多發(fā)傷護(hù)理查房

1、關(guān)于復(fù)合傷患者的護(hù)理關(guān)于復(fù)合傷患者的護(hù)理ICU ICU 賀欣欣賀欣欣患者病情及護(hù)理問題患者病情及護(hù)理問題血液透析血液透析骨折的護(hù)理骨折的護(hù)理彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎感染性休克感染性休克病史病史1 1床床 張亞楠張亞楠 男男2323歲歲 主管醫(yī)生：汪建光主管醫(yī)生：汪建光主要診斷：小腸破裂，多臟器功能衰竭主要診斷：小腸破裂，多臟器功能衰竭患者于患者于0707月月2626日以日以“車禍傷后車禍傷后9 9小時小時”為主訴住院，為主訴住院，2727日因日因呼吸淺快，意識模糊加重至昏迷入住呼吸淺快，意識模糊加重至昏迷入住ICUICU行氣管插管術(shù)，呼行氣管插管術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸吸機(jī)輔助呼吸. .現(xiàn)病情現(xiàn)病情

2、現(xiàn)患者意識清醒，鼻導(dǎo)管吸氧呼吸困難現(xiàn)患者意識清醒，鼻導(dǎo)管吸氧呼吸困難SPO2SPO2波動在波動在94%-98%94%-98%，心率偏快心率偏快100-130100-130次次/ /分，血壓正常；分，血壓正常；經(jīng)口鼻飼營養(yǎng)液，腹脹，排氣排便可，經(jīng)口鼻飼營養(yǎng)液，腹脹，排氣排便可，無尿無尿，保留腹腔引流管通暢，引出淡黃色液；保留腹腔引流管通暢，引出淡黃色液；保留腹部負(fù)壓引流管通暢，引出淡黃色滲出液；保留腹部負(fù)壓引流管通暢，引出淡黃色滲出液；右下肢持續(xù)骨牽引，右手腕部石膏固定，末梢血運(yùn)練好，皮右下肢持續(xù)骨牽引，右手腕部石膏固定，末梢血運(yùn)練好，皮溫正常；溫正常；治療措施治療措施07.2707.27行氣管

3、插管、呼吸機(jī)輔助呼吸行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸 剖腹探查、小腸部分切除術(shù)，剖腹探查、小腸部分切除術(shù)，07.2807.28經(jīng)橈動脈穿刺置管，有創(chuàng)血壓監(jiān)測經(jīng)橈動脈穿刺置管，有創(chuàng)血壓監(jiān)測 床旁血液透析床旁血液透析08.04-08.0508.04-08.05無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用08.0708.07右下肢骨骼牽引術(shù)，右下肢骨骼牽引術(shù)，右手腕部石膏固定右手腕部石膏固定08.1108.11胸腔穿刺術(shù)，引出淡紅色稍渾濁胸水胸腔穿刺術(shù)，引出淡紅色稍渾濁胸水630ml630ml主要用藥主要用藥抗感染：亞胺培南抗感染：亞胺培南 舒普深舒普深治療消化道出血：生長抑素治療消化道出血：生長抑素 奧美拉唑奧美拉唑

4、蘭索拉唑蘭索拉唑 烏司他丁烏司他丁化痰平喘：氨溴索化痰平喘：氨溴索 多索茶堿多索茶堿保肝：門冬氨酸鳥氨酸保肝：門冬氨酸鳥氨酸 包腎：包腎：9AA9AA改善心肌缺血：二丁酰環(huán)磷腺苷鈣改善心肌缺血：二丁酰環(huán)磷腺苷鈣鎮(zhèn)靜肌松藥：舒芬太尼鎮(zhèn)靜肌松藥：舒芬太尼 咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖 維庫溴銨維庫溴銨 主要化驗陽性結(jié)果主要化驗陽性結(jié)果胸部胸部CTCT：右肺下葉少量滲液：右肺下葉少量滲液上腹部上腹部CTCT：膈下游離氣體，考慮空腔臟器破裂：膈下游離氣體，考慮空腔臟器破裂胸片：兩肺滲出性病變、左側(cè)可能胸腔積液胸片：兩肺滲出性病變、左側(cè)可能胸腔積液B B型鈉尿肽（心衰標(biāo)志物）偏高：型鈉尿肽（心衰標(biāo)志物）偏高：155

5、.7-247.9pg/ml155.7-247.9pg/ml白細(xì)胞數(shù)高：（白細(xì)胞數(shù)高：（13-1813-18）10 9/L10 9/L血氣分析結(jié)果氧分壓偏低：血氣分析結(jié)果氧分壓偏低：50-70mmHg50-70mmHg【護(hù)理問題】護(hù)理問題】 體液不足體液不足 與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食等有關(guān)。與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食等有關(guān)。組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。氣體交換受損與肺萎縮、通氣氣體交換受損與肺萎縮、通氣/ /血流比例失調(diào)、血流比例失調(diào)、D DC C等有關(guān)。等有關(guān)。體溫過高與感染、毒素吸收等有關(guān)。體溫過高與感染、毒素吸收等有

6、關(guān)。疼痛疼痛 腹痛腹痛 與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。有受傷和皮膚完整性受損的危險與煩躁不安和長期臥床等有有受傷和皮膚完整性受損的危險與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。關(guān)。體液不足：與腹腔內(nèi)滲出、高熱、禁食等有關(guān)。體液不足：與腹腔內(nèi)滲出、高熱、禁食等有關(guān)。護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1 1、建立靜脈通路：迅速建立、建立靜脈通路：迅速建立1 12 2條靜脈輸液通道。條靜脈輸液通道。 2 2、合理補(bǔ)液：先晶后膠，根

