(jìn)行操作。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 19:07操作人員通知集控室值班員在遠(yuǎn)方拉開(kāi)61C段備用61C02開(kāi)關(guān),而后按照操作票逐項(xiàng)操作,將61C02開(kāi)關(guān)拉至試驗(yàn)位置,取下二次插頭,61C母線(xiàn)轉(zhuǎn)入冷備用狀態(tài)。根據(jù)有關(guān)人員陳述和事后調(diào)查,61C母線(xiàn)轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后,操作人員
10、按照操作票第16項(xiàng)操作內(nèi)容進(jìn)行“在#1機(jī)6kV 61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)”的操作。由于柜內(nèi)帶電,電磁鎖閉鎖打不開(kāi)柜門(mén),于是監(jiān)護(hù)人聯(lián)系檢修人員用解鎖鑰匙打開(kāi)柜門(mén),隨后未經(jīng)驗(yàn)電,即開(kāi)始掛設(shè)接地線(xiàn),發(fā)生了電弧短路。 19:26 集控室監(jiān)盤(pán)人員發(fā)現(xiàn)#02啟動(dòng)變跳閘,匯報(bào)值長(zhǎng)后,立即派兩名巡檢人員去#1機(jī)6kV開(kāi)關(guān)室檢查,兩人到達(dá)開(kāi)關(guān)室后,看到6kV開(kāi)關(guān)室冒出濃煙,并且發(fā)現(xiàn)吳某受傷坐在6KV開(kāi)關(guān)室門(mén)口。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 兩人立即向值長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào),值長(zhǎng)隨即安排人員佩戴正壓式空氣呼吸器趕至6kV開(kāi)關(guān)室將仍在開(kāi)關(guān)室內(nèi)的李某救出。在得知人員受傷情況后,值長(zhǎng)立即
11、撥打120報(bào)警電話(huà),并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。20:10,120救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)與廠值班車(chē)一起分別將李某、吳某送往南京軍區(qū)總醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院全力救治,監(jiān)護(hù)人吳某已于5月1日22:10轉(zhuǎn)入該院燒傷科病房治療,操作人某終因傷勢(shì)嚴(yán)重,于5月2日22:20經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故原因事故原因 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析1、操作票填寫(xiě)錯(cuò)誤,審核、批準(zhǔn)不仔細(xì),未能發(fā)現(xiàn)填寫(xiě)的操作錯(cuò)誤項(xiàng)。 根據(jù)“#1機(jī)6kV61C段母線(xiàn)由備用電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作任務(wù),不應(yīng)該填寫(xiě)掛接地線(xiàn)操作項(xiàng),更不應(yīng)該填寫(xiě)“在#1機(jī)6kV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”的內(nèi)容。 運(yùn)行人員對(duì)系統(tǒng)不熟悉,
12、操作票審核未對(duì)照電氣一次系統(tǒng)圖認(rèn)真核對(duì),沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作項(xiàng)中在帶電側(cè)掛接地線(xiàn)的錯(cuò)誤。 操作票不是操作人填寫(xiě),而為監(jiān)護(hù)人填寫(xiě),缺少了審核環(huán)節(jié);值長(zhǎng)審核不嚴(yán),未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯錯(cuò)誤。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析2、未按操作票進(jìn)行操作,未執(zhí)行操作票中“驗(yàn)明#1機(jī)6KV61C段備用電源PT無(wú)電”操作項(xiàng),跳項(xiàng)進(jìn)行“在#1機(jī)6kV61C段備用電源PT上端頭掛接地線(xiàn)一組”操作。操作人員在操作過(guò)程中,未攜帶驗(yàn)電器,對(duì)#1機(jī)組6kV61C段備用電源PT未進(jìn)行驗(yàn)電即掛設(shè)接地線(xiàn),造成了6kV61C段母線(xiàn)備用電源側(cè)短路。3、運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性,在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制措施執(zhí)
