中級(jí)衛(wèi)生資格考試主管內(nèi)科護(hù)理考試輔導(dǎo)

1、呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、風(fēng)濕、神經(jīng)、理化因素所致疾病、傳染病概述急性呼吸道感染慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫支氣管哮喘慢性肺源性心臟病支氣管擴(kuò)張癥肺炎肺結(jié)核肺膿腫原發(fā)性支氣管肺癌自發(fā)性氣胸呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病病人常用診療技術(shù)及護(hù)理概述一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能（一）呼吸道以環(huán)狀軟骨為界將呼吸道分為上、下呼吸道。上呼吸道：由鼻、咽、喉構(gòu)成。主要生理功能是對(duì)吸入氣體的加溫、濕化和機(jī)械阻攔作用；環(huán)狀軟骨在聲帶下方，是喉梗阻時(shí)進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺的部位。從鼻腔到環(huán)狀軟骨，主要作用：調(diào)節(jié)吸入氣體的溫度與濕度。下呼吸道：起自氣管，止于呼吸性細(xì)支氣管末端。包括氣管、支氣管、細(xì)支氣

2、管和肺實(shí)質(zhì)。氣管逐級(jí)分支到肺泡共24級(jí)，構(gòu)成氣管-支氣管樹(shù)狀結(jié)構(gòu)。黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)和咳嗽反射是下呼吸道的重要防御機(jī)制。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端三級(jí)呼吸性細(xì)支氣管肺泡囊肺泡型細(xì)胞 與鄰近的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成氣血屏障（呼吸膜）；型細(xì)胞 分泌表面活性物質(zhì)，在肺泡表面形成一薄薄的液膜，其功能為降低肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定性，防止肺泡萎縮。肺泡巨噬細(xì)胞（二）胸膜和胸膜腔平靜呼吸全過(guò)程，胸腔內(nèi)壓低于大氣壓，稱胸腔負(fù)壓。平靜呼氣末胸腔內(nèi)壓-3mmHg-5mmHg平靜吸氣末胸腔內(nèi)壓-5-10mmHg是使肺維持?jǐn)U張狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)靜脈血及淋巴液的回流。（三）肺的血液循環(huán)雙重血液供應(yīng)。肺循環(huán)：由肺動(dòng)脈（右心室）-肺毛

3、細(xì)血管-肺靜脈（左心房）組成，稱為功能血管，進(jìn)行氣體交換。支氣管循環(huán)：由支氣管動(dòng)脈和靜脈構(gòu)成，稱為營(yíng)養(yǎng)血管。（四）肺的通氣和換氣功能1.肺通氣（1）潮氣量（VT）：是指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出呼吸器官的氣量。正常成人潮氣量為400500ml。（2）每分通氣量（MV或VE）：是指靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入或呼出呼吸器官的總氣量。MV=潮氣量（VT）×呼吸頻率（f），正常成人每分通氣量約68L。（3）肺泡通氣量（VA）：指在吸氣時(shí)進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換的氣量，又稱有效通氣量。VA=（VT-VD）×f。生理無(wú)效腔（VD）是肺泡無(wú)效腔與解剖無(wú)效腔之和。（4）最大通氣量：是以最快的速度和

4、盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸時(shí)所測(cè)得的每分通氣量。能反映機(jī)體的通氣貯備能力，其大小取決于胸廓的完整性和呼吸肌的力量、肺的彈性和呼吸道的阻力，其中以呼吸道阻力影響最大。若比預(yù)計(jì)值降低20%以上為不正常。2.肺換氣指肺泡與血液之間的氣體交換。影響氣體彌散的因素有呼吸膜兩側(cè)的氣體分壓差、氣體溶解度和氣體分子量、通氣血流比例、肺泡膜的彌散面積和厚度等。（五）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸中樞在延髓O2、CO2和H+對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)作用。（1）O2：當(dāng)Pa0260mmHg時(shí)，才對(duì)外周化學(xué)感受器產(chǎn)生刺激作用使呼吸加深加快。（2）CO2：主要是中樞的化學(xué)感受器的刺激作用而實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)CO2濃度緩慢持續(xù)升高時(shí)，CO2對(duì)中樞化學(xué)感受器

5、的興奮作用逐漸減弱，甚至處于抑制狀態(tài)，此時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)的維持主要靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用，若給予吸入較高濃度的O2，隨缺氧刺激的消除通氣量降低，使CO2潴留加重。例題：影響肺換氣的主要因素不包括A.呼吸膜的面積B.呼吸膜的彌散性能C.最大通氣量D.肺通氣與血流比例E.呼吸膜兩側(cè)氣體分壓差 正確答案：C二、呼吸系統(tǒng)疾病病人的評(píng)估1.咳嗽與咳痰 咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，可以清除呼吸道分泌物和進(jìn)入呼吸道內(nèi)的異物?？人砸灿幸欢ǖ奈：π?，例如長(zhǎng)期、頻繁的咳嗽可使胸腔內(nèi)壓增高，影響靜脈血回流，每一次咳嗽動(dòng)作都對(duì)肺泡產(chǎn)生一次壓力性沖擊作用，劇烈的咳嗽?？梢鸷粑√弁?。咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常

6、見(jiàn)的癥狀之一，咳嗽無(wú)痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽；有痰則稱濕性咳嗽，也稱咳痰，痰可分為黏液性、漿液性、黏液膿性、膿性、血性等。臨床上呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽、咳痰癥狀常見(jiàn)于：呼吸道疾病：感染、炎癥、出血、寄生蟲、腫瘤等。以病毒、細(xì)菌感染最常見(jiàn)，如支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等；胸膜疾?。喝缧啬ぱ?、自發(fā)性氣胸等；理化刺激：異物、灰塵、刺激性氣體、過(guò)冷或過(guò)熱空氣等吸入或刺激。2.肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難：吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，可表現(xiàn)為“三凹征”，見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣、氣管異物、腫瘤等引起的上呼吸道機(jī)械性梗阻；呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等；