7、據(jù)病人心肺功能及血壓、中心、合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳數(shù)量、時間及速度，詳細(xì)記錄細(xì)記錄24h24h出入量出入量，為后續(xù)治療提供，為后續(xù)治療提供依據(jù)。依據(jù)。3 3、觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。組織灌流量改變：

8、與循環(huán)血量不足、微循環(huán)組織灌流量改變：與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。障礙等有關(guān)。護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、安置休克臥位：中凹臥位、安置休克臥位：中凹臥位2 2、快速足量及時補(bǔ)充血容量、快速足量及時補(bǔ)充血容量3 3、應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，、應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察防外滲，勤觀察氣體交換受損：與肺萎縮、通氣氣體交換受損：與肺萎縮、通氣/ /血流比例失血流比例失調(diào)、調(diào)、D DC C等有關(guān)。等有關(guān)。護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。、環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2 2、病情觀察：觀察呼吸狀況

9、，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血、病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。氧飽和度和動脈血氣變化。3 3、心理護(hù)理、心理護(hù)理4 4、保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，、保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5 5、給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。、給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。體溫過高：與感染、毒素吸收等有關(guān)。體溫過高：與感染、毒素吸收等有關(guān)。護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法、降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰

10、袋降溫等?？蛇x用局部冰袋降溫等。2 2、抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏、抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3 3、加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測體溫、加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4hQ4h次，并注意呼次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄2424小時出入量，小時出入量，做好交接班。做好交接班。4 4、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食、補(bǔ)充營養(yǎng)

11、和水分：禁飲食, ,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（合液（TNATNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5 5、促進(jìn)患者舒適：充分休息、促進(jìn)患者舒適：充分休息, ,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。疼痛、腹痛：與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等疼痛、腹痛：與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。有關(guān)。護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼、禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。痛。2 2、疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。、疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。

12、3 3、做各項操作時動作應(yīng)輕柔。、做各項操作時動作應(yīng)輕柔。4 4、患者意識清醒時對患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會減輕疼痛的、患者意識清醒時對患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會減輕疼痛的方法。方法。有受傷和皮膚完整性受損的危險：與煩躁不有受傷和皮膚完整性受損的危險：與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。安和長期臥床等有關(guān)。護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予、采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，各種引流管做好妥善固定，

13、引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。正確拔管。2 2、Q2hQ2h翻身，避免局部組織長期受壓。翻身，避免局部組織長期受壓。3 3、加用氣墊床。、加用氣墊床。4 4、大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔、大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。干燥。5 5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6 6、翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。、翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食、感染營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。 護(hù)理措施：飲食護(hù)理：該患者禁飲食和胃腸減壓。

14、護(hù)理措施：飲食護(hù)理：該患者禁飲食和胃腸減壓。1 1、營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營養(yǎng)，如、營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營養(yǎng)，如TNATNA，氨基酸，脂，氨基酸，脂肪乳等。肪乳等。2 2、營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時評估病人的體重和實驗室有關(guān)指標(biāo)、營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時評估病人的體重和實驗室有關(guān)指標(biāo)的變化。的變化。關(guān)于血液透析？血液透析的概念血液透析的概念血液透析是指把血液引出體外，在透析器內(nèi)血液與透析液進(jìn)血液透析是指把血液引出體外，在透析器內(nèi)血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物、過多的水分和糾正電解質(zhì)、酸行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物、過多的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程，這一過程是堿

15、平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程，這一過程是通過血液透析機(jī)來完成的。通過血液透析機(jī)來完成的。血漿置換血漿置換基本原理是利用體外血液凈化技術(shù)，在體外將患者的血液分基本原理是利用體外血液凈化技術(shù)，在體外將患者的血液分離成血漿和血細(xì)胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）。然后離成血漿和血細(xì)胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）。然后棄去含有害致病物質(zhì)的血漿，用等量的置換液代替，再把血棄去含有害致病物質(zhì)的血漿，用等量的置換液代替，再把血細(xì)胞成分和血漿置換液一起回輸?shù)交颊叩捏w內(nèi)細(xì)胞成分和血漿置換液一起回輸?shù)交颊叩捏w內(nèi)血液透析的原理血液透析的原理 溶質(zhì)清除的原理溶質(zhì)清除的原理擴(kuò)散擴(kuò)散對流對流吸附吸附水的清除原理

16、水的清除原理滲透滲透 超濾超濾溶質(zhì)清除的原理溶質(zhì)清除的原理擴(kuò)散：擴(kuò)散： 由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為擴(kuò)散。度相等，此現(xiàn)象即為擴(kuò)散。小分子物質(zhì)主要是通過擴(kuò)散清除小分子物質(zhì)主要是通過擴(kuò)散清除的。的。 溶質(zhì)清除的原理溶質(zhì)清除的原理對流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的對流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動，此現(xiàn)象即為對流。溶質(zhì)對流的跨膜移動速跨膜移動而移動，此現(xiàn)象即為對流。溶