13、行未全部完成時(shí),執(zhí)行打勾已全部結(jié)束,操作結(jié)束時(shí)間也已填寫(xiě)完畢;并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作,存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。4、“五防”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格,運(yùn)行人員擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖,失去了防止誤操作的最后屏障。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析防范措施防范措施1 1、加強(qiáng)機(jī)組檢修期間的安全管理。機(jī)組檢修期間實(shí)行廠領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)帶班制;對(duì)檢修各檢修隊(duì)伍人員狀況、檢修區(qū)域安全隱患進(jìn)行深入的排查梳理,將所有檢修區(qū)域劃分到責(zé)任人,對(duì)檢修過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)點(diǎn)逐一分析并做好預(yù)控措施,確保機(jī)組檢修期間的安全。2、全廠開(kāi)展“兩票”專(zhuān)項(xiàng)檢查,深入查找“兩票
14、”管理工作中存在的問(wèn)題。3 3、強(qiáng)化運(yùn)行操作管理,避免隨意性操作。 4 4、進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)技術(shù)管理工作,對(duì)于部門(mén)、專(zhuān)業(yè)下發(fā)的技術(shù)措施、專(zhuān)業(yè)通知、工作方案按規(guī)定嚴(yán)格履行簽字審批手續(xù)后下發(fā)執(zhí)行。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析防范措施防范措施5、按照崗位職責(zé)要求,加強(qiáng)員工安全技能、業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn),提高人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。6 6、加強(qiáng)“五防”管理,嚴(yán)禁隨意解除五防閉鎖。二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 3.3.防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)案例案例 2 2爐爐B B引風(fēng)機(jī)變頻器倒閘過(guò)程中帶負(fù)荷拉合刀閘,造成人身引風(fēng)機(jī)變頻器倒閘
15、過(guò)程中帶負(fù)荷拉合刀閘,造成人身灼傷灼傷 某廠2機(jī)組負(fù)荷235MW,2爐A、B引風(fēng)機(jī)變頻運(yùn)行,A、B送風(fēng)機(jī)運(yùn)行,B、C、D磨運(yùn)行,2B引風(fēng)機(jī)變頻器26B131進(jìn)線(xiàn)刀閘、26B132出線(xiàn)刀閘在“合閘”位置,26B133旁路刀閘在“分閘”位置。12時(shí)45分,2爐B引風(fēng)機(jī)變頻器突然跳閘,2B送風(fēng)機(jī)聯(lián)跳,RB動(dòng)作,降負(fù)荷至170MW。12時(shí)48分,2B引風(fēng)機(jī)變頻器自啟。12時(shí)50分,當(dāng)值值長(zhǎng)安排2機(jī)副值到2B引風(fēng)機(jī)變頻器室檢查設(shè)備,同時(shí)通知設(shè)備部人員。13時(shí)10分,設(shè)備部電氣檢修人員到現(xiàn)場(chǎng)要求值長(zhǎng)將2B引風(fēng)機(jī)由變頻倒工頻運(yùn)行,準(zhǔn)備檢查變頻器。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 3