7、混合性呼吸困難：吸氣與呼氣均費(fèi)力，由于肺部組織廣泛病變，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。3.咳血 咯血是指喉以下呼吸道和肺部病變出血經(jīng)口咳出者。臨床上呼吸系病引起的咯血常見(jiàn)于：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺結(jié)核、肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫等。青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥；40歲以上有長(zhǎng)期大量吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌。急性呼吸道感染病人的護(hù)理一、急性上呼吸道感染（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.是由病毒或細(xì)菌引起的鼻腔和（或）咽喉部的急性炎癥。2.本病約有70%80%由病毒引起，細(xì)菌性感染僅占小部分。少數(shù)由細(xì)菌直接感或繼發(fā)于病毒感染之后，主要為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌，偶

8、見(jiàn)革蘭陰性桿菌。（二）臨床表現(xiàn)1.普通感冒 成人多由鼻病毒、副流感病毒等感染引起，潛伏期短（13天），起病急。初有咽干、喉癢，繼而出現(xiàn)打噴嚏、鼻塞、流涕，開(kāi)始流清水樣鼻涕，23天后變稠，可伴咽痛、有時(shí)由于耳咽管炎使聽(tīng)力減退，可有流淚、呼吸不暢、聲嘶、干咳或咳少量黏液。全身癥狀輕且短暫，輕度畏寒或頭痛，食欲減退，便秘或腹瀉，鼻和咽部黏膜充血和水腫。如無(wú)并發(fā)癥，1周左右痊愈。2.病毒性咽炎、喉炎和支氣管炎3.細(xì)菌性咽、扁桃體炎 多由溶血性鏈球菌感染引起。（三）護(hù)理措施1.休息 適當(dāng)休息，避免過(guò)度疲勞。2.隔離 注意呼吸道的隔離3.對(duì)癥護(hù)理4.警惕并發(fā)癥 中耳炎發(fā)生；鼻竇炎5.藥物護(hù)理 抗病毒，抗菌

9、藥物6.健康教育二、急性氣管-支氣管炎（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.感染 病毒或細(xì)菌是本病最常見(jiàn)的病因。2.過(guò)敏反應(yīng)3.理化因素感染是最主要的病因，而過(guò)度勞累、受涼是常見(jiàn)誘因。（二）臨床表現(xiàn)1.呼吸道癥狀常先有急性上呼吸道癥狀，當(dāng)炎癥波及氣管、支氣管黏膜，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，開(kāi)始為頻繁干咳，伴胸骨后不適，23天后，痰由黏液性轉(zhuǎn)為黏液膿性；偶有痰中帶血。如伴有支氣管痙攣，可有氣急和喘鳴。2.全身癥狀可有發(fā)熱，全身不適。體溫多于35天內(nèi)正常，咳嗽、咳痰可延遲23周才消失。3.其他體檢肺部有散在干、濕啰音；胸部X線檢查正常或僅有肺紋理增粗；細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞數(shù)可升高。痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。（三）輔助檢查病

10、毒感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，細(xì)菌感染較重時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線胸片檢查多無(wú)異常，或有肺紋理增粗。（四）治療原則止咳、祛痰、平喘和控制感染。（五）護(hù)理措施1.環(huán)境室內(nèi)通風(fēng)每天2次，每次1530分鐘。維持適宜的室溫（1820）與濕度（50%60%）。2.飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、高熱量的飲食。食物宜清淡、易消化，避免油膩、辛辣。在病人病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人多飲水，每天保證飲水在1500ml以上，足夠的水分可保證呼吸道黏膜的濕潤(rùn)和病變黏膜的修復(fù)，有利于痰液的稀釋和排出。3.避免誘因4.用藥護(hù)理5.病情觀察6.促進(jìn)有效排痰7.健康指導(dǎo)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫

11、一、慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.大氣污染等理化因素2.吸煙3.感染4.氣候5.過(guò)敏因素（喘息型）6.內(nèi)在因素（二）臨床表現(xiàn)病臨床特征為慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，病情常緩慢進(jìn)展，可并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病。1.癥狀 咳嗽、咳痰或伴喘息。（1）咳嗽、咳痰：初期癥狀僅在寒冷季節(jié)出現(xiàn)，重癥患者四季發(fā)作，在冬春季加劇，早晚加重。支氣管黏膜充血、水腫、異物刺激，分泌物積聚于氣管內(nèi)，引起咳嗽。痰液多為白色黏痰，細(xì)菌感染時(shí)呈膿痰，若咳嗽劇烈使支氣管黏膜微血管破裂則出現(xiàn)血痰。痰量以夜間或清晨較多。（2）喘息：由支氣管痙

12、攣、支氣管黏膜水腫、管壁肥厚和痰液阻塞引起。2.體征 早期多無(wú)異常體征，急性發(fā)作期可在肺底聞及散在的干、濕啰音，咳嗽、咳痰后啰音可消失。喘息型患者呼氣延長(zhǎng)，伴哮鳴音。3.分型 單純型：僅有咳嗽、咳痰；喘息型4.分期 急性發(fā)作期，指1周內(nèi)癥狀加劇明顯；慢性遷延期，癥狀遷延1個(gè)月以上者；臨床緩解期，癥狀基本消失，保持2個(gè)月以上者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心肺疾患者，可做出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，而有明顯的X線檢查、呼吸功能異常等客觀依據(jù)者，也可診斷。（三）輔助檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增多；痰液可有治病菌；線檢查可有肺紋理增多及