17、質(zhì)對流的跨膜移動速度較擴(kuò)散為快。度較擴(kuò)散為快。中、大分子毒物主要是通過對流清除的中、大分子毒物主要是通過對流清除的。 溶質(zhì)清除的原理溶質(zhì)清除的原理吸附：在血液透析過程中吸附：在血液透析過程中, ,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。質(zhì)被清除。 水的清除原理水的清除原理超濾超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動。超濾量與膜兩側(cè)水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。的水壓梯度成正比。滲透滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低

18、的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動，稱之為滲透。在血液透析中，滲高的一側(cè)作跨膜移動，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。透脫水作用甚輕。 血液透析系統(tǒng)的組成血液透析系統(tǒng)的組成體外循環(huán)系統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)透析液配置供給系統(tǒng)及監(jiān)控透析液配置供給系統(tǒng)及監(jiān)控血液透析的適應(yīng)證血液透析的適應(yīng)證 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭下述透析指征可供參考：下述透析指征可供參考：1 1、急性肺水腫；急性肺水腫；2 2、高鉀血癥（血清鉀、高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L6.5mmol/L或心電圖提示高或心電圖提示高鉀）；鉀）；3 3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升、高分解代謝型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L1

19、4.3mmol/L（40mg/dl40mg/dl）、肌酐上升）、肌酐上升177umol/L177umol/L（2mg/dl2mg/dl）、）、鉀上升鉀上升1-2mmol/L1-2mmol/L、血清、血清HCOHCO3 3下降下降2mmol/L2mmol/L；血液透析的適應(yīng)證血液透析的適應(yīng)證急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭4 4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2 2天以上、天以上、血肌酐血肌酐442 umol/L442 umol/L（約（約5mg/dl5mg/dl）、肌酐清除率）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m7-10ml/min/1.73m2 2

20、、血尿素氮、血尿素氮21.4mmol/L21.4mmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、COCO2 2結(jié)合率結(jié)合率13mmol/L13mmol/L；5 5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；6 6、誤型輸血者，游離血紅蛋白、誤型輸血者，游離血紅蛋白800800mg/Lmg/L。 血液透析的適應(yīng)證血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭：目前多主張當(dāng)肌酐清除率為目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min10ml/min左右時即可左右時即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：1 1、血尿素氮、血尿素氮28

21、.6mmol/L28.6mmol/L（80mg/dl80mg/dl）；）；2 2、血肌酐、血肌酐707.2 umol/L707.2 umol/L（約（約8mg/dl8mg/dl）；）；3 3、有高鉀血癥；、有高鉀血癥；4 4、有代謝性酸中毒、有代謝性酸中毒；血液透析的適應(yīng)證血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭：5 5、有尿毒癥癥狀；、有尿毒癥癥狀；6 6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；竭征兆；7 7、并發(fā)貧血（血球容積、并發(fā)貧血（血球容積15%15%）、心包炎、高血）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神壓、消

22、化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。血液透析的適應(yīng)證血液透析的適應(yīng)證其他：其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)不良反應(yīng)低血壓低血壓失衡綜合征失衡綜合征肌肉痙攣肌肉痙攣致熱原反應(yīng)致熱原反應(yīng)血液透析中常見的一些并發(fā)癥或血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)不良反應(yīng) 低血壓低血壓：原因：有效血容量減少（灌注透析器或超

23、濾脫水均可引起血原因：有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴(yán)重貧血及感染等。差，嚴(yán)重貧血及感染等。表現(xiàn)：表現(xiàn)：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意識喪失，甚至昏迷。識喪失，甚至昏迷。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)不良反應(yīng)低血壓低血壓

24、：處理：處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時快速補(bǔ)充生理鹽水必要時快速補(bǔ)充生理鹽水100200ml100200ml或或50%50%葡萄糖葡萄糖20ml20ml，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對因處理。，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對因處理。預(yù)防：預(yù)防：盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜過快過多；血液透析前，停服使血管收縮力降低過快過多；血液透析前，停服使血管收縮力降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同時改善心功能，糾正貧血，控制感染等。膜等；同時改善心功能，

25、糾正貧血，控制感染等。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)不良反應(yīng)失衡綜合征失衡綜合征：是指在透析中、透析后期或結(jié)束后不久是指在透析中、透析后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征。合征。原因：原因：血液透析時血液中的毒素迅速下降，血漿滲血液透析時血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對較高，水分質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對較高，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液由血液進(jìn)

26、入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的與血液之間的PHPH值梯度增大即腦脊液中值梯度增大即腦脊液中PHPH值相對較值相對較低有關(guān)。低有關(guān)。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)不良反應(yīng)失衡綜合征：失衡綜合征：表現(xiàn)：表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。處理：處理：根據(jù)病情給予根據(jù)病情給予50%50%葡萄糖或葡萄糖或3%3%氯化鈉氯化鈉10ml10ml，也，也可輸注白蛋白，必

27、要時予鎮(zhèn)靜劑及其他對癥治療?？奢斪椎鞍?，必要時予鎮(zhèn)靜劑及其他對癥治療。預(yù)防：預(yù)防：初始透析應(yīng)縮短透析時間，增加透析頻率，初始透析應(yīng)縮短透析時間，增加透析頻率，透析過程中可適量提高鈉濃度。透析過程中可適量提高鈉濃度。 血液透析中常見的一些并發(fā)癥或血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)不良反應(yīng)肌肉痙攣肌肉痙攣 原因：原因：低血壓，超濾過多、過快；低鈉透析液透析。低血壓，超濾過多、過快；低鈉透析液透析。表現(xiàn)：表現(xiàn)：多發(fā)在透析的中后期，老年人多見。以肌肉痙多發(fā)在透析的中后期，老年人多見。以肌肉痙攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），一般攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），一般持續(xù)約持續(xù)約1010