16、.3.防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)案例案例 13時(shí)20分,值長(zhǎng) 令2機(jī)主值停運(yùn)2B引風(fēng)機(jī)變頻器,隨后令副值執(zhí)行2B引風(fēng)機(jī)由變頻倒工頻運(yùn)行電氣倒閘操作,打好操作票,在監(jiān)護(hù)人欄簽字,值長(zhǎng)欄簽字后,監(jiān)護(hù)人拿著操作票到變頻器小室找操作人簽字操作(從事后調(diào)查看沒(méi)有簽字)。13時(shí)35分17秒,2B引風(fēng)機(jī)26B13開(kāi)關(guān)突然跳閘,電流速斷保護(hù)動(dòng)作,2機(jī)6KV母線(xiàn)電壓瞬間降至1.7KV,約160ms。2機(jī)組部分轉(zhuǎn)機(jī)跳閘,備用設(shè)備聯(lián)啟。正在2爐引風(fēng)機(jī)變頻小室查看變頻器故障信息的設(shè)備管理部電氣點(diǎn)檢員聽(tīng)到“嘭”的一聲響,只見(jiàn)2B引風(fēng)機(jī)變頻器刀閘柜弧光閃,上柜門(mén)被氣浪沖開(kāi),兩名運(yùn)行操作人員臉部被從變
17、頻器柜門(mén)噴出的弧光灼傷,發(fā)現(xiàn)有人受傷,現(xiàn)場(chǎng)人員立即匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo),并緊急將二人送往醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院診斷面部輕度灼傷住院治療。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 3.3.防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)案例案例 原因分析: 操作人和監(jiān)護(hù)人沒(méi)有按操作票第3項(xiàng)“檢查2B引風(fēng)機(jī)26B13開(kāi)關(guān)在分閘位置”到6kV開(kāi)關(guān)室檢查26B13開(kāi)關(guān)的狀態(tài)(實(shí)際在合閘狀態(tài)),直接在變頻器小室將該操作項(xiàng)目打勾,然后拉開(kāi)變頻器26B131進(jìn)線(xiàn)刀閘和26B132出線(xiàn)刀閘(屬帶負(fù)荷拉刀閘,由于是空載負(fù)荷,沒(méi)有造成弧光短路),隨后將變頻器旁路26B133刀閘推向工作位置時(shí),發(fā)生帶負(fù)荷合刀閘,是
18、造成本次事件的直接原因。2機(jī)組主值在停運(yùn)B引風(fēng)機(jī)變頻器時(shí),未將變頻器高壓側(cè)26B13開(kāi)關(guān)拉開(kāi),值長(zhǎng)在布置2B引風(fēng)機(jī)由變頻倒至工頻操作前,未了解變頻器高壓側(cè)26B13開(kāi)關(guān)是否在分閘位置,埋下了安全隱患,是造成本次事件的重要原因。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 3.3.防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)案例案例 暴露問(wèn)題: 本次電氣誤操作事件暴露出安全意識(shí)、責(zé)任心差,無(wú)視電業(yè)安全工作規(guī)程和安全管理規(guī)章制度的規(guī)定,有章不循。 當(dāng)值值內(nèi)分工職責(zé)不清,事故處理調(diào)度關(guān)系混亂,主值對(duì)本機(jī)組的重要操作不清楚,值長(zhǎng)直接指揮副值進(jìn)行操作,并且在布置工作任務(wù)沒(méi)有同時(shí)布置安全
19、措施,未向相關(guān)人員交待操作安全注意事項(xiàng)。 本次誤操作事件暴露出的操作票審核、簽字隨意,不執(zhí)行操作票操作內(nèi)容,想當(dāng)然進(jìn)行操作,不按規(guī)定正確佩戴安全帽等一系列的違章行為。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 3.3.防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)防止帶負(fù)荷拉、合隔離開(kāi)關(guān)案例案例 防范措施: 管理人員、各值值長(zhǎng)要把“兩票三制”、反習(xí)慣性違章工作作為日常管理中重要工作來(lái)抓,定期或不定期抽查工作票、操作票的執(zhí)行過(guò)程,從嚴(yán)要求、從重考核,使違章無(wú)可趁之機(jī)。 理順運(yùn)行各級(jí)值班人員職責(zé)權(quán)限,一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé),避免職責(zé)不清,越級(jí)指揮導(dǎo)致操作中發(fā)生混亂。加強(qiáng)技術(shù)技能培訓(xùn),使各級(jí)人員業(yè)務(wù)能力能夠勝任崗
