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文檔簡介
1、治療中青年腰椎間盤突出癥的新技術腰椎非融合術 發(fā)表時間:2009-07-02 發(fā)表者:羅建平 (訪問人次:753) 腰椎間盤退變性疾病導致的腰痛嚴重影響患者正常的生活、工作,治療的長期性和巨額費用消耗了大量的醫(yī)療資源。傳統(tǒng)腰椎融合術后腰椎喪失了部分活動能力,相鄰節(jié)段應力增加,使該節(jié)段小關節(jié)退變加??;而新的理念腰椎非融合術保留了腰椎節(jié)段的活動性,恢復其穩(wěn)定性,手術操作微創(chuàng),尤其適用于中青年患者。河南省人民醫(yī)院骨科羅建平 本人自2007年起,在省內(nèi)首先采用法國Abbott公司的腰椎非融合術器械Wallis系統(tǒng)(棘突間撐開裝置)治療腰椎間盤突出癥患者22例,隨訪平均1年,初步結(jié)果優(yōu)良率達到95.4%
2、。 腰椎疾病的微創(chuàng)治療: 我們采用美國樞法模公司 METRx 以及 X-TUBE 的微創(chuàng)手術系統(tǒng),對腰椎間盤突出、腰椎管狹窄的病人進行微創(chuàng)的手術治療,取得了極佳的療效。而且,我們結(jié)合微創(chuàng)操作系統(tǒng),進行經(jīng)皮的椎弓根釘固定(CD HORIZON SEXTANT),從而使傳統(tǒng)的“開大刀”的固定融合手術,應用微創(chuàng)的方法就可以達到,從而減少了病人的痛苦。該手術具有切口小、病人恢復快、費用低等特點。 METRxsextant_經(jīng)皮椎弓根釘固定系統(tǒng)X-TUBE 腰椎疾病的非融合治療: 對于某些脊柱外科疾病,比如單純由于黃韌帶肥厚導致的腰椎管的狹窄,對于此類病人如果進行了脊柱的融合手術治療,必然會給病人造成很
3、大的不便,為此,近年來發(fā)展了一種新的手術技術非融合技術,其實,它也是一個內(nèi)固定系統(tǒng),其有利于改變脊柱活動節(jié)段的運動以及負重力的傳遞,但不進行節(jié)段間的融合。從我們臨床應用來看,此方法具有維持脊柱原有的穩(wěn)定性,具有可控的活動性,保留了活動能力,并且預留了后期手術方案的可選擇性,是一種安全、微創(chuàng)的手術方式。 coflex systemwallis system-2wallis system-3wallis systemwallis system脊柱非融合技術是近年來國際上脊柱外科的熱門領域和眾多骨科醫(yī)生關注的焦點,隨著技術的成熟和臨床應用的普及,其可觀的臨床結(jié)果促使國內(nèi)的很多脊柱外科醫(yī)生正致力于將這
4、類技術也引進到國內(nèi),并能為國內(nèi)廣大患者解決困擾。我院骨科率先引進了,由美國雅培脊柱公司(Abbott Spine)研發(fā)的腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)-Wallis 。Wallis從1984年開始研發(fā),1987年首例植入人體至今已有20余年的臨床應用歷史。2002年在第一代的基礎上進一步完善和改進,并隨之商業(yè)化,且迅速地向全世界推廣。短短數(shù)年間,僅歐洲地區(qū)就有數(shù)萬例患者接受了該技術治療,并取得了良好的預期的效果。手術后的患者腰腿疼痛癥狀消失了,生活質(zhì)量提高了,遠離了腰椎疾病的折磨。2007年6月正式進入中國。臨床上患有腰椎退行性病變的患者很多,部分椎間盤突出癥患者保守治療效果不理想,目前的手術治療方法
5、包括單純間盤摘除減壓和減壓后固定融合術。手術各有利弊。單純椎間盤切除:不能解決腰椎不穩(wěn),容易出現(xiàn)同間隙復發(fā),腰椎不穩(wěn),椎管狹窄等。椎間盤切除+腰椎融合療法: 創(chuàng)傷大,骨質(zhì)破壞多,出血量多,住院時間長,恢復較慢。限制了腰椎活動度,手術不可逆,容易加速相鄰節(jié)段椎間盤的退變。尤其是年輕患者,過早的采用融合的治療方法很多患者不接受。Wallis體現(xiàn)了脊柱后路動態(tài)穩(wěn)定技術的精髓,除了增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性、保留固定節(jié)段的運動功能、防止相鄰節(jié)段退變加速等優(yōu)點以外,更令人鼓舞的是:在一定程度上Wallis還能促使椎間盤組織發(fā)生逆轉(zhuǎn),即髓核重新水合,這一點是融合技術不可能達到的。同時,Wallis的植入過程簡單