28、分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)不良反應(yīng)肌肉痙攣肌肉痙攣處理：處理：減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100-200ml100-200ml或高或高滲糖水及高滲鹽水。滲糖水及高滲鹽水。預(yù)防：預(yù)防：對高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，對高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，或改用序貫透析，血液濾過等。或改用序貫透析，血液濾過等。 血液透析中常見的一些并發(fā)癥或血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)不良反應(yīng)致熱原反應(yīng)致熱原反應(yīng)原因：原因：透析用水質(zhì)被細(xì)菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生透析用

29、水質(zhì)被細(xì)菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素。復(fù)用透析器及殘血或消毒不充分。內(nèi)毒素。復(fù)用透析器及殘血或消毒不充分。表現(xiàn)：表現(xiàn)：好發(fā)于透析開始后好發(fā)于透析開始后1 1小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，伴有全身不適，體溫達(dá)熱，伴有全身不適，體溫達(dá)3838以上，持續(xù)數(shù)小時后體溫恢以上，持續(xù)數(shù)小時后體溫恢復(fù)正常?？砂橛醒獕荷呋蜓獕合陆?。復(fù)正常?？砂橛醒獕荷呋蜓獕合陆?。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)不良反應(yīng)致熱原反應(yīng)致熱原反應(yīng): :處理：處理：高熱時可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥高熱時可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥可酌情使用

30、?？勺们槭褂谩ｎA(yù)防：預(yù)防：透析用水最好采用反滲水，可除去致熱原。透析用透析用水最好采用反滲水，可除去致熱原。透析用水應(yīng)嚴(yán)格按照美國醫(yī)療儀器促進(jìn)會（水應(yīng)嚴(yán)格按照美國醫(yī)療儀器促進(jìn)會（AMMIAMMI）標(biāo)準(zhǔn)，透析器）標(biāo)準(zhǔn)，透析器及管路復(fù)用嚴(yán)格。及管路復(fù)用嚴(yán)格。 關(guān)于骨折？愈合過程愈合過程血腫機(jī)化演進(jìn)期血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期傷后68小時至傷后23周左右約需3月骨折是骨的完整性或連續(xù)性的骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷中斷全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)1.1.休克休克2.2.體溫升高：一般不超過體溫升高：一般不超過3838，如，如超過超過3939應(yīng)注意感染的發(fā)生應(yīng)注意感染

31、的發(fā)生局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)1.1.一般癥狀一般癥狀疼痛和壓痛疼痛和壓痛局部腫脹和瘀斑局部腫脹和瘀斑功能障礙功能障礙注：以上是一般軟組織損傷具有的注：以上是一般軟組織損傷具有的表現(xiàn)表現(xiàn)骨折專有體征骨折專有體征畸形畸形反?；顒樱訇P(guān)節(jié)活動）反常活動（假關(guān)節(jié)活動）骨擦音和骨擦感骨擦音和骨擦感注：以上三項體征，只要發(fā)現(xiàn)其中注：以上三項體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一，即可確診之一，即可確診骨牽引患者護(hù)理措施骨牽引患者護(hù)理措施凡新作牽引的病人，應(yīng)列入交接班項目。凡新作牽引的病人，應(yīng)列入交接班項目。1 1、加強(qiáng)病人的生活護(hù)理、加強(qiáng)病人的生活護(hù)理2 2、保持有效牽引、保持有效牽引3 3、維持有效血液循環(huán)、維持有效血液循環(huán)

32、4 4、加強(qiáng)患肢功能鍛煉、加強(qiáng)患肢功能鍛煉5 5、預(yù)防感染、預(yù)防感染6 6、避免過度牽引、避免過度牽引7 7、預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防并發(fā)癥石膏固定的目的石膏固定的目的1 1、維持固定，保持患肢的特殊體位、維持固定，保持患肢的特殊體位2 2、保護(hù)患部，減輕或消除患部的負(fù)重。、保護(hù)患部，減輕或消除患部的負(fù)重。 3 3、封閉傷口，做患部的牽引或伸展。、封閉傷口，做患部的牽引或伸展。 4 4、矯正肢體畸形。、矯正肢體畸形。 石膏固定前的護(hù)理1. 1. 向患者及其家屬說明石膏固定的必要性。向患者及其家屬說明石膏固定的必要性。 2.2.皮膚應(yīng)用肥皂水洗凈，若有傷口應(yīng)換藥。紗布、棉墊都應(yīng)皮膚應(yīng)用肥皂水洗凈，若有傷