13、紊亂。（四）治療原則1.急性發(fā)作期治療 以控制感染為主，適當(dāng)應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙和平喘藥物。（1）控制感染：急性發(fā)作期以控制感染為主，常用青霉素、頭孢菌素類、紅霉素及喹諾酮類。（2）鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘：喘息型慢性支氣管炎使用支氣管擴(kuò)張劑，改善不明顯時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素。（3）霧化吸入2.緩解期治療 避免誘發(fā)因素，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。（五）護(hù)理措施1.注意病情2.協(xié)助病人排痰3.協(xié)助治療4.飲食護(hù)理5.找出發(fā)病誘因6.健康指導(dǎo) 慢性支氣管炎的治療是長(zhǎng)期的，應(yīng)向病人宣傳疾病的有關(guān)知識(shí)，自覺(jué)戒煙，控制各種誘發(fā)因素，加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力，控制呼吸道感染，鼓勵(lì)病人樹(shù)立治療信心，積極主動(dòng)配合治

14、療。二、慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫系指終末支氣管遠(yuǎn)端氣腔的擴(kuò)張、過(guò)度充氣，肺組織彈性回縮力減低。（一）病因最常見(jiàn)的病因是慢性支氣管炎，其次是支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等，引起慢性支氣管炎的因素均可引起肺氣腫。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）呼吸困難：逐漸加重。（2）咳嗽、咳痰（3）嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸衰竭2.體征桶狀胸（視診）；呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，兩側(cè)語(yǔ)顫減低（觸診），叩診過(guò)清音，肺下界及肝濁音界下移，心濁音界縮小，肺底移動(dòng)度減少（叩診），兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，有干、濕啰音（聽(tīng)診）?；颊吆粑M(fèi)力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。3.并發(fā)癥（1）自發(fā)性氣胸：本病可并發(fā)自發(fā)性氣胸，特別是有肺大泡的病人。

15、例如：COPD病人在一陣劇烈咳嗽后突然感覺(jué)明顯胸痛，呼吸費(fèi)力，聽(tīng)診時(shí)側(cè)肺呼吸音弱，叩診時(shí)呈鼓音，應(yīng)考慮？（2）肺部急性感染（3）其他：慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等。（三）輔助檢查1.肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1FVC）；FEV1FVC70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比80%。2.影像學(xué)檢查 兩肺紋理增粗、紊亂等以及肺氣腫改變：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈低平，兩肺野的透亮度增加，可見(jiàn)局限性肺大泡。3.動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2降低，PaCO2升高、失代償性呼吸性酸中毒，pH降低。（四）治療原則治療的目的是緩解癥狀，控制各種并發(fā)

16、癥，改善呼吸功能，提高病人生活質(zhì)量和工作能力。治療原則包括：避免吸煙、刺激性氣體等加重因素；解除呼吸道阻塞中的可逆因素，保持呼吸道通暢；合理氧療，糾正低氧血癥；控制咳嗽和痰液的生成，控制感染，防治并發(fā)癥；改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)行呼吸功能鍛煉和康復(fù)治療；解除病人焦慮和憂郁情緒。1.穩(wěn)定期治療（1）避免接觸誘發(fā)因素（2）祛痰（3）解痙、平喘（4）合理家庭氧療（5）其他2.急性加重期治療（1）控制感染（2）祛痰、解痙、平喘（3）控制性吸氧（4）營(yíng)養(yǎng)支持（5）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（重癥）（五）護(hù)理措施1.休息與活動(dòng) 嚴(yán)重可半坐臥位；活動(dòng)應(yīng)量力而行。2.飲食護(hù)理 對(duì)高碳酸血癥者，控制糖類的攝入量，以免加重二氧化碳潴

17、留。3.心理護(hù)理4.用藥護(hù)理 防止二重感染。5.病情觀察 生命體征 并發(fā)癥（氣胸）。6.保持呼吸道通暢 及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，是改善通氣、防止和糾正缺氧與二氧化碳潴留的前提。護(hù)理措施包括胸部物理治療、濕化和霧化、機(jī)械吸痰及必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生建立人工氣道。（1）深呼吸和有效咳嗽、咳痰：適用于神志清醒能咳嗽的病人。（2）胸部叩擊與胸壁震蕩：適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫等病人。（3）濕化和霧化療法：其目的是濕化呼吸道、稀釋痰液，適用于痰液黏稠而不易咳出者。（4）機(jī)械吸痰：適用于無(wú)力咳出黏稠痰液、意識(shí)不清或排痰困

18、難者?？山?jīng)病人的口、鼻腔、氣管插管或氣管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。每次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒，兩次抽吸間隔時(shí)間大于3分鐘。并在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起低氧血癥。（5）體位引流例題 護(hù)士幫助支氣管擴(kuò)張病人進(jìn)行體位引流時(shí)措施不正確的是A.引流前向病人講解配合方法B.病肺處于高位，其引流支氣管開(kāi)口朝下C.引流宜在飯前進(jìn)行，以免飯后引流導(dǎo)致嘔吐，每次引流的時(shí)間可從510分鐘開(kāi)始，根據(jù)病人情況進(jìn)行調(diào)整D.痰液較多病人應(yīng)讓其快速大量咳出E.若病人出現(xiàn)咯血、頭暈等立即終止引流答疑編號(hào)502351010102 正確答案：D例題 下葉后基底段支氣管擴(kuò)張應(yīng)采用的引流體位為A.頭低腳高,俯

