第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第六章高血壓（Hypertension）汪道文汪道文學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)1. 掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓病）的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2. 熟悉較常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類(lèi)及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3. 了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類(lèi)型；高血壓急癥的治療講授目的和要求概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容人群血壓分布概 述原發(fā)性高血壓定義n以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓n腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素n影響

2、重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭n心血管疾病死亡的主要病因之一高血壓的診治現(xiàn)狀病 因發(fā)病機(jī)制n交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)n腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮n腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌n細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常病 理n心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變n腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦

3、小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞n腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化n視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化臨床表現(xiàn)癥狀癥狀: :n大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)n頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)n可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀n約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：體征：n血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)n聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音惡性或急進(jìn)型高血壓：n病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHgn并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫n腎臟損害突出n病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭并發(fā)

4、癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一血壓與心腦血管疾病的關(guān)系實(shí)驗(yàn)室檢查n常規(guī)檢查常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心

5、電圖 眼底檢查、超聲心動(dòng)圖n特殊檢查特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等診斷標(biāo)準(zhǔn)n高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)n鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性n高血壓分級(jí)n高血壓危險(xiǎn)分層正確的血壓測(cè)量類(lèi)別類(lèi)別JNC 7（美國(guó)）（美國(guó)） 歐洲歐洲 中國(guó)中國(guó)理想血壓理想血壓(mmHg)120和和80正常血壓正常血壓120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血壓前期）正常高值（高血壓前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-

6、89高血壓高血壓1級(jí)級(jí)140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992級(jí)級(jí) 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093級(jí)級(jí) 180或或110 180或或110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140和和90 140和和55歲，女性歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇?xì)q；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性歲，男性55歲）歲） 靶器官損害：左心室肥厚（靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和

7、/或血肌酐輕度升高（或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾?。荒I臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾病；腎臟疾病；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）n定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高n主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷治 療改善生活行為n減輕體重n減少鈉鹽攝入n補(bǔ)充鈣和鉀鹽n減少脂

8、肪攝入n限制飲酒n增加運(yùn)動(dòng)降壓藥治療對(duì)象：n高血壓2級(jí)及以上n高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥n血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制n高危和極高危患者血壓控制目標(biāo)值：n原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHgn合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mmHgn老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg 伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害n治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降

9、壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥n腦出血：當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHgn腦梗死：一般不做降壓處理n急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHgn急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因n腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤n內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥n心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎n顱腦病變：腫瘤、外傷、腦

10、干感染n其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）篩查對(duì)象n中、重度血壓升高的年輕患者n癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者n降壓藥聯(lián)合治療效果差n急進(jìn)性和惡性高血壓患者病因：病因：n 急、慢性腎小球腎炎n 糖尿病腎病n 慢性腎盂腎炎n 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：n腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加nRAAS激活與排鈉激素減少n高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓n原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（蛋白尿）面色紅

11、潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制治療：治療：n嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/dn通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下n聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：病因：n多發(fā)性大動(dòng)脈炎n腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良n動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：n腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓診斷：診斷：n 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病n 多有舒張壓中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音n 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷n 腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎血管性高血壓

12、治療：治療：n 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)n 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除n 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療n 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓病因及發(fā)病機(jī)理：病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療治療：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：診斷：n 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白n 此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高n 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤病因：病因：先天性