33、口應(yīng)換藥。紗布、棉墊都應(yīng)縱行放置，以避免患肢腫脹后形成環(huán)形壓迫，妨礙患肢血運(yùn)?？v行放置，以避免患肢腫脹后形成環(huán)形壓迫，妨礙患肢血運(yùn)。紗布、棉墊不應(yīng)用膠布粘貼在肢體上，以防引起皮炎或皮膚紗布、棉墊不應(yīng)用膠布粘貼在肢體上，以防引起皮炎或皮膚水泡，更不能用繃帶作環(huán)形包扎。水泡，更不能用繃帶作環(huán)形包扎。 3.3.石膏固定術(shù)的各種用具，應(yīng)準(zhǔn)備齊全。如泡石膏繃帶的水石膏固定術(shù)的各種用具，應(yīng)準(zhǔn)備齊全。如泡石膏繃帶的水桶或水盆、石膏刀、剪、襯墊、卷尺、有色鉛筆等，以求得桶或水盆、石膏刀、剪、襯墊、卷尺、有色鉛筆等，以求得心應(yīng)手，忙而不亂。心應(yīng)手，忙而不亂。 4.4.參加包扎石膏帶人員，應(yīng)有明確的分工，如浸泡石

34、膏者，參加包扎石膏帶人員，應(yīng)有明確的分工，如浸泡石膏者，扶托肢體維持功能位置者，進(jìn)行包扎石膏者。扶托肢體維持功能位置者，進(jìn)行包扎石膏者。石膏干固前護(hù)理石膏干固前護(hù)理石膏固定完成后，潮濕的石膏容易折斷、受壓變形，病人須石膏固定完成后，潮濕的石膏容易折斷、受壓變形，病人須臥木板床，應(yīng)用軟枕妥善墊好石膏。為了促進(jìn)石膏迅速干固，臥木板床，應(yīng)用軟枕妥善墊好石膏。為了促進(jìn)石膏迅速干固，夏天可暴露在空氣中，冬季注意保溫，可用燈烤、烤爐、電夏天可暴露在空氣中，冬季注意保溫，可用燈烤、烤爐、電吹風(fēng)等方法烘干石膏，但應(yīng)防觸電與灼傷。不要按壓石膏或吹風(fēng)等方法烘干石膏，但應(yīng)防觸電與灼傷。不要按壓石膏或?qū)⑹喙潭ǖ膶⑹?/p>

35、膏固定的 患肢放置在硬物上，防止產(chǎn)生凹陷壓迫皮膚?；贾胖迷谟参锷?，防止產(chǎn)生凹陷壓迫皮膚。抬高患肢時，應(yīng)拖住主要關(guān)節(jié)以防關(guān)節(jié)活動引起石膏斷裂。抬高患肢時，應(yīng)拖住主要關(guān)節(jié)以防關(guān)節(jié)活動引起石膏斷裂。 石膏固定后護(hù)理石膏固定后護(hù)理1.1. 抬高患肢，有助靜脈及淋巴回流。抬高患肢，有助靜脈及淋巴回流。2.2. 注意患肢血液循環(huán)及感覺情況，經(jīng)常觀察指、注意患肢血液循環(huán)及感覺情況，經(jīng)常觀察指、趾皮膚的顏色、溫度并與健側(cè)比較，如有劇痛、趾皮膚的顏色、溫度并與健側(cè)比較，如有劇痛、麻木、指、趾腫脹、發(fā)冷、蒼白或青紫等，提麻木、指、趾腫脹、發(fā)冷、蒼白或青紫等，提示血循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓，石膏夾板固定者可示血循環(huán)障礙

36、或神經(jīng)受壓，石膏夾板固定者可剪除繃帶，重新固定；管形石膏固定者應(yīng)將石剪除繃帶，重新固定；管形石膏固定者應(yīng)將石膏一側(cè)或二側(cè)沿長軸方向剖開，直到皮膚完全膏一側(cè)或二側(cè)沿長軸方向剖開，直到皮膚完全暴露為止，血循改善后，再在其間隙填以棉花暴露為止，血循改善后，再在其間隙填以棉花用軟繃帶包扎，如不能緩解應(yīng)折除全部石膏進(jìn)用軟繃帶包扎，如不能緩解應(yīng)折除全部石膏進(jìn)行檢查。行檢查。 石膏固定后護(hù)理石膏固定后護(hù)理3.3.病人訴石膏內(nèi)局限性持續(xù)疼痛，經(jīng)觀察不緩解時，病人訴石膏內(nèi)局限性持續(xù)疼痛，經(jīng)觀察不緩解時，為預(yù)防壓迫性潰瘍發(fā)生，應(yīng)在疼痛處為預(yù)防壓迫性潰瘍發(fā)生，應(yīng)在疼痛處“開窗開窗”減壓。減壓。4.4.若需檢查、拆線

37、、換藥行局部石膏若需檢查、拆線、換藥行局部石膏“開窗開窗”時，時，應(yīng)用棉花紗布將開窗部位填平包扎，以免局部腫脹應(yīng)用棉花紗布將開窗部位填平包扎，以免局部腫脹疼痛，甚至發(fā)生邊緣壓迫性潰瘍。疼痛，甚至發(fā)生邊緣壓迫性潰瘍。 5.5.石膏管型固定后，若因肢體腫脹消退或肌肉萎縮石膏管型固定后，若因肢體腫脹消退或肌肉萎縮而失去固定作用時，應(yīng)予重新更換石膏。而失去固定作用時，應(yīng)予重新更換石膏。 6.6.加強(qiáng)患肢功能鍛練，防止和減少肌肉萎縮與關(guān)節(jié)加強(qiáng)患肢功能鍛練，防止和減少肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵直。僵直。 石膏固定后護(hù)理石膏固定后護(hù)理7.7.石膏內(nèi)皮膚發(fā)癢，禁用木棍，筷子等物伸入抓癢，以免污石膏內(nèi)皮膚發(fā)癢，禁用木棍，