19、臥位B.頭高腳低,俯臥位C.頭低腳高,仰臥位D.頭高腳低,仰臥位E.平臥位答疑編號(hào)502351010103 正確答案：A濕化和霧化療法注意事項(xiàng)：防止窒息。避免濕化過(guò)度：濕化時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般以1020分鐘為宜?？刂茲窕瘻囟龋阂话銘?yīng)控制濕化溫度在3537。防止感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理。觀察各種吸入藥物的不良反應(yīng)，激素類藥物吸入后應(yīng)指導(dǎo)病人漱口，避免真菌性口腔炎發(fā)生。7.氧療護(hù)理鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，吸氧流量為每分鐘12L、濃度為25%29%，以提高氧分壓，并避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。8.呼吸功能鍛煉 適合穩(wěn)定期病人，其目的是改變淺而快呼吸為深而慢的有效呼吸。進(jìn)行腹式呼

20、吸和縮唇呼氣等呼吸功能鍛煉，能有效加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，減少耗氧量，改善呼吸功能，減輕呼吸困難，增加活動(dòng)耐力。具體方法如下：（1）腹式呼吸訓(xùn)練：取立位（體弱者可取半臥位或坐位），左、右手分別放在腹部和胸前。全身肌肉放松，靜息呼吸。吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩慢呼深吸，增加肺泡通氣量。每分鐘呼吸78次，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次1020分鐘，每天2次。熟練后逐步增加次數(shù)和時(shí)間，使之成為不自覺(jué)的呼吸習(xí)慣。（2）縮唇呼氣訓(xùn)練：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)慢慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸與呼時(shí)間之比為1:2或1:3。縮唇的程度與呼

21、氣流量由病人自行選擇調(diào)整，以距口唇1520cm處同水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不致熄滅為宜。9.健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)。急性加重期病人應(yīng)臥床休息。穩(wěn)定期病人應(yīng)堅(jiān)持力所能及的運(yùn)動(dòng)鍛煉，以增強(qiáng)身體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力，保護(hù)肺功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)病人合理飲食，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、纖維素和水分的攝入，以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)肺功能差、嚴(yán)重低氧血癥者，要告知病人及家屬堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療的重要性和必要性，并指導(dǎo)正確氧療。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，流量為12Lmin，吸氧時(shí)間每天15小時(shí)以上。應(yīng)告知病人及家屬注意：安全用氧；吸氧導(dǎo)管每天更換，以防堵塞；夜間睡眠時(shí)氧療不可間歇，以防熟睡

22、時(shí)呼吸中樞興奮性減弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血癥；監(jiān)測(cè)氧流量，不可隨意調(diào)高氧流量；氧療裝置應(yīng)定期更換、清潔、消毒；指導(dǎo)病人及家屬按醫(yī)囑正確使用藥物，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情變化，一旦出現(xiàn)明顯呼吸困難、劇烈胸痛、畏寒、發(fā)熱、咳嗽加重，應(yīng)警惕自發(fā)性氣胸、肺部急性感染等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)及時(shí)就診。例題阻塞性肺氣腫的主要癥狀是A.咳嗽B.咳痰C.氣短D.咯血E.心悸答疑編號(hào)502351010104 正確答案：C例題 慢性阻塞性肺疾病病人，進(jìn)行呼吸功能鍛煉的方法是A.加強(qiáng)胸式呼吸，用鼻吸氣，經(jīng)口用力快速呼氣B.加強(qiáng)腹式呼吸，用鼻深吸，經(jīng)口緩呼，呼氣時(shí)嘴唇收攏C.加強(qiáng)腹式呼吸，用鼻吸氣，經(jīng)口用力快速

23、呼氣D.加強(qiáng)胸式呼吸，經(jīng)鼻用力呼氣E.同時(shí)加強(qiáng)胸式和腹式呼吸答疑編號(hào)502351010105 正確答案：B支氣管哮喘支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、呼吸道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。一、病因（一）病因 受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。常見(jiàn)的環(huán)境因素有：吸入物，如塵螨、花粉等；感染，如細(xì)菌、病毒等；食物，如魚、蝦等；藥物，如普萘洛爾、阿司匹林等；氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。（二）發(fā)病機(jī)制免疫-炎癥機(jī)制：一系列細(xì)胞因子，組胺，白三烯；氣道慢性炎癥和高反應(yīng)性；神經(jīng)機(jī)制：腎上腺素受體功能低下。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀為發(fā)作性

24、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或和大量白色泡沫樣痰，甚至發(fā)紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，應(yīng)用支氣管舒張藥或自行緩解。（二）體征發(fā)作時(shí)雙肺呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，但當(dāng)哮喘非常嚴(yán)重時(shí)或輕度哮喘時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸（silent chest）。嚴(yán)重哮喘病人可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。（三）分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)1.急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因解除過(guò)敏原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度

25、評(píng)估。哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成名常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/分）100100120120120次/分或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無(wú)（1.33kPa）可有（1.333.3kPa）常有3.3kPa無(wú)使用2-受體激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值80%60%80%60%或100L/mi

26、n或作用時(shí)間2小時(shí)PaO2（吸空氣）正常7.9810.6kPa7.98kPaPaCO25.98kPa5.98kPa5.98kPaSaO2（吸空氣）95%91%95%90%降低pH降低2.慢性持續(xù)期 4級(jí)3.緩解期 癥狀、體征消失維持4周以上。4.并發(fā)癥 發(fā)作時(shí)有自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫，肺不張及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)COPD、肺源性心臟病等。三、輔助檢查1.血液檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高。2.痰檢查：涂片可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞。3.胸部X線檢查：發(fā)作過(guò)度充氣。4.血?dú)夥治?低氧血癥，CO2潴留，酸中毒。5.特異性變應(yīng)原檢測(cè)6.呼吸功能檢查FEV1FEV1FVC%PEER減少（