20、位要求。 對(duì)典型操作票進(jìn)行修訂,要求本機(jī)組所有操作主值必須明確,并對(duì)操作任務(wù)、操作項(xiàng)目及安全措施正確性審核把關(guān)。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 4.4.誤分、合斷路器誤分、合斷路器案例案例某發(fā)電廠機(jī)組接線(xiàn)方式為發(fā)電機(jī)出口帶斷路器,某日機(jī)組檢修期間,值長(zhǎng)通知單元長(zhǎng)主變準(zhǔn)備停電檢修,單元長(zhǎng)令機(jī)組長(zhǎng)準(zhǔn)備相關(guān)操作票。在機(jī)組未切廠用電的情況下, 值長(zhǎng)向網(wǎng)控下達(dá)停主變命令。 網(wǎng)控拉開(kāi)主變高壓側(cè)兩個(gè)開(kāi)關(guān),造成廠用電全失。 原因及暴露問(wèn)題分析: 1.直接原因?yàn)榫W(wǎng)控在接到值長(zhǎng)#3主變停電命令后,在未核實(shí)#3機(jī)主變及機(jī)組廠用電實(shí)際運(yùn)行情況下,盲目執(zhí)行操作命令,拉開(kāi)#3主變5032、50
21、31開(kāi)關(guān),造成3號(hào)機(jī)廠用電失去。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 2 主要原因?yàn)橹甸L(zhǎng)在向網(wǎng)控下達(dá)停#3主變命令后,未及時(shí)通知#3機(jī)組,也未提前通知#3機(jī)組切換廠用電,在網(wǎng)控拉開(kāi)#3主變5032、5031開(kāi)關(guān)后,造成3號(hào)機(jī)廠用電失去。 3 值長(zhǎng)做為值內(nèi)第一安全責(zé)任人,對(duì)重大操作的危險(xiǎn)點(diǎn)分析不夠全面。 4 未嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)電部的操作到位制度,重大操作前未及時(shí)聯(lián)系專(zhuān)業(yè)管理人員及分管領(lǐng)導(dǎo)。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 5.5.誤入帶電間隔誤入帶電間隔案例案例 某發(fā)電廠#1機(jī)組計(jì)劃小修,#2機(jī)組運(yùn)行,負(fù)荷50MW,110KV固定雙母運(yùn)行,1100為母聯(lián)
22、開(kāi)關(guān),#0廠高變?cè)诒蹦高\(yùn)行供6KVC,其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。 6月1日11時(shí),電氣分場(chǎng)在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中,工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行1101開(kāi)關(guān)小修。王某站在相鄰的開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺(tái)上向1101開(kāi)關(guān)上傳遞東西,后不知何故,王又上至開(kāi)關(guān)操作箱頂部,在下操作箱時(shí)不慎將手搭在開(kāi)關(guān)“三角機(jī)構(gòu)箱”處,開(kāi)關(guān)放電,電弧燒傷王某胸部、腿部,隨后王摔至地面,送往醫(yī)院治療。 二、二、典型電氣誤操作及案例分析典型電氣誤操作及案例分析 原因及暴露問(wèn)題分析:原因及暴露問(wèn)題分析: 1 工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔,站在運(yùn)行中的相鄰操作機(jī)構(gòu)箱上,不慎造成人身燒傷。 2 工作票執(zhí)行過(guò)程中的嚴(yán)重不到位。 本次作業(yè)
23、工作票不合格,安全措施不完備,應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè),工作票未要求,運(yùn)行也未作。 3 對(duì)于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票,工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,沒(méi)起到審核作用。在發(fā)工作票過(guò)程中,運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施執(zhí)行情況,由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位,檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場(chǎng)宣讀工作票,交代安全措施,但都未能進(jìn)行 據(jù)統(tǒng)計(jì),某電網(wǎng)系統(tǒng)在2003-2007年共發(fā)生39起惡性誤操作事故,其中運(yùn)行正常停、送電倒閘操作過(guò)程中發(fā)生21起,檢修、施工完成后恢復(fù)系統(tǒng)送電過(guò)程中發(fā)生8起,檢修維護(hù)消缺過(guò)程中發(fā)生8起,改造過(guò)程中發(fā)生1起,日常巡檢過(guò)程中發(fā)生1起。屬
