血栓預防指南詳解

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）解析 n2008年3月，由中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組發(fā)布了我國第一版深靜脈血栓形成(deep yenou8 thrombosisDVT）診治指南。n2011年12月10日，李曉強等教授經(jīng)過反復研究，認真修改最終完成對第二版的指南的修訂。n深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多n肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病n

2、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。n血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）下肢深靜脈血栓形成若干年后，由于瓣膜的破壞和回流障礙而導致的臨床綜合癥一、病因和危險因素一、病因和危險因素nDVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。n危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表1）。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。表1二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)n患肢的突然腫脹、疼痛n靜脈血栓部位常有壓痛，發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。nHomans征陽性患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿

3、深部肌肉疼痛。n Neuhof征陽性：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)n嚴重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫n股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。n股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)n靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。nDVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率

4、為20%50%。三、診斷三、診斷n1.血漿D-二聚體測定：可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發(fā)的危險程度評估。n2. 多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法。n3. 螺旋CT靜脈成像：準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。n4. MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。n5. 靜脈造影：準確性高，可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況DVT診斷的臨床特征評分診斷的臨床特征評分-表表2DVT診斷流程診斷流程四、早期治療四、早期治療n1. 抗凝：抗凝是DVT的基本治療。但是單

5、純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。n（1）普通肝素：使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量 為80100 U/kg靜脈推注，之后以10 20 U.g-1.h-1靜脈泵入，以后每46小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間( APTT)再作調整，使APTT的國際標準化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥( hepain induced thrombocytopenia， HIT)，在使用的第36天應復查血小板計數(shù)。n（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質量給藥，每次100 U/kg，每12小時1次

6、，皮下注射，腎功能不全者慎用。四、早期治療四、早期治療n（3）直接a因子抑制劑（如阿加曲班）：能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。存在HIT風險的患者更適合使用。n（4）間接a因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。n（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。n（6）直接a因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。推薦：n急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24 h后，停低分子

7、肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）a因子抑制劑。n高度懷疑DVT者，如無抗凝禁忌證，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2. 溶栓治療溶栓治療n（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，常見的不良反應是出血；一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60 120萬U/d，持續(xù)4872 h，必要時持續(xù)57 d。n（2）溶栓方法：n導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓n系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應用溶栓藥物。n溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原( FG) 和凝血酶時間( TT)，F(xiàn)G

8、50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。5.下腔靜脈濾器n下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發(fā)生n推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器n下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：n（1） 髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；n（2） 急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者；n（3）具有PE高危險因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。五、長期治療五、長期治療n1. 抗凝治療抗凝治療n（1）抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預防復發(fā)有效。n推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應使INR維持在2.03.

9、0，需定期監(jiān)測。推薦n對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT 患者，使用維生素K拮抗劑3個月；n危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6l2個月或更長；n伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應用低分子肝素36個月后，長期使用維生素K拮抗劑。n對于反復發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進行風險效益評估。3. 其他治療其他治療n（1）靜脈血管活性藥物： 黃酮類可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀 七葉皂甙類具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。n（2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅動治療）。兩者均可促進靜脈回流

10、， 減輕淤血和水腫，是預防DVT發(fā)生和復發(fā)的重要措施。推薦n對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。DVT的臨床分期的臨床分期n急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)；n亞急性期：發(fā)病1530 d；n慢性期：發(fā)病30 d；n本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。 中國骨科大手術中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南靜脈血栓栓塞癥預防指南n骨科大手術”特指人工全髖關節(jié)置換術（ total hip replacement，THR）、人工全膝關節(jié)置換術（ total kneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術（hip fracture

11、s surgery，HFS） 骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥的流行病學骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥的流行病學n一項亞洲7 個國家19 個骨科中心407 例人工全髖、全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)周圍骨折手術后深靜脈血栓形成發(fā)生率調查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。n國內(nèi)邱貴興等的一項多中心研究結果顯示，髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%（8/68）。n余楠生等報告髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關節(jié)置換術后為58.2%（109/187）。n呂厚山等報告髖關節(jié)和膝關節(jié)

12、置換術后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。n陸蕓等報告股骨干骨折術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術后為15.7%。預防骨科大手術深靜脈血栓形成的措施n基本預防n物理預防n藥物預防（一）基本預防措施n（ 1）手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；n（2）規(guī)范使用止血帶；n（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；n（4）常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；n（5）術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；n（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（二）物理預防措施n足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及

13、梯度壓力彈力襪等，推薦與藥物預防聯(lián)合應用。n對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。下列情況禁用物理預防措施：n（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；n（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；n（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。（三）藥物預防措施1普通肝素2低分子肝素3a 因子抑制劑4維生素K 拮抗劑5.藥物預防注意事項n（1）藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用n（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝

14、素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。n（3）在行椎管內(nèi)操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物。n（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應注意神經(jīng)阻滯前7 天停用氯吡格雷；術前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18 小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥812 小時后拔管，拔管24 小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48 小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。6藥物預防禁忌證n（1）絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20109/

15、L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。n（2）相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20100）109/L；類風濕視網(wǎng)膜病患者。預防骨科大手術深靜脈血栓形成 的具體方案 n 人工全髖關節(jié)置換術和人工全膝關節(jié)置換術n1、基本預防措施和物理預防措施n2、藥物預防n手術前12 小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術后1224 小時（硬膜外腔導管拔除后24小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。n磺達肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術后624 小時（硬膜外腔導管拔除后24 小時）開始應用。n利伐沙班

16、10 mg，口服，術后610 小時（硬膜外腔導管拔除后610 小時）開始使用。n不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防，當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預防。髖部周圍骨折手術n1、基本預防措施和物理預防措施n2、藥物預防n傷后12 小時內(nèi)開始手術者n（1）術后1224 小時（硬膜外腔導管拔除后24 小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。n（2）磺達肝癸鈉2.5 mg，術后624 小時皮下注射。n（3）術前或術后當晚開始應用維生素K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在2.02.5，勿超過3.0。髖部周圍骨折手術n延遲手術n 自入院之日開始綜合預防。術前12 小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長，不建議術前使用。若術前已用藥物抗凝，手術應盡量避免硬膜外麻醉。術后預防用藥同傷后12 小時內(nèi)開始手術者。n3.利伐沙班：暫無適應證。n4對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限n骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發(fā)