27、晝夜變異率20%，氣道可逆）四、治療原則（一）脫離過(guò)敏原 是哮喘治療最有效的方法。如能找出引起哮喘發(fā)作的過(guò)敏原或其他非特異性刺激因素，立即使病人脫離過(guò)敏原的接觸。（二）藥物治療1.緩解哮喘發(fā)作 此類藥物的主要作用是舒張支氣管，故又稱支氣管舒張藥。（1）2-腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要通過(guò)舒張支氣管平滑肌，改善呼吸道阻塞，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用短效2-受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅，作用時(shí)間約為46小時(shí)。長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑有丙卡特羅、沙美特羅和福莫特羅，作用時(shí)間約為1224小時(shí)，2-受體激動(dòng)劑的緩釋型和控制型制劑療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，適用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。（2）茶堿類

28、 為黃嘌呤類生物堿。可通過(guò)抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，拮抗腺苷受體，刺激腎上腺素分泌，擴(kuò)張支氣管，增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)呼吸道纖毛清除功能等。小于呼吸道擴(kuò)張作用的低血濃度茶堿（510g/ml）具有明顯抗炎、免疫調(diào)節(jié)和降低呼吸道高反應(yīng)性的作用，是目前治療哮喘的有效藥物。（3）抗膽堿藥：為M膽堿受體拮抗劑。異丙托溴銨霧化吸入約5分鐘起效，維持46小時(shí)。吸入后阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而使支氣管擴(kuò)張，并有減少痰液分泌的作用。與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘和痰多者。2.控制哮喘發(fā)作 此類藥物主要治療哮喘的呼吸道炎癥，又稱抗炎藥。（1）糖皮質(zhì)激素：主要

29、通過(guò)多環(huán)境阻止呼吸道炎癥的發(fā)展及降低呼吸道高反應(yīng)性，是當(dāng)前防治哮喘最有效的抗炎藥物。可采用吸入、口服和靜脈用藥。（2）色甘酸鈉及尼多酸鈉：是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。主要通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，能預(yù)防過(guò)敏原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及過(guò)度通氣、運(yùn)動(dòng)引起的呼吸道收縮。因口服本藥胃腸道不易吸收，宜采取干粉吸入或霧化吸入。孕婦慎用。（3）白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑：通過(guò)調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。同時(shí)也具有舒張支氣管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特、孟魯司特。（4）其他藥物：如酮替芬和新一代H1受體拮抗劑（阿司咪唑、曲尼斯特等），對(duì)季節(jié)性哮喘和輕癥哮喘有效，也適用于2-受體興

30、奮劑有不良反應(yīng)者或聯(lián)合用藥。（三）急性發(fā)作期的治療治療目的：盡快緩解呼吸道阻塞；糾正低氧血癥；恢復(fù)肺功能；預(yù)防哮喘進(jìn)一步加重或再次發(fā)作；防止并發(fā)癥。臨床根據(jù)哮喘分度進(jìn)行綜合性治療。（1）輕度 每天定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效2-受體激動(dòng)劑，可間斷吸入。如癥狀無(wú)改善可加服2-受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥（如異丙托溴銨）氣霧劑吸入。（2）中度 糖皮質(zhì)激素吸入劑量增大，規(guī)則吸入2-受體激動(dòng)劑或口服其長(zhǎng)效藥。癥狀不緩解者加用抗膽堿藥氣霧劑吸入，或加服LT拮抗劑，或口服糖皮質(zhì)激素60mgd。必要時(shí)可用氨茶堿靜滴。（3）重度至危重度 2-受體激動(dòng)劑持續(xù)霧化吸入，或合用抗膽堿藥

31、；或沙丁胺醇或氨茶堿靜滴，加用口服LT拮抗劑。糖皮質(zhì)激素（琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松龍）靜滴，病情好轉(zhuǎn)，逐漸減量，改為口服。適當(dāng)補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。如氧療不能糾正缺氧，可行機(jī)械通氣。目前預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療是治療重、危重癥哮喘的有效措施。（四）哮喘非急性發(fā)作期的治療哮喘經(jīng)急性發(fā)作期治療癥狀好轉(zhuǎn)后，其慢性炎癥病理生理改變?nèi)源嬖?，必須制定長(zhǎng)期的治療方案，防止哮喘再次急性發(fā)作。注意個(gè)體差異，以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合應(yīng)用，不良反應(yīng)最少和最佳控制癥狀為原則，根據(jù)病情評(píng)價(jià)，按不同程度選擇合適的治療方案。1.間歇至輕度 根據(jù)個(gè)體差異，采用2-受體激動(dòng)劑吸入或口服以控制癥狀?；蛐┝坎鑹A口服，

32、或定量吸入糖皮質(zhì)激素。2.中度 定量吸入糖皮質(zhì)激素。按需吸入2-受體激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)加用吸入型長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑，口服2-受體激動(dòng)劑控釋片、小劑量茶堿控釋片，或LT受體拮抗劑等，亦可加用抗膽堿藥。3.重度 吸入糖皮質(zhì)激素。規(guī)則吸入2-受體激動(dòng)劑，或口服2-受體激動(dòng)劑、茶堿控釋片?；?-受體激動(dòng)劑合用抗膽堿藥，或加用LT拮抗劑口服，如癥狀仍存在，應(yīng)規(guī)律口服潑尼松或潑尼松龍，長(zhǎng)期服用者，盡可能使維持劑量10mgkg。（五）免疫療法1.特異性免疫療法（又稱脫敏療法或減敏療法） 采用特異性過(guò)敏原（如塵螨、花粉等制劑）做定期反復(fù)皮下注射，劑量由低至高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使病人脫敏。2.非特異性免疫療法