24、運(yùn)行責(zé)任的24起。三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因1、電氣誤操作事故技術(shù)分類(lèi)統(tǒng)計(jì)惡性電氣誤操作事故技術(shù)分類(lèi)統(tǒng)計(jì)三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因1、電氣誤操作事故技術(shù)分類(lèi)統(tǒng)計(jì) 帶接地線(xiàn)送電的惡性事故發(fā)生的次數(shù)最多為33%,其次是帶接地開(kāi)關(guān)送電的惡性事故為23%。帶接地線(xiàn)或接地開(kāi)關(guān)送電的惡性事故發(fā)生的概率最大。三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因 對(duì)某電網(wǎng)系統(tǒng)在2003-2007年共發(fā)生61起一般電氣誤操作事故統(tǒng)計(jì)一般電氣誤操作事故技術(shù)分類(lèi)統(tǒng)計(jì)三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因 可見(jiàn)誤操作造成保護(hù)誤動(dòng)作引發(fā)的事故發(fā)生的次數(shù)最多,主要表現(xiàn)在誤投保護(hù)壓板。 綜上所述: 從數(shù)據(jù)
25、結(jié)果帶接地開(kāi)關(guān)送電時(shí)引發(fā)惡性誤操作的事故原因之一,主要表現(xiàn)為操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠,在操作過(guò)程中出現(xiàn)跳項(xiàng)或漏項(xiàng)操作,且習(xí)慣性違章,隨意解鎖或在防誤裝置功能不全的情況下發(fā)生。 運(yùn)行人員麻痹大意,不認(rèn)真填寫(xiě)和審核操作票造成操作票錯(cuò)誤,或不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度,單人或無(wú)票操作,失去監(jiān)護(hù),走錯(cuò)間隔且擅自解鎖,這一系列的違章行為導(dǎo)致了帶負(fù)荷誤拉隔離開(kāi)關(guān)的惡性誤操作事故的發(fā)生。 三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因 在一般誤操作事故中,誤操作造成保護(hù)誤動(dòng)引發(fā)的事故的次數(shù)最多,主要原因表現(xiàn)為操作人員業(yè)務(wù)水平不高,對(duì)設(shè)備和保護(hù)壓板的投退不熟悉,致使在運(yùn)行操作中因誤漏投退壓板或誤漏投退繼?;蜃詣?dòng)裝
26、置而引起誤操作。另外,安全意識(shí)淡薄,不嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”制度,操作人員業(yè)務(wù)水平不高,對(duì)設(shè)備不熟悉,缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),盲目操作,不嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度,走錯(cuò)間隔,不認(rèn)真核對(duì)斷路器、隔離開(kāi)關(guān)的實(shí)際位置,誤判斷等也是引起誤操作的原因。三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因2 2、按照人員原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、按照人員原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)惡性誤操作事故人員原因統(tǒng)計(jì) 可見(jiàn)造成39起惡性電氣誤操作事故的人員因素是多因素的,其中單人或無(wú)操作票操作為最多達(dá)到21%,其次為走錯(cuò)間隔或位置和野蠻操作占13%。擅自解鎖、跳項(xiàng)或漏項(xiàng)、操作票錯(cuò)誤占11%。三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因一般電氣誤操作事故人員原因統(tǒng)計(jì)三、三、電氣誤操作
27、的原因電氣誤操作的原因 造成61起一般電氣誤操作事故的人員原因中,因工作人員業(yè)務(wù)水平素質(zhì)不高造成的事故的數(shù)量是最多占20%,其次是誤漏投退連接片的為14%。 通過(guò)以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析,造成電氣誤操作的人為原因中單人或無(wú)票操作,在惡性電氣誤操作事故中統(tǒng)計(jì)最多,而在一般電氣誤操作中占據(jù)第3位,都占據(jù)比較高的比例,是發(fā)生電氣誤操作的主要原因。工作人員業(yè)務(wù)水平不高在一般電氣誤操作三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因 中占據(jù)比例最高,而在惡性誤操作事故排在第3位,也占據(jù)比較高的比例,也是發(fā)生誤操作的主要原因。誤判度或誤聽(tīng)、擅自解鎖、操作票錯(cuò)誤、走錯(cuò)間隔或位置、誤調(diào)度、跳項(xiàng)或漏項(xiàng)、誤碰或誤動(dòng)、擅自變更工作