38、筷子等物伸入抓癢，以免污染手術(shù)傷口或?qū)⑵つw抓破導(dǎo)致感染。染手術(shù)傷口或?qū)⑵つw抓破導(dǎo)致感染。 8.8.要保護(hù)石膏，防止折裂、被水浸濕及大小便污染。要保護(hù)石膏，防止折裂、被水浸濕及大小便污染。 9.9.防止發(fā)生褥瘡，應(yīng)予翻身擦背。防止發(fā)生褥瘡，應(yīng)予翻身擦背。 石膏固定的并發(fā)癥石膏固定的并發(fā)癥 1.1.壓迫性潰瘍：壓迫性潰瘍： 石膏塑性不好、襯墊不當(dāng)可引起壓石膏塑性不好、襯墊不當(dāng)可引起壓迫性潰瘍，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上迫性潰瘍，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上棘、骶骨部等處最易發(fā)生。故于骨隆起部位必須加棘、骶骨部等處最易發(fā)生。故于骨隆起部位必須加以軟墊。以軟墊。2.2.缺血性肌攣縮或肢體

39、壞死，缺血性肌攣縮或肢體壞死， 石膏過緊可能引起靜石膏過緊可能引起靜脈血與淋巴回流受沮，使肢體淤血、腫脹，而導(dǎo)致脈血與淋巴回流受沮，使肢體淤血、腫脹，而導(dǎo)致血循環(huán)障礙不斷加劇。如此惡性循環(huán)，若不及時剖血循環(huán)障礙不斷加劇。如此惡性循環(huán)，若不及時剖開石膏減壓處理，即可產(chǎn)生缺血性肌攣縮或肢體壞開石膏減壓處理，即可產(chǎn)生缺血性肌攣縮或肢體壞死。死。 石膏固定的并發(fā)癥石膏固定的并發(fā)癥3.3.神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷: : 以腓總神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)較易發(fā)生受壓損以腓總神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)較易發(fā)生受壓損傷，故行石膏固定時，腓骨頭、頸部與肘后及后上方均應(yīng)加傷，故行石膏固定時，腓骨頭、頸部與肘后及后上方均應(yīng)加以軟墊。以

40、軟墊。 4.4.過敏性皮炎，過敏性皮炎， 極少數(shù)病人包石膏后出現(xiàn)過敏性皮炎，癢、極少數(shù)病人包石膏后出現(xiàn)過敏性皮炎，癢、水泡或更嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜應(yīng)用石膏固定。水泡或更嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜應(yīng)用石膏固定。 骨折患者功能鍛煉骨折患者功能鍛煉早期階段：骨折后早期階段：骨折后1 12 2周內(nèi)，此期功能鍛煉的目的是促周內(nèi)，此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。功能鍛煉應(yīng)以患進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。肢肌主動舒縮活動為主。原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。 中期階段：即骨折中期階段：即骨折2 2周以后，骨折

41、處已有纖維連接，日周以后，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定，應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動，根據(jù)骨折的穩(wěn)定趨穩(wěn)定，應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，逐漸緩慢增加活動強(qiáng)度和范圍，以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵程度，逐漸緩慢增加活動強(qiáng)度和范圍，以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。硬。 晚期階段：骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除，此晚期階段：骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除，此時是功能鍛煉的關(guān)鍵時期。促進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍和肌力的恢復(fù)，時是功能鍛煉的關(guān)鍵時期。促進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍和肌力的恢復(fù)，早日恢復(fù)正常功能。早日恢復(fù)正常功能。骨折早期并發(fā)癥：骨折早期并發(fā)癥：1.1.休克休克2.2.血管損傷血管損傷3.3.周圍神經(jīng)損傷周

42、圍神經(jīng)損傷4.4.脊髓損傷脊髓損傷5.5.內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷6.6.脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征7.7.骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征骨折晚期并發(fā)癥：骨折晚期并發(fā)癥：1.1.關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬2.2.損傷性骨化損傷性骨化3.3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4.4.缺血性骨壞死缺血性骨壞死5.5.缺血性肌痙攣缺血性肌痙攣6.6.壓瘡壓瘡7.7.墜積性肺炎墜積性肺炎關(guān)于彌漫性腹膜炎？小腸破裂為空腔臟器破裂小腸破裂為空腔臟器破裂受傷機(jī)會多受傷機(jī)會多 常有多處破裂常有多處破裂 早期即產(chǎn)生明顯腹膜炎，易診斷早期即產(chǎn)生明顯腹膜炎，易診斷一部分裂口不大，或穿破后被食物殘渣、纖維蛋白一部分裂口不大，或穿破后被食物殘渣、

43、纖維蛋白甚至突出的粘膜堵塞，無彌漫性腹膜炎甚至突出的粘膜堵塞，無彌漫性腹膜炎常無氣腹征常無氣腹征常規(guī)手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)治療預(yù)后一般較好預(yù)后一般較好術(shù)后管理：保持減壓引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)，控制感術(shù)后管理：保持減壓引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)，控制感染染 急性化膿性腹膜炎定義急性化膿性腹膜炎定義 細(xì)菌細(xì)菌化學(xué)刺激化學(xué)刺激 腹膜、腹膜腔腹膜、腹膜腔炎癥炎癥物理損傷物理損傷 病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性 臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性 發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性 累及范圍：彌漫性、局限性累及范圍：彌漫性、局限性分分 類類急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔急性