33、 如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等生物制品抑制過(guò)敏原反應(yīng)的過(guò)程。有一定輔助療效。目前采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度過(guò)敏性哮喘，已取得較好療效。五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理 遠(yuǎn)離過(guò)敏原，多飲水。2.心理護(hù)理3.用藥護(hù)理 2-受體激動(dòng)劑主要不良反應(yīng)為偶有頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等，停藥或堅(jiān)持用藥一段時(shí)間后癥狀可消失。藥物用量過(guò)大可引起嚴(yán)重心律失常，甚至發(fā)生猝死。茶堿類靜脈注射濃度不宜過(guò)高，速度不宜過(guò)快，注射時(shí)間應(yīng)在10分鐘以上，以防中毒癥狀發(fā)生，與西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物等合用時(shí)可影響茶堿代謝而排泄減慢，應(yīng)減少用量。色甘酸鈉吸入后在體內(nèi)無(wú)積蓄作用，一般在4周內(nèi)應(yīng)見(jiàn)效，如8周無(wú)

34、效者應(yīng)停用。病人禁用阿司匹林、2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（普萘洛爾等）和其他能誘發(fā)哮喘的藥物，以免誘發(fā)或加重哮喘。局部用藥：定量霧化吸入，注意漱口4.病情觀察5.對(duì)癥護(hù)理6.健康教育 例題以呼氣性呼吸困難為主要表現(xiàn)的是A.急性喉炎B.肺炎C.慢性支氣管炎D.支氣管哮喘和肺氣腫E.胸腔積液答疑編號(hào)502351010106 正確答案：D例題下列關(guān)于支氣管哮喘的臨床特征的描述哪一項(xiàng)最恰當(dāng)A.局限性吸氣性干啰音B.反復(fù)發(fā)作的呼氣性彌漫性干啰音C.反復(fù)發(fā)作的吸氣性干啰音D.彌漫性吸氣性干啰音E.反復(fù)發(fā)作的局限性呼氣性干啰音答疑編號(hào)502351010107 正確答案：B例題治療慢性反復(fù)發(fā)作

35、的支氣管哮喘，下列那項(xiàng)措施不常用A.避免接觸過(guò)敏源B.脫敏治療C.糖皮質(zhì)激素氣霧劑吸入D.注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素E.色干酸鈉吸入答疑編號(hào)502351010108 正確答案：D慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱慢性肺心?。┦怯煞谓M織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，進(jìn)而右心擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病并排除先天性心臟病和左心病變引起者。 一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因COPD最多見(jiàn)，約占80%90%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等。（二）發(fā)病機(jī)制1.肺動(dòng)脈高壓的形成 （1）肺血管阻力增高的功能性因素

36、：機(jī)體缺氧、高碳酸血癥使肺小動(dòng)脈收縮、痙攣，引起肺動(dòng)脈高壓。 （2）肺血管阻力增高的解剖學(xué)因素：小動(dòng)脈炎癥、管壁肥厚、管腔狹窄或纖維化，甚至閉塞。肺泡毛細(xì)血管受壓。肺泡壁破壞，造成毛細(xì)血管網(wǎng)損毀。肺血管的重構(gòu)：慢性缺氧刺激管壁增生。（3）血容量增多和血液黏稠度增加：缺氧可使醛固酮增加，使水、鈉潴留；慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力隨之增高。從而加重了肺動(dòng)脈高壓及心臟負(fù)荷。 2.右心室肥大和右心功能不全 長(zhǎng)期肺循環(huán)阻力增高，右心負(fù)荷加重，發(fā)生右心室代償性肥厚。隨著病情發(fā)展，肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高，超過(guò)右心室的負(fù)荷時(shí)，右心失代償，排血量下降、舒張末壓增高，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和右心衰竭

37、 例題：慢性肺心病的發(fā)病機(jī)制中，引起肺動(dòng)脈高壓的因素不包括 A.缺氧B.高碳酸血癥C.血液粘稠度增加D.COPD反復(fù)發(fā)作E.血容量減少答疑編號(hào)502351010201 正確答案：E二、臨床表現(xiàn)（一）肺、心功能代償期1.癥狀 主要是COPD的表現(xiàn)?？人?、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難等。2.體征 發(fā)紺、肺氣腫的體征。偶有干、濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，P2A2，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，提示右心室肥大。（二）肺、心功能失代償期（包括急性加重期）急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因，可出現(xiàn)呼吸衰竭和（或）右心衰竭1.呼吸衰竭 癥狀：呼吸困難加重，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至

38、出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)；體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。2.右心衰竭 癥狀：氣促更明顯，心悸，以及消化道淤血癥狀，如食欲減退、腹脹、惡心等；體征：發(fā)紺更明顯，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，體循環(huán)淤血的體征，如頸靜脈怒張、肝大且有壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫、重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。（三）并發(fā)癥 常可并發(fā)肺性腦病、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、上消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。三、輔助檢查1.線檢查 可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；其橫徑與氣管橫徑