28、范圍都是造成惡性誤操作事故和一般誤操作事故的重要原因;而野蠻作業(yè)在惡性誤操作事故中占了較大比重是造成惡性誤操作的重要原因之一。人員疲勞作業(yè)、誤漏投退壓板、投停繼?;蜃詣?dòng)裝置、整定值錯(cuò)誤等因素是造成一般誤操作事故的重要原因之一。三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因3、按照管理因素統(tǒng)計(jì)分類(lèi)惡性誤操作事故管理因素統(tǒng)計(jì) 惡性誤操作事故發(fā)生原因的管理因素中,不嚴(yán)格按照管理制度或管理混亂是發(fā)生事故的主要因素占84%。三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因 一般電氣誤操作事故管理原因分類(lèi) 由上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析,不嚴(yán)格執(zhí)行管理制度或管理混亂在惡性誤操作事故和一般誤操作事故統(tǒng)計(jì)中都是最多的,由此可見(jiàn),管理制
29、度的執(zhí)行力度不夠,工作人員作業(yè)不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn),違章操作是造成誤操作事故發(fā)生的最主要原因。而管理三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因制度不完善,有關(guān)規(guī)章制度未予以嚴(yán)格落實(shí),也是發(fā)生誤操作的主要原因。 綜上所述,對(duì)于誤操作事故的原因的預(yù)防主要分為以下幾個(gè)層面:(1)從技術(shù)層面考慮,由于帶接地線(xiàn)或接地開(kāi)關(guān)送電造成惡性電氣誤操作事故最多,因而加強(qiáng)對(duì)接地線(xiàn)及接地開(kāi)關(guān)的管理及采取相應(yīng)的預(yù)防手段是防止惡性電氣誤操作事故發(fā)生的重要措施。三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因(2)從人員層面考慮,運(yùn)行人員、檢修維護(hù)人員、施工人員都是容易導(dǎo)致誤操作事故發(fā)生的人群,無(wú)票或單人操作、操作人員業(yè)務(wù)水平不高、擅自解
30、鎖、走錯(cuò)間隔或位置都是容易導(dǎo)致誤操作事故發(fā)生的行為,因此加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行、維護(hù)、檢修人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)工作崗位責(zé)任心的教育強(qiáng)化人員對(duì)規(guī)章制度的理解和執(zhí)行過(guò)程中的嚴(yán)格性,規(guī)范人員在工作過(guò)程中的操作行為,合理安排工作計(jì)劃和工作時(shí)間也是防止電氣誤操作事故發(fā)生的重要措施。三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因(3)從管理層面考慮,加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有規(guī)章制度的執(zhí)行力的監(jiān)督,完善運(yùn)行、檢修管理制度,要求運(yùn)行人員嚴(yán)格按照“兩票”管理制度執(zhí)行,充分分析風(fēng)險(xiǎn)防控措施也是防止電氣誤操作事故發(fā)生的重要措施。(4)從防誤裝置的管理層面考慮,加強(qiáng)防誤裝置的管理,完善防誤裝置的維護(hù),嚴(yán)格執(zhí)行解鎖鑰匙的管理規(guī)定,使防誤裝置充
31、分發(fā)揮其應(yīng)有的作用也是防止電氣誤操作事故發(fā)生的重要措施。三、三、電氣誤操作的原因電氣誤操作的原因 1、成立防誤操作管理體系 建立防誤操作三大體系。即防誤操作保證體系、防誤操作技術(shù)保障體系和防誤操作監(jiān)督體系。 防止電氣誤操作保證體系是由總經(jīng)理、生產(chǎn)副經(jīng)理、發(fā)電部部長(zhǎng)、發(fā)電部電氣高級(jí)主管、主管、各運(yùn)行值值長(zhǎng)、各單元長(zhǎng)、網(wǎng)控班長(zhǎng)及運(yùn)行班長(zhǎng),各運(yùn)行項(xiàng)目部運(yùn)行經(jīng)理、主管、班長(zhǎng)等組成。 防止電氣誤操作技術(shù)保障體系是由總工程師、副總工程師、設(shè)備部部長(zhǎng)、電氣點(diǎn)檢長(zhǎng)、電氣點(diǎn)檢員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)專(zhuān)家、電氣室主任、電氣室專(zhuān)責(zé)工程師、電氣室班組長(zhǎng)、電氣室技術(shù)員、電氣室專(zhuān)責(zé)人等組成。 防止電氣誤操作監(jiān)督體系是由總經(jīng)理、安全監(jiān)