6、,安全,組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷小,出血少,手術風險小,患者術后恢復快,更重要的是解決了患者腰腿疼痛和功能障礙的困擾,增加失穩(wěn)節(jié)段的穩(wěn)定性,保留了椎間盤功能。Wallis棘突間固定對腰椎活動度和關節(jié)突關節(jié)內(nèi)壓的影響【摘要】 目的:通過生物力學測試 Wallis棘突間固定對腰椎活動度和關節(jié)突關節(jié)內(nèi)壓的影響,為 Wallis棘突間固定后關節(jié)突關節(jié)融合提供理論依據(jù)。方法:取 3具新鮮小牛的腰椎脊柱標本,肉眼和 X線排除畸形和結(jié)構(gòu)性破壞,剔除椎旁肌肉及其筋膜組織,保留所有的韌帶、椎間盤及關節(jié)囊并維持其完整性,共取( 3L1/L2, 3L3/L4, 3L5/L6)9個節(jié)段。采用自身前后對照,標本完整為對照組, Wa
7、llis棘突間固定后為實驗組,分別測試前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn) 6種運動加載下節(jié)段腰椎的活動度和關節(jié)突關節(jié)內(nèi)壓力,并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果:相同載荷后伸下, Wallis棘突間固定后節(jié)段腰椎的前屈和后伸活動度明顯減少( P 0.05)。前屈和后伸活動時關節(jié)突關節(jié)內(nèi)平均壓力明顯降低( P 0.05)。結(jié)論: Wallis棘突間固定能減少腰椎前屈和后伸的活動度,加強脊柱的穩(wěn)定性,降低腰椎前屈后伸活動時的關節(jié)突關節(jié)內(nèi)壓力。 【關鍵詞】 腰椎; Wallis;關節(jié)突關節(jié);壓力;生物力學Effects of Wallis Posterior Dynamic Stabilization System
8、on the Range of Motion of Lumbar Spine and the Stress of Zygapophysial JointsZENG Teng-hui, YAN Hong-yin, LI Zhen-yu, GU Hong-sheng, CHEN Yang, SHEN Zhe(Department of spine surgery, Shenzhen Second Peoples Hospital, Guangdong Shenzhen 518035)Abstract Objective To investigate the biomechanical effect
9、s on the range of motion of lumbar spine and the stress of zygapophysial joints after the implantation of Wallis posterior dynamic stabilization system (the Wallis system) so as to provide a theoretical basis for facet joint fusion after the instrumentation with Wallis system. Methods 3 fresh calf l
10、umbar spine specimens were used. Deformity and structural damage was excluded through visual observation and X-ray detection. Paravertebral muscles and fascia were removed. All the ligaments, discs and joint capsule were retained and maintained their integrity. Take a total of (3 L1/L2, 3 L3/L4, 3 L