39、比值1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大；均為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。2.心電圖檢查 主要表現(xiàn)為右心室肥大的改變、如電軸右偏、重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV1+SV51.05mV及肺型P波。3.超聲心動(dòng)圖檢查 右室流出道內(nèi)徑30mm，右心室內(nèi)徑20mm，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干和右心房增大等。4.血?dú)夥治?慢性肺心病肺功能代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當(dāng)PaO260mmHg、PaC0250mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭。5.血液檢查 紅細(xì)胞和血紅蛋白升高，血液黏稠度增加。合并感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。四、治療原則積極控制感染，通

40、暢呼吸道、改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正心力衰竭，防治并發(fā)癥。1.控制感染 聯(lián)合應(yīng)用抗生素，常用的抗生素有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和頭孢菌素類。2.氧療 予持續(xù)低流量、低濃度氧12L/min。3.控制心力衰竭 治肺為主，治心為輔，強(qiáng)心、利尿4.控制心律失常五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息：應(yīng)臥床休息。（2）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，心力衰竭時(shí)須限制鈉鹽攝入量。（3）吸氧：12Lmin，濃度約25%29%。2.病情觀察 呼衰，心衰，肺性腦病3.觀察藥物不良 反應(yīng)重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射。4.加強(qiáng)心理護(hù)理。5.氧療護(hù)理 例題：肺心病心

41、力衰竭可出現(xiàn)以下常見(jiàn)癥狀和體征，除了 A.水腫 B.尿少 C.頸靜脈充盈 D.咳粉紅色泡沫痰 E.肝腫大及壓痛答疑編號(hào)502351010202 正確答案：D例題：慢性肺源性心臟病急性加重期病人應(yīng)慎用 A.鎮(zhèn)靜劑B.祛痰劑C.解痙平喘藥D.呼吸興奮劑E.抗感染藥物答疑編號(hào)502351010203 正確答案：A例題：慢性肺源性心臟病病人右心衰竭時(shí)，首選的治療措施為A.用利尿劑降低心臟前負(fù)荷B.用洋地黃藥物增加心臟泵功能C.用血管擴(kuò)張劑降低右心前后負(fù)荷D.控制呼吸道感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留E.器官插管機(jī)械通氣答疑編號(hào)502351010204 正確答案：

42、D支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。由于支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥和阻塞，導(dǎo)致支氣管管腔擴(kuò)張和變形的慢性支氣管化膿性疾病。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。一、病因及發(fā)病機(jī)制嬰幼兒麻疹、支氣管肺炎、百日咳等感染引起的支氣管-肺組織感染和阻塞是支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)的病因。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽伴大量膿痰 約有90%的病人有此癥狀。痰液可分三層；上層為泡沫，中層為混濁黏液，下層為膿性物和壞死組織。2.反復(fù)咯血 從痰中帶血到大量咯血。3.反復(fù)發(fā)生肺部感染 痰不易咳出時(shí)可致炎癥擴(kuò)散，出現(xiàn)全身毒血癥狀如高熱、食欲減退、盜汗、消瘦、貧血等。4.慢性感染中毒癥狀 乏力、消

43、瘦、貧血等。 （二）體征早期可無(wú)異常肺部體征。典型變化為病變部位持續(xù)存在濕啰音，部分病人有杵狀指（趾）、貧血。如合并肺炎、肺膿腫、肺氣腫等則出現(xiàn)相應(yīng)的體征。三、輔助檢查1.痰涂片2.胸部X線檢查可見(jiàn)下肺紋理增多或增粗，典型者可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可有液平面。3.CT檢查顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張和成串成簇的囊樣改變。4.纖維支氣管鏡檢查 有助于鑒別腫瘤、管腔內(nèi)異物等。5.支氣管造影 是診斷支氣管擴(kuò)張的主要依據(jù)，可確診。四、治療原則1.控制感染 急性感染時(shí)根據(jù)病情、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用合適抗生素控制感染。抗生素多選擇聯(lián)合用藥。2.加強(qiáng)痰液引流 痰液引流

44、和抗生素治療同樣重要。3.病灶較局限，內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 4.咯血的處理 見(jiàn)肺結(jié)核。五、護(hù)理措施1.休息 臥床休息?？砂胱P位，指導(dǎo)有效咳嗽。2.飲食護(hù)理 每天飲水量應(yīng)在1500ml以上。充足的水分有利于痰液稀釋，易于咳出。提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐。3.心理護(hù)理 如果病人過(guò)度緊張，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。4.病情觀察 癥狀觀察，防止咳血窒息。5.用藥護(hù)理 抗菌藥、止血藥 6.機(jī)械排痰 7.指導(dǎo)病人做體位引流依病變部位不同，采取相應(yīng)的體位，使病變部位處于高處，引流支氣管開(kāi)口向下。8.咳血窒息觀察與急救：表現(xiàn)：患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、

45、紫紺、牙關(guān)緊閉和神志不清。護(hù)理：取頭低足高俯臥位，輕拍背部以利血塊排出，并將頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。迅速清除口鼻腔血凝塊，鼓勵(lì)其將血吐出。無(wú)效時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)解除呼吸道阻塞。準(zhǔn)備好吸引器、氧氣、氣管插管、等搶救設(shè)備及物品。例題：引起支氣管擴(kuò)張的主要原因是A.先天性發(fā)育缺陷B.支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞C.支氣管外部纖維的牽拉D.遺傳因素E.過(guò)敏體質(zhì)答疑編號(hào)502351010205 正確答案：B例題：某支氣管擴(kuò)張病人，胸片提示病變位于左肺下葉外底段，體位引流選擇的合適體位是A.取坐位或健側(cè)臥位B.左側(cè)臥位C.右側(cè)臥位D.左側(cè)臥位，床腳抬高3050cmE.右側(cè)臥位，床腳抬

