食源性疾病暴發(fā)調

1、食源性疾病相關知識及案例分析高臺縣疾控中心方雪琴定義及分類 WHO關于食源性疾病定義是指由于攝入食物中所含有的致病因子引起的通常具有感染性質的一類疾病。根據致病因子的不同可以將食源性疾病分成八類。即細菌性食源性疾?。ò毦允澄镏卸荆?、病毒性食源性疾病、食源性寄生蟲病、化學性食物中毒、真菌性食物中毒、動物性食物中毒、植物性食物中毒、其他或不明原因的食源性疾病。食源性疾病的診斷 主要依靠流行病學資料、潛伏期、特有的臨床診斷及實驗室結果。細菌性食源性疾病 有明顯的季節(jié)性,在氣候炎熱地區(qū)或夏秋季易發(fā)，潛伏期一般1-48h 中毒癥狀以胃腸道感染或腸毒素中 毒癥狀為主。高熱或低熱、腹痛、腹瀉、嘔吐、身

2、體乏力等。 預后良好。病人一般在3-5天內恢復。 病原有沙門菌，副溶血性弧菌，變形桿菌、葡萄球菌（腸毒素），臘樣芽孢桿菌，致病性大腸埃希菌，霍亂弧菌、李斯特軍、肉毒桿菌、鏈球菌，產氣夾饃梭狀芽孢桿菌、耶爾森菌，空腸彎曲菌等。病毒性食源性疾病 病毒污染了食品造成；病毒不能繁殖和復制；徹底加熱即可滅活食品中的病毒。 食源性病毒有：脊髓灰質炎病毒、甲型肝炎病毒、輪狀病毒、小圓病毒和戊型肝炎病毒等食源性寄生蟲病 食物經口傳染；具有一般傳染病的特點，有潛伏期、前驅期、發(fā)病期和恢復期；具有明顯的季節(jié)性，近年生食動物食品引起的罕見寄生蟲病的報道有所增加，如生食淡水魚引起棘鄂口線蟲、闊節(jié)裂頭絳蟲等。 旋毛蟲、

3、豬帶絳蟲、藍氏賈第鞭毛蟲、姜片蟲、隱孢子蟲、衛(wèi)氏并殖吸蟲等化學性食物中毒 無地域、季節(jié)性和傳染性，潛伏為數分鐘至數小時，發(fā)病與進食含有毒化學食物、進食時間、食用量有關，剩余食品及患者嘔吐物、排泄物、血、尿中可測定出有關化學毒物。 天然有毒物質（如霉菌毒素、海洋類毒素、馬鈴薯中的龍葵素等 ），環(huán)境污染物，農藥等 真菌性食物中毒 有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，與食物的霉變有關，無傳染性和免疫性，潛伏期短，一般的烹調方法加熱處理不能破壞食品中的毒素。 黃曲霉毒素（肝臟）3-硝基丙酸（中樞神經）脫氧雪腐鐮刀菌烯醇（嘔吐毒素）動物性食物中毒 有一定的地區(qū)性；發(fā)病率和病死率因中毒食品不同而有所差異。潛伏期數分鐘

4、至數小時，臨床表現主要以N系統(tǒng)損害表現或過敏樣表現或皮炎樣表現等 如河豚魚中毒、魚膽中毒、動物甲狀腺中毒、含高組織胺魚類中毒和貝類中毒等植物性食物中毒 散發(fā)多于暴發(fā)，有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性。潛伏期數分鐘至數天，臨床表現較復雜。 無特效療效，盡早排毒預后較好 最常見的植物性食物中毒為菜豆中毒、毒蘑菇中毒； 植物性中毒植物：菜豆、毒蘑菇、馬鈴薯、曼陀羅、銀杏、苦杏仁、桐油等食源性疾病暴發(fā)調查面臨的問題和挑戰(zhàn) 調查和控制需要多部門配合與協(xié)作 涉及多學科、多專業(yè) 臨床醫(yī)院 流行病學 食品微生物和化學 食品安全和控制 風險溝通和管理 具有高度的敏感性 跨地區(qū) 原因不明 學校、幼兒園食源性疾病暴發(fā)調查的目

5、的 控制暴發(fā)的蔓延 查明受污染的食物并消除其影響 識別特殊的危險因素 調查食品加工環(huán)節(jié)存在的問題 調查致病因子污染、生長、存活、繁殖等影響因素 開展食源性疾病暴發(fā)的風險評估 強化食品安全策略，防止將來類似暴發(fā)食源性疾病暴發(fā)調查主要內容 流行病學調查流行病學調查 食品環(huán)境衛(wèi)生學調查食品環(huán)境衛(wèi)生學調查 標本的采集及檢測標本的采集及檢測現場的初步評估現場的初步評估現場流行病學調查現場流行病學調查食品污染的來源、途徑及程度食品污染的來源、途徑及程度食品加工工藝能否殺滅病原體食品加工工藝能否殺滅病原體食品加工、運輸、存儲環(huán)節(jié)病原體能否生長增殖食品加工、運輸、存儲環(huán)節(jié)病原體能否生長增殖判定暴發(fā)疫情的性質判