11、5/L6) 9 segments. Before-after controlled study was used.The control group was complete specimens, while the experimental group was implanted with Wallis system. In two groups, investigated the range of motion of lumbar spine and the stress changes in zygapophysial joints under flexion, extension, l
12、eft and right flexion, left and right rotation,respectivily. Statistical analysis of the data were done. ResultsUnder the same load, flexion and extension range of lumbar segments decreased significantly after implanted with Wallis system (P 0.05). The pressure in the zygapophysial joints was signif
13、icantly reduced when flexion and extension (P 0.05). Conclusion Wallis system can reduce the lumbar flexion and extension,strengthen the stability of the lumbar spine and reduce the stress of zygapophysial joints when flexion and extension.Key Words Lumbar Spine; Wallis; Zygapophysial Joint; Pressur
14、e; Biomechanics以往腰椎手術常采用堅強內(nèi)固定的方法。然而,堅強的固定使應力異常集中于鄰近椎間盤及關節(jié)突,產(chǎn)生 “轉(zhuǎn)換綜合征 ”(transition syndrome),引起繼發(fā)性椎管狹窄、關節(jié)突關節(jié)退變和滑脫 1-3。由融合固定的缺點引出非融合的腰椎固定理念, Wallis棘突間固定是其中的一種,并已經(jīng)應用在臨床,但是目前還缺少評價固定椎體間活動范圍和關節(jié)突關節(jié)內(nèi)壓力變化的量化標準,本研究比較腰椎在 Wallis棘突間固定前、后,前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn) 6種運動加載下腰椎活動度的變化和關節(jié)突關節(jié)內(nèi)的壓力變化,為 Wallis棘突間固定結(jié)合關節(jié)突關節(jié)植骨融合應用在臨床的可
15、行性提供理論依據(jù)。1 材料和方法1.1試驗材料 宰殺后 6 h內(nèi)取得 3具同種新鮮小牛( 23月大小,重量 420500 N)的腰椎( L1L6)標本,使用雙層塑料袋包裹后置于 20冰箱密封保存。肉眼和 X線排除畸形和結(jié)構(gòu)性破壞。測試前 24 h取出,先放在 4冰箱內(nèi) 12 h,然后在室溫下自然解凍,剔除椎體周圍所有肌肉,保留韌帶、關節(jié)突關節(jié)及椎骨完整。1.2固定器械 法國 Abbott生產(chǎn)的 Wallis第 2代棘突間固定系統(tǒng)。1.3試驗儀器 DSFW50 型微機控制電子萬能試驗機(長春朝陽試驗儀器有限公司)。 NJ $ 50B 型扭轉(zhuǎn)試驗機(青山試驗機廠)。WE10A 液壓萬能試驗機(長春
16、試驗機廠)。YJS2D 數(shù)字應變儀。 EHB203 標準測力儀(天水紅山實驗機廠)。BLR21 拉壓力傳感器(武漢天平儀器廠)。L Z32304X2Y 函數(shù)記錄儀(上海大華儀器廠)。性能實驗夾具(國防科技大學)。型微型壓力傳感器(國防科技大學)。CarmX 射線透視機。1.4分組方法 采用自身前后對照分組,把 9個節(jié)段的小牛腰椎在安裝 Wallis前,標本完整狀態(tài)設為對照組,安裝 Wallis后設為實驗組。1.5實驗步驟 將 3具事先處理好的新鮮小牛的胸腰椎脊柱標本( L1L6),共取( 3L1/L2, 3L3/ L4, 3L5/L6)9個節(jié)段,用樹脂包埋上位椎體的上 1/2,和下位椎體的下