32、察部部長(zhǎng)、安全監(jiān)察專(zhuān)業(yè)主管、各級(jí)安全員組成。 四、防止四、防止電氣誤操作的電氣誤操作的措施措施四、防止四、防止電氣誤操作的措施電氣誤操作的措施2 、落實(shí)各級(jí)責(zé)任制l 總經(jīng)理做為本企業(yè)防止電氣誤操作安全管理的第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)督促檢查全廠防止電氣誤操作工作的整體運(yùn)轉(zhuǎn)。l 總工程師做為全廠防止電氣誤操作技術(shù)管理第一責(zé)任人,督促檢查全廠防誤工作技術(shù)體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。負(fù)責(zé)加強(qiáng)運(yùn)行技術(shù)培訓(xùn),建立健全防止電氣誤操作技術(shù)措施,完善防誤閉鎖裝置,積極推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè),保證運(yùn)行規(guī)程的正確性,審批特殊運(yùn)行方式并組織制定相應(yīng)措施。對(duì)本廠發(fā)生的電氣誤操作負(fù)有管理責(zé)任。l 安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)防誤操作監(jiān)督體系管理工作。負(fù)責(zé)全廠防誤
33、工作的監(jiān)督管理工作的體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)。l 發(fā)電部負(fù)責(zé)防誤操作保證體系管理工作。負(fù)責(zé)全廠防止電氣誤操作的運(yùn)行工作管理,督促檢查防誤操作保證體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 四、防止四、防止電氣誤操作的措施電氣誤操作的措施l 設(shè)備部負(fù)責(zé)防誤操作技術(shù)保障體系管理工作。負(fù)責(zé)全廠防誤工作技術(shù)體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn),負(fù)責(zé)全廠防誤閉鎖裝置的設(shè)備管理。l 班組長(zhǎng)是班組的防誤操作第一責(zé)任人。要教育職工嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、運(yùn)行規(guī)程和兩票三制,認(rèn)真抓好管轄范圍內(nèi)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和日常性防誤工作,對(duì)管轄范圍內(nèi)的電氣誤操作負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。l 運(yùn)行操作人員是防止誤操作的直接責(zé)任人。必須嚴(yán)格執(zhí)行電業(yè)安全工作規(guī)程(發(fā)電廠和變電所電氣部分)、現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程、兩票三
34、制規(guī)定。違章操作的監(jiān)護(hù)人和操作人對(duì)電氣誤操作負(fù)有主要責(zé)任和直接責(zé)任。四、防止四、防止電氣誤操作的措施電氣誤操作的措施3 3、制定防止電氣誤操作的管理規(guī)定、制定防止電氣誤操作的管理規(guī)定l 防止電氣誤操作關(guān)鍵是規(guī)范操作人員的行為,杜絕習(xí)慣性違章,實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。加大監(jiān)督和考核力度,杜絕習(xí)慣性違章,培養(yǎng)操作人員的良好習(xí)慣。l 防誤閉鎖裝置是防止電氣誤操作的有效技術(shù)措施。對(duì)新投運(yùn)或改、擴(kuò)建工程的變電設(shè)備、廠用電設(shè)備都要裝設(shè)防誤閉鎖裝置。防誤閉鎖裝置應(yīng)與主設(shè)備“三同時(shí)”相結(jié)合,即同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投運(yùn)。l 防誤閉鎖裝置要和主設(shè)備一樣加強(qiáng)運(yùn)行、檢修、校驗(yàn)和維護(hù)等方面的管理工作,責(zé)任要落實(shí)到人。l 必