46、高3050cm答疑編號(hào)502351010206 正確答案：E例題：支氣管擴(kuò)張大咯血病人最危險(xiǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是A.嚴(yán)重貧血B.休克C.窒息D.繼發(fā)感染E.肺不張答疑編號(hào)502351010207 正確答案：C例題：處理支氣管擴(kuò)張大咯血重要措施是 A.保持呼吸道暢通B.輸血C.抗生素D.鎮(zhèn)靜劑E.止咳藥答疑編號(hào)502351010208 正確答案：A例題：支氣管擴(kuò)張患者痰液特點(diǎn)為A.咳白色泡沫痰B.咳黃色粘痰C.咳黃綠色粘痰D.痰液收集靜置后分三層E.咳粉紅色痰答疑編號(hào)502351010209 正確答案：D肺 炎一、肺炎球菌肺炎二、支原體肺炎的護(hù)理三、軍團(tuán)菌肺炎

47、的護(hù)理四、革蘭陰性桿菌肺炎一、肺炎球菌肺炎 由肺炎球菌引起的急性肺部感染。最常見(jiàn)的類型，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因 肺炎球菌在健康人鼻咽部可寄殖，當(dāng)全身抵抗力低下時(shí)，特別是上呼吸道感染后，呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、淋雨、過(guò)勞、酒醉、長(zhǎng)期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。2.病理 充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。不引起原發(fā)性肺組織壞死和形成空洞。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀 起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱呈稽留熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰。典型者痰液可呈鐵銹色。2.體征 早期肺部無(wú)明顯異常體征。肺實(shí)變時(shí)，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診聞及支氣管肺泡呼吸音或管

48、狀呼吸音等實(shí)變體征。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。 3.并發(fā)癥 嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥者可并發(fā)感染性休克。（三）輔助檢查1.血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高2.痰涂片或培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎球菌。3.X線檢查可見(jiàn)肺病變部呈大片均勻、致密陰影，局限于一葉或一肺段。 （四）治療原則1.一般治療 臥床休息，必要時(shí)給退熱劑。注意營(yíng)養(yǎng)。2.抗菌治療 首選青霉素G，熱退后繼續(xù)用藥3天，一般療程710天。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 急性期應(yīng)臥床休息，注意保暖，給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)多飲水。2.病情觀察 觀察痰液顏色和量，必要時(shí)留痰標(biāo)本送檢；觀察生命體征及面色、神志、尿量等變化，如出現(xiàn)煩躁、少尿、發(fā)

49、紺、體溫驟降、脈速、血壓下降等情況，應(yīng)立即作好搶救準(zhǔn)備；注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如病程延長(zhǎng)，或經(jīng)治療后發(fā)熱不退，或體溫退后復(fù)升，多表示并發(fā)癥存在。3.對(duì)癥護(hù)理 高熱者頭部放置冰袋或用溫水、酒精擦身，盡量不用退熱藥；鼓勵(lì)多飲水、作好口腔護(hù)理；氣急、發(fā)紺者給予吸氧；咳嗽、咳痰者按醫(yī)囑服用祛痰劑，痰黏稠者可用霧化吸入等；劇咳胸痛者，可取患側(cè)臥位或用膠布固定胸壁；煩躁、失眠者可按醫(yī)囑給水合氯醛等；腹脹、鼓腸可用局部熱敷、肛管排氣。例題：男性，25歲。因突然畏寒、高熱伴右胸部疼痛1天入院。胸部透視，見(jiàn)右中肺有大片淺淺的陰影。住院后經(jīng)青霉素肌注，3天后體溫接近正常，病人尚有輕度咳嗽，咳痰，稍感憋氣。該病人最可

50、能的診斷是A.肺炎球菌肺炎B.肺炎支原體肺炎C.肺炎克雷博肺炎D.葡萄球菌肺炎E.肺結(jié)核答疑編號(hào)502351010210 正確答案：A例題：男性，23歲，“寒戰(zhàn)高熱，伴腹痛、腹瀉水樣便2天”，查體：體溫39，脈搏120次/分，呼吸30次/分，四肢濕冷，發(fā)紺，神志恍惚，頸軟，右下肺可聞捻發(fā)音，肝脾不大，血壓80/50mmHg，白細(xì)胞15.0×109/L、中性粒細(xì)胞86%，胸片示右下肺有大片狀密度增高陰影，其最可能是A.肺性腦病 B.中毒性菌痢C.肺炎敗血癥 D.肺炎并發(fā)感染性休克E.流行性腦膜炎答疑編號(hào)502351010211 正確答案：D二、支原體肺炎的護(hù)理支原體

51、肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺組織的炎癥。 （一）病因及發(fā)病機(jī)制支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播，常于秋冬季節(jié)發(fā)病。健康人吸入后而感染，呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。（二）臨床表現(xiàn) 起病緩慢，有咽痛、咳嗽、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌痛等癥狀?？人灶B固而持久。體征多不明顯，與X線征不相稱?？捎蟹尾扛?、濕啰音，無(wú)管狀呼吸音。（三）輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)正常或僅有25%增高，可有血沉增快。血清學(xué)檢查；胸部X線呈多種形態(tài)的浸潤(rùn)影。（四）治療原則首選紅霉素。紅霉素靜滴速度不宜過(guò)快，濃度不宜過(guò)高，以免引起疼痛及靜脈炎。其他對(duì)癥治療。三、軍團(tuán)菌肺炎的護(hù)理是由革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，又稱軍團(tuán)病，1976年被確認(rèn)。（一）病因及發(fā)病機(jī)制嗜肺軍團(tuán)桿菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，可呈小的暴發(fā)流