17、1/2。平穩(wěn)固定在萬用夾具中,保持標本垂直,使標本兩端形成相互平行的樹脂平臺。分別顯露小牛 9個腰椎節(jié)段的雙側(cè)關節(jié)突關節(jié),切開關節(jié)囊后方,用小骨刀鑿出部分關節(jié)軟骨,插入 型微型傳感器的探頭,將插入傳感器探頭的標本以性能實驗夾具直立固定于拉壓力傳感器上,連接力學實驗機, 型傳感器輸出端與數(shù)字應變儀連接,以 110 Nm的分級前屈、后伸、左右側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)加載于標本上,加壓速度為 5 mm/min,每次加載間隔 10 min,共 10 次,加壓時以函數(shù)記錄儀記錄連續(xù)曲線。記錄雙側(cè)關節(jié)突關節(jié)內(nèi)的壓力變化。采用雙平面立體光學測量系統(tǒng)采集標記點的數(shù)碼圖像,輸入計算機,應用數(shù)字圖像相關測量方法(DICM)進行
18、數(shù)據(jù)處理,計算出椎體間角位移量,測量精度達到 0.1度。觀察的參數(shù)包括運動范圍(ROM)和關節(jié)突關節(jié)內(nèi)壓( IFP)。實驗時,先在中立位采集圖像,作為比較參數(shù)變化的對照本。將前屈、后伸、左側(cè)彎、右側(cè)彎、左軸向旋轉(zhuǎn)、右軸向旋轉(zhuǎn)這 6種純力矩分別施加于標本上,每次先加載 10 Nm力矩,然后完全卸載( 0 Nm)重復 3次,此時采集圖像,作為計算中性區(qū)的變化值。然后再次加載,在最大載荷下采集圖像用以計算 ROM,并測定 IFP大小。對于不同的標本,將 6種運動工況分為 3類(伸屈、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)),每類之間采用隨機順序進行,以消除由于加載方式先后順序造成的系統(tǒng)誤差。為了保證合適的負載率,每種加載方式之
19、粗差進行修正處理 ,組間比較采用單因素方差分析; 間保持 10 min的間歇期。為了消除脊柱粘彈性影響,P值 0.05 為有統(tǒng)計學意義。 每次采集和讀數(shù)于正式加載后 30 s后進行,以避免滯后效應和蠕變效應。實驗室室溫控制在 2023 。用同樣方法,分別測定 Wallis棘突間固定后上和述參數(shù)的變化情況。1.6 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 11.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析,測量數(shù)據(jù)以x+s粗差進行修正處理 ,組間比較采用單因素方差分析;表示,先對實驗誤差和P值 0.05 為有統(tǒng)計學意義。2 結(jié) 果2.1 載荷后的腰椎運動范圍 在 110 N載荷下述參數(shù)的變化情況。 實驗組比對照組的前屈和后伸活動
20、度明顯減少,有統(tǒng)計學差異( P 0.05),見表 1。表 1 不同運動狀況下各組活動節(jié)段 ROM 值 ( n = 7, ,度 )組別節(jié)段前屈后伸左側(cè)彎右側(cè)彎左旋轉(zhuǎn)右旋轉(zhuǎn)L1/2 2.800.78 3.010.31 6.230.74 6.140.75 1.100.33 1.040.35完整對照組 L3/4 3.730.88 4.080.89 5.810.44 5.790.42 1.550.35 1.560.34 L5/6 5.330.10 5.700.18 5.050.63 5.100.62 1.820.50 1.860.44 L1/2 2.500.38* 1.230.61* 6.030.84
21、6.120.68 1.070.38 1.110.40Wallis固定組 L3/4 3.230.68* 2.100.81* 5.890.50 5.790.55 1.590.37 1.510.32 L5/6 4.680.23* 2.400.77* 5.100.42 5.140.38 1.770.43 1.820.39Wallis固定前后前伸、后屈節(jié)段腰椎活動度比較 *P 0. 05。2.2 關節(jié)突關節(jié)內(nèi)的平均壓力 在 010 N加載下的前屈、后伸活動中實驗組關節(jié)突關節(jié)內(nèi)壓比對照組明顯減少,有統(tǒng)計學差異( P 0.05),見表 2。表 2 不同運動狀況下各組關節(jié)突關節(jié)內(nèi)壓 IFP值 ( n = 7,