44、化膿性腹膜炎累及整個腹腔一、繼發(fā)性腹膜炎（一、繼發(fā)性腹膜炎（secodary peritonitis）最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、手術(shù)中的腹腔污染等主要致病菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般為混合感染，毒性強(qiáng)肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染第第25章章 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎二、原發(fā)性腹膜炎（二、原發(fā)性腹膜炎（primary peritonitisprimary peritonitis）自發(fā)性腹膜炎，

45、腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌致病途徑致病途徑 血行播散血行播散嬰幼兒嬰幼兒 上行感染上行感染女性女性 直接擴(kuò)散直接擴(kuò)散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降病理生理病理生理 細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔腹膜充血、水腫腹膜充血、水腫漿液性滲出漿液性滲出: :稀釋、中和毒素稀釋、中和毒素減輕對腹膜減輕對腹膜的刺激。的刺激。滲出液中大量吞噬細(xì)胞滲出液中大量吞噬細(xì)胞( (含多種炎性介質(zhì)含多種炎性介質(zhì))吞吞噬、包圍噬、包圍: :細(xì)菌、異物、破碎組織。細(xì)菌、異物、破

46、碎組織。滲出液中纖維蛋白滲出液中纖維蛋白產(chǎn)生粘連產(chǎn)生粘連防止感染擴(kuò)散防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。和修復(fù)受損的組織。 滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死，細(xì)菌和滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固纖維蛋白凝固滲出液由清變濁為膿性。滲出液由清變濁為膿性。腹膜炎的轉(zhuǎn)歸腹膜炎的轉(zhuǎn)歸影響因素影響因素: :細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間全身和腹膜的防御能力。全身和腹膜的防御能力。轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸: :治愈治愈粘連粘連粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴(kuò)散炎癥擴(kuò)散: :水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂低血溶量性休

47、克；低血溶量性休克；血漿蛋白減低、貧血；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細(xì)菌入血、毒素吸收細(xì)菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。感染性休克，可致死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)( (Clinical manifestation) Clinical manifestation) 兩大癥狀兩大癥狀: :腹痛惡心嘔吐。腹痛惡心嘔吐。四大體征四大體征: :體位全身征象腹部體征指診。體位全身征象腹部體征指診。四小體征四小體征: :視、聽、觸、叩。視、聽、觸、叩。腹痛腹痛: :最主要，持續(xù)性劇烈，腹壓增加及體位變最主要，持續(xù)性劇烈，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著

48、。換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐惡心、嘔吐: :早期反射性，晚期麻痹性嘔吐。早期反射性，晚期麻痹性嘔吐。全身癥狀全身癥狀: :體溫升高，脈搏增快。脈搏體溫升高，脈搏增快。脈搏體溫體溫病情兇險。全身感染中毒癥狀。病情兇險。全身感染中毒癥狀。腹膜刺激征腹膜刺激征: :腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。肌緊張可如木板腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。肌緊張可如木板樣，但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱樣，但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯者輕微。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯。腹部體征腹部體征視診視診: :腹式呼吸減弱或消失腹式呼吸減弱或消失 腹脹是病情加重

49、的晚期標(biāo)志腹脹是病情加重的晚期標(biāo)志 觸診觸診: :壓痛、壓痛、 反跳痛、肌緊張標(biāo)志性腹膜刺激征反跳痛、肌緊張標(biāo)志性腹膜刺激征腹肌緊張程度反映病變程度，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌緊張程度反映病變程度，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。叩診叩診: :肝濁音界，移動性濁音肝濁音界，移動性濁音聽診聽診: :腸鳴音減弱或消失腸鳴音減弱或消失指診指診: :直腸前窩飽滿及觸痛，提示盆腔已有感染直腸前窩飽滿及觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫?；蛐纬膳枨荒撃[。輔助檢查輔助檢查X X線線: :小腸脹氣小腸脹氣 、液氣平面，膈下游離氣體

50、。、液氣平面，膈下游離氣體。B B超超: :腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹穿或灌洗。腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹穿或灌洗。腹穿腹穿: :觀察積液性質(zhì)、實驗室分析或細(xì)菌培養(yǎng)。觀察積液性質(zhì)、實驗室分析或細(xì)菌培養(yǎng)。CT:CT:實質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等。實質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等?；灮? :WBC WBC 、N N或有中毒顆粒。或有中毒顆粒。 腹腔診斷性穿刺或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷，腹腔診斷性穿刺或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷，根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因。根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因。分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療非手術(shù)治療指征非手術(shù)治療指征對病情較輕，或病程

51、較長超過對病情較輕，或病程較長超過2424小時，且腹部小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。體征已減輕或有減輕趨勢者。伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。治治 療療非手術(shù)治療非手術(shù)治療 體位體位 一般取半臥位，休克病人取平臥位一般取半臥位，休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約或頭、軀干和下肢各抬高約2020的體位。的體位。 腹腔滲液腹腔滲液盆腔（減少吸收、減少盆腔（減少吸收、減少中毒、利于引流）中毒、利于引流） 腹肌松馳、膈肌腹肌松馳、膈肌利于呼吸與循利于呼吸與循環(huán)環(huán) 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓減少腹腔內(nèi)