35、須嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程中有關(guān)倒閘操作的各項(xiàng)規(guī)定和操作票管理制度。認(rèn)真把六關(guān)(即:操作準(zhǔn)備關(guān)、接令關(guān)、操作票填寫(xiě)關(guān)、模擬關(guān)、操作監(jiān)護(hù)關(guān)、質(zhì)量檢查關(guān)),杜絕習(xí)慣性違章。安全監(jiān)督體系所有人員要經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查操作票執(zhí)行情況。四、防止四、防止電氣誤操作的措施電氣誤操作的措施l 使用標(biāo)準(zhǔn)操作票必須認(rèn)真核對(duì)操作任務(wù)與調(diào)度命令是否一致,標(biāo)準(zhǔn)操作票的運(yùn)行方式與當(dāng)前運(yùn)行方式是否一致。經(jīng)核對(duì)無(wú)問(wèn)題后嚴(yán)格執(zhí)行四審程序并履行簽字手續(xù)后方能使用。l 對(duì)調(diào)度下達(dá)的倒閘操作命令由值長(zhǎng)、副值長(zhǎng)接令,接令后必須復(fù)誦命令經(jīng)調(diào)度確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。如對(duì)命令內(nèi)容有疑問(wèn)必須向調(diào)度詢(xún)問(wèn)清楚。原則上是誰(shuí)接令誰(shuí)執(zhí)行操作,但若遇特殊情況在交班
36、班前操作不完,可在操作告一段落后,由接班者繼續(xù)執(zhí)行操作,但必須保證對(duì)操作命令用口頭和記錄兩種方式交代清楚。l 對(duì)調(diào)度系統(tǒng)的發(fā)令人發(fā)布的操作命令,應(yīng)立即執(zhí)行。值班人員認(rèn)為執(zhí)行該命令有可能危及人身或設(shè)備安全時(shí),應(yīng)向發(fā)令人詳細(xì)匯報(bào)執(zhí)行該命令的后果,由其決定執(zhí)行或撤消。但當(dāng)執(zhí)行該命令將造成人身傷害時(shí)則必須拒絕執(zhí)行,并立即將拒絕執(zhí)行的原因向發(fā)令人的上級(jí)和本部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。四、防止四、防止電氣誤操作的措施電氣誤操作的措施l 操作斷路器或隔離開(kāi)關(guān)時(shí),應(yīng)以現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)為準(zhǔn)。運(yùn)行操作人員在操作過(guò)程中發(fā)生疑問(wèn),必須立即停止操作,并向值班負(fù)責(zé)人匯報(bào),請(qǐng)示清楚后方可繼續(xù)操作。l 電氣系統(tǒng)的倒閘操作也必須由兩人執(zhí)行,其中一人
37、對(duì)設(shè)備系統(tǒng)較熟悉者擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。l 運(yùn)行人員進(jìn)行操作前,要對(duì)使用的安全工器具進(jìn)行檢查,禁止使用無(wú)定期檢驗(yàn)標(biāo)志、超期未檢和損壞的工器具。l 檢修人員在進(jìn)行設(shè)備檢修或試驗(yàn)時(shí),禁止自行操作電氣設(shè)備或隨意改變?cè)O(shè)備運(yùn)行方式和檢修措施。如確因試驗(yàn)需要進(jìn)行操作時(shí),必須事先征得管轄該設(shè)備的運(yùn)行人員同意。l 運(yùn)行人員必須嚴(yán)格執(zhí)行停、送電聯(lián)系制度,不得約時(shí)停送電。四、防止四、防止電氣誤操作的措施電氣誤操作的措施l 建立完善的萬(wàn)能鑰匙使用和保管制度。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運(yùn)行,停用防誤閉鎖裝置時(shí),要經(jīng)本單位總工程師或生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn);使用解鎖鑰匙時(shí),應(yīng)經(jīng)總工程師或主管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),并做好記錄;使用后,重新貼上封條,并在封條上注明年、月、日;嚴(yán)禁非當(dāng)值值班人員和檢修人員使用解鎖鑰匙。l 加強(qiáng)接地線(xiàn)管理,接地線(xiàn)要有編號(hào),并放置在固定地點(diǎn),交接班要交接清楚。運(yùn)行人員對(duì)接地線(xiàn)管理臺(tái)帳要認(rèn)真記錄,裝拆接地線(xiàn)的時(shí)間、編號(hào)、位置和操作人必須記錄清楚,值班日志要明確記錄接地線(xiàn)安裝的數(shù)量和位置,交接班時(shí)要交接清楚。裝設(shè)臨時(shí)接地線(xiàn)的位置、接地線(xiàn)編號(hào)還要在工作票、操
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