消化性潰瘍教學(xué)課件

1、消化科 學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解病因、發(fā)病機(jī)制 熟悉消化性潰瘍的主要治療方法和常用藥物 掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則 消化性潰瘍主要指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室，胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）最為常見(jiàn)。定義表淺，愈合后粘膜正常表淺，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成深，愈合后有疤痕形成糜爛糜爛潰瘍潰瘍糜爛糜爛 or 潰瘍？潰瘍？流行病學(xué)特點(diǎn) 10%的人群中一生中患過(guò)此病 中年常見(jiàn)，DU多見(jiàn)于青壯年，GU多見(jiàn)中老年，男性多于女性，臨床上DU與GU比例為3:1 消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，冬秋和冬春之交遠(yuǎn)比夏

2、季常見(jiàn)一、病因 消化性潰瘍發(fā)生是由于對(duì)胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果1、侵襲因素 幽門(mén)螺桿菌幽門(mén)螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因2、非甾體類抗炎藥 直接損傷胃黏膜，削弱黏膜的保護(hù)作用：阿司匹林、消炎痛等3、胃酸胃蛋白酶 4、其他危險(xiǎn)因素 情緒的刺激、吸煙、飲食因素2021/7/9119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-182022-3-182022-3-183/18/2022 8:33:45 PM11、人總是珍惜為得

3、到。2022-3-182022-3-182022-3-18Mar-2218-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-182022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-182022-3-182022-3-182022-3-183/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月18日星期五2022-3-182022-3-182022-3-1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-182022-3-182022-3-183/18/202216、業(yè)余生活要有

4、意義，不要越軌。2022-3-182022-3-18March 18, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-182022-3-182022-3-182022-3-18二、臨床表現(xiàn)典型消化性潰瘍有：1 慢性發(fā)作過(guò)程2 周期性發(fā)作3 呈節(jié)律性上腹疼痛1、癥狀 上腹痛為主要癥狀，部分病例無(wú)上訴典型疼痛2、體征 潰瘍活動(dòng)是劍突下或偏右可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，換屆時(shí)無(wú)明顯體征3、特殊類型的消化性潰瘍 無(wú)癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見(jiàn) 老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無(wú)癥狀者多見(jiàn)GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大 復(fù)合性潰瘍：幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高 幽門(mén)管潰瘍：

5、與DU相似，但缺乏其典型癥狀，治療效果差，并發(fā)癥多，與胃潴留和嘔吐多見(jiàn)） 球后潰瘍：指發(fā)生于十二指腸球部遠(yuǎn)端的潰瘍，具有DU特點(diǎn)，治療效果差，易出血，夜間痛及背部放射痛多見(jiàn) 巨大潰瘍（直徑大于2cm的潰瘍，內(nèi)科藥物治療效果較差，愈合時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生慢性穿孔或穿透，胃巨大潰瘍應(yīng)與惡性潰瘍鑒別）胃潰瘍與十二支腸潰瘍鑒別胃潰瘍（GU）十二指腸潰瘍（DU）常見(jiàn)部位胃角或胃竇、胃小彎十二指腸球部胃酸分泌正?；蚱驮龆喟l(fā)病機(jī)制主要是防御/修復(fù)因素減弱主要是侵襲因素增強(qiáng)發(fā)病年齡中老年青壯年Hp檢出率80%90%90%100%疼痛部位劍突下正中或偏右上腹正中或偏右疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)餐后1小時(shí)疼痛餐前緩解進(jìn)餐后1小

6、時(shí)再痛，午夜痛少見(jiàn)餐前痛進(jìn)餐后緩解餐后24小時(shí)再痛進(jìn)食后緩解，午夜痛多見(jiàn)4、并發(fā)癥（1）上消化道出血：消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見(jiàn)的原因，少量出血僅表現(xiàn)為糞便隱血陽(yáng)性、大量出血表現(xiàn)為嘔血或黑便（？）（2）穿孔： 以急性穿孔最常見(jiàn)，可導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，臨床上為突發(fā)性上腹部劇烈痛，并向全腹擴(kuò)散，伴全腹壓痛及反跳痛，肌緊張，肝濁音界縮小或消失（3）幽門(mén)梗阻： 特征嘔吐隔夜食物，味酸臭。常伴有胃蠕動(dòng)波、震水音，胃型輪廓等 嚴(yán)重者可引起失水、低鉀低氯性堿中毒等（4）癌變 少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，而十二指腸球部潰瘍極少發(fā)生癌變?nèi)?shí)驗(yàn)室檢查1、胃鏡檢查 為首選檢查方法，可作出準(zhǔn)確診斷，并能通過(guò)直視