22、 , N)組別節(jié)段前屈后伸左側(cè)彎右側(cè)彎左旋轉(zhuǎn)右旋轉(zhuǎn)L1/2 22.070.45 21.280.91 22.630.24 22.340.61 21.490.22 22.010.53完整對照組 L3/4 22.680.61 22.210.73 23.510.39 23.140.53 23.640.30 24.000.47 L5/6 23.960.32 24.700.26 26.120.54 26.640.62 25.830.34 26.090.60 L1/2 18.300.43* 10.230.33* 6.030.41 6.120.37 1.070.27 1.110.42Wallis固定組 L3/
23、4 18.960.57* 11.580.47* 5.890.27 5.790.42 1.590.24 1.510.38 L5/6 19.780.39* 13.150.37* 5.100.43 5.140.31 1.770.36 1.820.44Wallis固定前后前伸、后屈關節(jié)突關節(jié)內(nèi)平均壓比較 *P 0. 05。3 討 論 突關節(jié)退變、獲得性腰椎滑脫、不穩(wěn)等使患者術前 癥狀復發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀 7,一些患者不得不再次接以往腰椎堅強內(nèi)固定融合術是治療因腰椎不穩(wěn)定受手術治療。因而有人對融合術的療效產(chǎn)生了質(zhì)疑,所致腰痛的金標準 4。但是在長期的臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)并提出了腰椎非融合固定的理念,也可以稱為動
24、態(tài)腰椎內(nèi)固定融合率可達 90%,而臨床滿意率僅 30% 5。固定,動態(tài)固定可以通過非融合的方法有效改善腰大量文獻研究表明,堅強內(nèi)固定僅能增加腰椎融合椎節(jié)段間的應力傳導,緩解疼痛并預防鄰近關節(jié)退率,但并不能明顯提高臨床滿意率 6。因為會增加鄰變的發(fā)生,其遠期效果在于異?;顒颖豢刂坪?,椎近節(jié)段的應力。異常應力集中于鄰近椎間盤及關節(jié)間盤和關節(jié)突關節(jié)在動態(tài)固定保護下可以自身修復突,將產(chǎn)生鄰近未融合節(jié)段的運動范圍異常增加及或延緩退變,除非退變非常嚴重 8。相關病理性變化,從而導致繼發(fā)性椎管狹窄、關節(jié)動態(tài)固定系統(tǒng)已經(jīng)開始應用于臨床,并成為近年關注的熱點。目前應用的動態(tài)固定系統(tǒng)主要分為以下 4類:棘突間撐開
25、系統(tǒng),棘突間壓縮系統(tǒng),借助椎弓根釘?shù)捻g帶系統(tǒng),借助椎弓根螺釘?shù)陌牍潭ㄏ到y(tǒng)。 Wallis系統(tǒng)是棘突間撐開系統(tǒng)中的其中一種。 Sengupta9等在 1988年描述了第一代 Wallis系統(tǒng)的棘間墊是鈦合金,利用圓形的滌綸的帶子固定在棘突間,通過撐開棘突來發(fā)揮作用,整個系統(tǒng)在棘突間形成一個 “漂浮 ”裝置。在最初的 300多例患者成功應用后,在 2001年研制了第 2代 Wallis系統(tǒng),它的棘間墊用聚乙烯( PEEK)代替鈦合金,與椎體間沒有剛性連接,從而避免了松動,滌綸綁帶有圓形改良為扁平狀,更便于操作。 Senegas J10在 2002年進行臨床試驗表明,本棘突間系統(tǒng)作為一種非融合固定,
26、對于退變性腰痛患者有顯著療效,目前對新內(nèi)置物進行的隨機臨床試驗正在進行。 Senegas J建議 Wallis系統(tǒng)的適應證如下:大塊突出椎間盤切除術后,導致間盤實質(zhì)的減少;椎間盤再次突出需二次手術;融合術后相鄰節(jié)段的椎間盤退變;腰骶化的椎間盤切除;孤立的 Modic I型損傷導致的慢性下腰痛。但不適用于術前已存在嚴重滑脫和骨質(zhì)疏松的患者。Wallis系統(tǒng)的棘間墊的弧形凹槽更接近棘突的生理結(jié)構(gòu),第 2代 Wallis的棘間墊采用 PEEK材料,生物力學性能更接近骨骼,在國內(nèi)也得到應用。林陽 10等介紹了用 Wallis 棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療 20例腰椎間盤突出癥患者,發(fā)現(xiàn) Wallis 棘突間