52、污染、減輕胃腸積氣減少腹腔內(nèi)污染、減輕胃腸積氣非手術(shù)治療非手術(shù)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂 糾正缺水和酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血等，監(jiān)測脈糾正缺水和酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血等，監(jiān)測脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)等搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)等抗生素抗生素 選用廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整選用廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整非手術(shù)治療非手術(shù)治療 補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持 給予高能量靜脈營養(yǎng)，長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給給予高能量靜脈營養(yǎng)，長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)予腸外營養(yǎng) 鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧 可減輕病人的痛苦與恐懼心理可減輕病

53、人的痛苦與恐懼心理 經(jīng)非手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療6-86-8小時后（一般不超過小時后（一般不超過1212小時），腹膜炎小時），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。癥狀及體征不緩解反而加重者。 腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。合口漏所致的腹膜炎。 腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。 腹膜炎病因不明確，且無局限

54、趨勢者腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。手術(shù)治療的適應(yīng)證手術(shù)治療的適應(yīng)證處理原發(fā)疾病處理原發(fā)疾病徹底清潔腹腔徹底清潔腹腔建立充分引流建立充分引流積極術(shù)后處理積極術(shù)后處理手術(shù)治療的原則手術(shù)治療的原則手術(shù)治療手術(shù)治療 原發(fā)病的處理原發(fā)病的處理胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)；胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)；化膿壞疽的闌尾或膽囊應(yīng)及時切除；化膿壞疽的闌尾或膽囊應(yīng)及時切除；壞死的腸管應(yīng)盡早切除。壞死的腸管應(yīng)盡早切除。積極手術(shù)探查，確定原發(fā)病。積極手術(shù)探查，確定原發(fā)病。 徹底清潔腹腔徹底清潔腹腔 清除腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，食物殘渣、糞便和異物清除腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，食物殘渣、糞便和異物等

55、，以生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔。等，以生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔。手術(shù)治療手術(shù)治療 充分引流充分引流 將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。留置腹腔引流的指征：留置腹腔引流的指征：壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏手術(shù)部位有較多的滲液或滲血手術(shù)部位有較多的滲液或滲血已形成局限性膿腫已形成局限性膿腫手術(shù)治療手術(shù)治療 術(shù)后處理術(shù)后處理 繼續(xù)禁

56、食、胃腸減壓、合理應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持繼續(xù)禁食、胃腸減壓、合理應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，治療，保證引流管通暢，密切觀察病情變化。關(guān)于感染性休克？休克休克是有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞缺是有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征。氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征?，F(xiàn)代觀念現(xiàn)代觀念：休克是一個序貫性事件，是一個從亞臨床階段的：休克是一個序貫性事件，是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙（組織灌注不足向多器官功能障礙（MODS)MODS)或衰竭（或衰竭（MOF)MOF)發(fā)展發(fā)展的的連續(xù)過程連續(xù)過程。全身炎癥反應(yīng)綜合征

57、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(SIRS)是指機(jī)體失控的自我持續(xù)放是指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化大和自我破壞的炎癥。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化(disseminated activation of inflammatory cell)(disseminated activation of inflammatory cell)和炎癥和炎癥介質(zhì)泛濫介質(zhì)泛濫(inflammatory mediator spillover)(inflammatory mediator spillover)到血漿并在到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的遠(yuǎn)隔部位

58、引起全身性炎癥，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2 2項：項：T T3838或或3636；HRHR90 90 次次/ /分；分； RRRR2020次次/ /分或分或PaCO2PaCO232 mmHg32 mmHg；WBCWBC1212109/L109/L或或4 4109/L109/L或幼或幼稚桿狀白細(xì)胞稚桿狀白細(xì)胞1010； 全身高代謝狀態(tài)。全身高代謝狀態(tài)。多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOFMOF）或多器官功能衰竭綜合征）或多器官功能衰竭綜合征（MOFSMOFS）當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷及大手術(shù)、嚴(yán)）當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷及大手術(shù)、嚴(yán)重感染、心跳驟停等打擊后，重感染、心跳驟停等打擊后，2 2個

59、或個或2 2個以上器官發(fā)個以上器官發(fā)生序貫性功能衰竭的綜合征。生序貫性功能衰竭的綜合征。MODSMODS是有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重免疫炎癥紊亂（如重癥胰是有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重免疫炎癥紊亂（如重癥胰腺炎）、創(chuàng)傷、燒傷以及各種休克引起的，以嚴(yán)重腺炎）、創(chuàng)傷、燒傷以及各種休克引起的，以嚴(yán)重生理紊亂為特征的臨床癥候群，其臨床特征是多個生理紊亂為特征的臨床癥候群，其臨床特征是多個器官序貫或同時發(fā)生功能障礙或功能衰竭。發(fā)病器官序貫或同時發(fā)生功能障礙或功能衰竭。發(fā)病24h24h以上，出現(xiàn)以上，出現(xiàn)2 2個或個或2 2個以上的器官或系統(tǒng)序貫性地功個以上的器官或系統(tǒng)序貫性地功能障礙或功能衰竭。若在能障礙或功能衰竭。若在24

60、h24h內(nèi)死亡者，則屬于復(fù)蘇內(nèi)死亡者，則屬于復(fù)蘇失敗，需排除。失敗，需排除。感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)，亦稱膿毒性休克，亦稱膿毒性休克 是外科多見是外科多見和治療較困難的一類休克。和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。實質(zhì)實質(zhì)是病原是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征