7、下取活組織檢查進(jìn)行良惡性潰瘍的鑒別診斷和幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)2、X線鋇餐檢查 主要針對(duì)胃鏡檢查有禁忌癥和不愿接受胃鏡檢查的患者 直接征象：潰瘍龕影可確診 間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)3、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè) 侵入性：經(jīng)胃鏡檢查與胃粘膜組織進(jìn)行檢查，包括尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門(mén)樓桿菌培養(yǎng) 非侵入性：主要有碳13或碳14呼氣試驗(yàn)和血清學(xué)檢查4、糞便隱血試驗(yàn)糞便試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果：每日出血量在5ml以上， 試驗(yàn)陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)，如GU病人持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑有癌變的可能四、臨床診斷 上腹疼痛呈慢性、周期性、節(jié)律性發(fā)作，是臨床診斷消化性潰瘍的重要線索，但部分患者臨床表現(xiàn)不典型

8、或甚至無(wú)癥狀，因此確診依賴胃鏡，X線鋇餐檢查也有診斷價(jià)值五、治療治療目的：促進(jìn)愈合，緩解疼痛，防止復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥 1、抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑（H2RA）質(zhì)子泵抑制劑兩大類（PPI） （1）抗酸治療）抗酸治療.H2受體拮抗劑 作用機(jī)理：H2受體拮抗劑可與組織胺競(jìng)爭(zhēng)性與壁細(xì)胞膜上H2受體相結(jié)合，拮抗組織胺刺激胃酸分泌作用 藥物 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 劑量 800mg/日 300mg/日 40mg/日 300mg/日療程 6-8周 8-12周 副作用 較少 可出現(xiàn)乏力、頭痛、嗜睡和腹瀉， 肝腎功能損害、過(guò)敏，男性乳房發(fā)育和陽(yáng)痿等。.質(zhì)子泵抑制劑 H+、K+-ATP酶抑制劑 藥

9、物 奧美拉唑 蘭梭拉唑 泮托拉唑 劑量 20-40mg/日 30-60 mg/日 40-80mg/日 療程 4周， 部分需6-8周 副作用 很少 .其他的抗酸藥 氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉、碳酸鈣等2、根除幽門(mén)螺桿菌治療（1）臨床上要求達(dá)到根除幽門(mén)螺桿菌，常聯(lián)合應(yīng)用，以三聯(lián)療法為主PPI或膠體鉍PPI常規(guī)劑量的倍量/日枸櫞酸鉍鉀（選擇一種）抗菌藥物克拉霉素5001000mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d（選擇二中）上述劑量每天分2次服，療程714天（2）結(jié)束后抗?jié)冎委?根除幽門(mén)螺桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給于一個(gè)常規(guī)療程的抗?jié)冎委?、保護(hù)胃黏膜口服藥 常用藥物硫糖鋁、枸櫞酸鉍

10、鉀等4、手術(shù)治療 大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效 急性穿孔 瘢痕性幽門(mén)梗阻 胃潰瘍疑有癌變 正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍 中年男性，因右上腹部隱痛1月入院，餐前痛，進(jìn)食后緩解，常以夜間發(fā)作明顯。查體，腹軟，肝脾未捫及。 問(wèn)：1 該患者最有可能的診斷是？ 2 該做什么檢查？思考題：1、疼痛（1）幫助病人認(rèn)識(shí)和去除病因，（2）指導(dǎo)緩解疼痛：如DU表現(xiàn)為空腹痛或夜間痛，指導(dǎo)病人在疼痛前或疼痛時(shí)進(jìn)食堿性食物（如小蘇打餅干等）或服用制酸劑（3）休息與活動(dòng)（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥 PPI奧美拉唑可引起頭暈，特別適用要初期，用藥初期避免開(kāi)車(chē)或做其他必須高度集中注意力的工作，拉索拉唑主要不良反應(yīng)有皮疹、頭痛、肝功異