27、動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)植入手術操作簡單,用時短,組織損傷小,術后恢復順利,術后 VAS 評分較術前明顯下降,認為 Wallis 棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療伴有腰椎退變的腰椎間盤突出癥安全簡便,早期效果良好。關節(jié)突關節(jié)退變與關節(jié)突關節(jié)內(nèi)壓力和活動度改變的關系十分密切,當關節(jié)軟骨載荷增加或活動度增加時,一方面軟骨的膠原纖維網(wǎng)架遭受破壞,軟骨細胞失去保護;另一方面應力增加影響滑液分泌以及軟骨組織中物質(zhì)的交換,使軟骨細胞失去營養(yǎng),促使鄰近節(jié)段發(fā)生退變或退變加劇 12。梁錦峰 13等應用關節(jié)突關節(jié)進行點片狀植骨獲得了良好的融合率和治療效果,認為兩側(cè)關節(jié)突關節(jié)恰位于腰椎矢狀面前后徑連線的中點,在該處制造骨性連結(jié),可牢固
28、建Vol.19. No.4 August 2009207立起防止脊椎位移的支點,并有利于形成翹翹板機制,使重建局部 “動態(tài)穩(wěn)定 ”、減少應力遮擋效應成為可能,在減少鄰節(jié)段退變機率,提高融合質(zhì)量等方面可能優(yōu)于傳統(tǒng)手術方法。但是關節(jié)突關節(jié)植骨融合仍然存在一定的骨不融合率,如何能夠提高其融合率,增加局部的穩(wěn)定性,而近期又能實現(xiàn)動態(tài)的相對固定,遠期內(nèi)固定裝置疲勞失效后又能夠通過關節(jié)突關節(jié)的植骨融合獲得“動態(tài)穩(wěn)定 ”,我們嘗試研究把 Wallis棘突間固定系統(tǒng)與關節(jié)突關節(jié)植骨融合相結(jié)合,目前應用 Wallis動態(tài)系統(tǒng)行關節(jié)突關節(jié)融合還未見報道。但是否可以實現(xiàn)近期的動態(tài)固定效果和遠期內(nèi)固定疲勞失效后關節(jié)突
29、關節(jié)突的生物穩(wěn)定替代,是否能夠?qū)崿F(xiàn)動態(tài)固定下關節(jié)突關節(jié)的植骨融合,是否能夠得到良好的臨床療效,是否能夠避免臨近節(jié)段的退變,都有待進一步的研究觀察和生物力學測試。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)應用 Wallis動態(tài)系統(tǒng)可以減少腰椎前伸、后屈的活動范圍和關節(jié)突關節(jié)內(nèi)的壓力,這提示 Wallis可以提高腰椎的穩(wěn)定性,是有利于關節(jié)突關節(jié)的植骨融合,但是融合真實情況還有待進一步的研究?!緟⒖嘉墨I】 1ShonoY,Kaneda K,Abumi K,et al.Stability of posterior spinal instrumentationand its effects on adjacent motion
30、 segments in thelumbosacral spine .Spine,1998,23:1550-15582Chow DH,Luk KD, Evans JH,et al. Effects of short anterior lumbarinterbody fusion on biomechanics of neighboring unfused segments .Spine,1996,21:549-5553Lee CK. Accelerated degeneration of the segment adjacent to a lumbarfusion .Spine,1988,13:375-3774McNally DS.The objectives for the mechanicaJ
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