11、常等輕度不影響用藥，重度則需停藥 H2AR:藥物應(yīng)在餐前或餐后即可服用，也可把1天的劑量在睡前服用，若同服抗酸藥，則需間隔1小時(shí)以上 弱堿性抗酸劑：如氫氧化鋁凝膠等，應(yīng)飯后1小時(shí)和睡前服用2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）進(jìn)餐方式：在潰瘍活動(dòng)期，以少量多餐為宜，每天進(jìn)餐45次，避免餐間零食和睡前進(jìn)食（2）食物選擇：有營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物。（3）飲食護(hù)理. .選擇營(yíng)養(yǎng)豐富選擇營(yíng)養(yǎng)豐富, ,易消化食物、易消化食物、高蛋白高蛋白( (牛奶牛奶) )食物。食物。. .忌食刺激性食物忌食刺激性食物, ,戒煙酒。戒煙酒。. .進(jìn)食規(guī)律進(jìn)食規(guī)律, ,少食多餐少食多餐, ,以面食以面食半流質(zhì)為主。半流質(zhì)為主。

12、. .為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境. .鼓勵(lì)病人家屬?gòu)募抑袔Р∪藧?ài)吃鼓勵(lì)病人家屬?gòu)募抑袔Р∪藧?ài)吃的、合適的食物。的、合適的食物。忌食食物忌食食物酸辣、生冷、酸辣、生冷、 過(guò)硬、過(guò)熱過(guò)硬、過(guò)熱咖咖啡、濃茶啡、濃茶油炸油炸多纖維素食物、多纖維素食物、煙酒煙酒. .產(chǎn)氣食物：蔥頭、芹菜、末經(jīng)加產(chǎn)氣食物：蔥頭、芹菜、末經(jīng)加工的豆類和粗糙的米、玉米及干工的豆類和粗糙的米、玉米及干果果. .3、心理護(hù)理 經(jīng)常與患者接觸交談，鼓勵(lì)患者。向患者解釋本病的經(jīng)常與患者接觸交談，鼓勵(lì)患者。向患者解釋本病的規(guī)律及治療效規(guī)律及治療效果。增強(qiáng)患者的治療信心，注意環(huán)境安靜，減少刺激果。增強(qiáng)患者的治療信心

13、，注意環(huán)境安靜，減少刺激4、健康指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo) 1.避免用強(qiáng)烈促進(jìn)胃液分泌的食物和調(diào)料（酒精，桂皮，檸檬汽水等） 2.禁食含纖維素多的蔬菜（韭菜，芹菜，豆芽菜，蔥頭，生蒜） 3.禁食嘌呤較多的食物（黃豆，蠶豆，豆干） 4.不宜食用糯米食物，忌牛奶，忌飲茶 5.飲食溫度適中，飲水、湯不宜過(guò)熱，忌飲食無(wú)規(guī)律、無(wú)度、宜 少食多餐，避免饑餓（二）疾病指導(dǎo) 向患者及家屬講解本病的相關(guān)知識(shí)，向患者及家屬講解藥物的正確使用及不良反應(yīng)，建議患者定期門(mén)診復(fù)查.慎用或勿用加重潰瘍的藥物.堅(jiān)持遵醫(yī)囑、按療程服藥.若病情變化,及時(shí)就醫(yī).七、復(fù)習(xí)思考題 胃潰瘍與十二指腸潰瘍的鑒別條件？主要的臨床表現(xiàn)級(jí)特點(diǎn) 如何對(duì)消

14、化性潰瘍的病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)？黑便：每日出血量在50ml70ml以上，嘔血：胃內(nèi)積血達(dá)250ml300ml胃鏡檢查禁忌癥：1相對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：1）心肺功能不全；2）消化道出血，血壓波動(dòng)較大或不穩(wěn)定；3）嚴(yán)重高血壓患者，血壓偏高；4）嚴(yán)重出血傾向，血紅蛋白低于50g/L或PT延長(zhǎng)超過(guò)1.5秒以上；5）高度脊柱畸形；6）消化道巨大憩室。絕對(duì)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：1）嚴(yán)重心肺疾患，無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查；2）懷疑有休克或消化道穿孔等危重患者；3）患有精神疾病，不能配合內(nèi)鏡檢查者；4）消化道急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者；5）明顯的胸腹主動(dòng)脈瘤；6）腦卒中患者。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2

15、2.3.1822.3.18Friday, March 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/18/2022 8:33:46 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.18*Mar-2218-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Friday, March 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.3.1822.3.18*March 18, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月18日星期五*22.3.1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.18*March 18, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3

16、/18/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.3.18謝謝大家謝謝大家2021/7/9479、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-182022-3-182022-3-183/18/2022 8:33:46 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-182022-3-182022-3-18Mar-2218-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-182022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-182022-3-182022-3-18