6、定暴發(fā)疫情的性質為流行病學調查和食品環(huán)境衛(wèi)生學調查結果提供證據為流行病學調查和食品環(huán)境衛(wèi)生學調查結果提供證據現場初步評估 核實信息的準確性 查閱病歷記錄、血常規(guī)、便常規(guī)檢測報告 訪談部分病例收集相關信息 采集合適的臨床標本和食品標本訪視病例了解臨床和流行病學特征 人口學資料 發(fā)病信息 發(fā)病時間、首發(fā)癥狀及其嚴重程度 就診及治療情況 檢測情況 暴露信息 發(fā)病前是否接觸過類似病例？ 發(fā)病前飲食史 你認為自己得病的原因是什么？ 你認識的人中是否也有人得了相同或類似的疾?。?你與他們有無進食相同餐次或進食相同食物？ 進食可疑餐次/可疑食物的時間病例臨床標本的采集原則 及時采集標本 標本類型 盡量采集糞

7、便或嘔吐物 肛拭子對某些病原檢測具有局限性 標本數量 人數較少全部采集 病例人數較多時，至少采集10-20例或采集全部病例的15%-20% 采樣對象 盡量采集未用藥的病例 采樣與個案流調相結合 采集暴露但未發(fā)病者的標本可疑食物及其污染來源標本的采集原則 病例吃過的所有剩余食物標本 可疑污染來源的標本數量要足夠、妥善保存 立即開展食品/環(huán)境衛(wèi)生學現場調查，收集暴發(fā)原因的有關證據 食品加工的物理、化學性指標 原料、半成品、相同條件加工的其他食物 環(huán)境標本 食品從業(yè)人員的臨床標本初步調查報告 暴發(fā)原因的初步調查結果 特殊病例的訪談 實驗室檢測結果 食品/環(huán)境衛(wèi)生學調查 提出綜合性預防控制措施 封存、

8、停止銷售剩余可疑食物 禁止患病的食品從業(yè)人員繼續(xù)上崗工作 告知公眾避免食用可疑食物并及時就醫(yī) 是否繼續(xù)深入調查？何種情形需要繼續(xù)深入調查 暴發(fā)原因不明 發(fā)病人數較多 病情較重或傳播迅速 涉及多個地區(qū)，且無明顯的共同暴露 涉及學校、幼兒園、醫(yī)院、養(yǎng)老院、食品企業(yè)等特殊部門 公眾高度關注 涉及違犯法律、法規(guī)等問題 通過調查評估食品安全和危險性評估 為調查者提供有價值的學習機會現場流行病學調查 制定病例定義 病例搜索及個案調查 描述三間分布特征 形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假設 分析流行病學驗證假設個案流行病學調查的方式 調查方式 自填式 面訪：面對面訪談或電話調查 調查要求 使用統(tǒng)一問卷 采取

9、相同調查方式 保證調查問卷的質量問卷設計舉例：一起婚宴引起的食物中毒調查表調查者姓名: 調查者編號: 調查日期： 月 日調查表編號: 被調查者:本人 其他(請注明) 您好！我們是疾控中心工作人員，我們接到報告您好！我們是疾控中心工作人員，我們接到報告2010年年8月月21日日中午參加李某婚宴的人出現腹瀉等急性胃腸炎癥狀，為查明原因，中午參加李某婚宴的人出現腹瀉等急性胃腸炎癥狀，為查明原因，我們需要了解您在婚宴期間進食各種食物及健康情況。我們需要了解您在婚宴期間進食各種食物及健康情況。導言導言調查員信息調查員信息第一部分：病例個人資料 姓名: 性別: 年齡: 家庭住址: 家庭電話: 職業(yè)(描述從

10、事的真實工作） 工作場所聯(lián)系方式：人口學資料人口學資料聯(lián)系方式聯(lián)系方式第二部分：臨床資料8月21日（星期六）以來，你是否出現腹瀉(24小時內排便3次及以上)或嘔吐癥狀？ （1）是 （2）否（跳轉至第三部分）什么時候開始出現以上癥狀？ 月 日 時首發(fā)癥狀是?何時痊愈？是否有下列癥狀？(如果仍有癥狀，則編碼9999）是否不知道持續(xù)時間腹瀉血便惡心嘔吐發(fā)熱全身酸痛其他癥狀(請描述)第三部分：食物暴露史 您在8月21日午餐婚宴的進餐時間：8月21日 時至 時 您坐的餐桌是 號（繪制餐桌示意圖并編號） 家庭成員中還有 人一起參加婚宴 同去的人中，是否也出現相似的癥狀？8月21日(星期六)午餐婚宴就餐時，

11、你是否吃過以下食品火雞肉:是(數量：一份 半份 一點 不知道); 否; 不清楚火 腿:是(數量：一份 半份 一點 不知道); 否; 不清楚雞 肉:是(數量：一份 半份 一點 不知道); 否; 不清楚豬頭肉:是(數量：一份 半份 一點 不知道); 否; 不清楚茄子煲:是(數量：一份 半份 一點 不知道); 否; 不清楚其他食物 列出婚宴所有食譜及飲料食品及環(huán)境衛(wèi)生學現場調查的目的 食品污染來源、途徑及程度？ 食品加工工藝能否殺滅或減少存活病原體？ 食品加工、運輸、貯存環(huán)節(jié)病原體能否生長繁殖？ 針對存在問題的環(huán)節(jié)采取干預措施現場調查中需要收集的相關資料 食譜、菜單和配方 加工記錄 購買記錄 運輸記

12、錄及可疑食品來源的相關證明材料 危害性分析和臨界控制點(HACCP)計劃 工藝流程圖 加工場所平面圖 糾錯記錄 投訴記錄 清潔記錄 食品檢測記錄 出勤或請假記錄現場調查的主要內容 訪談管理者 訪談參與可疑食物制作過程的從業(yè)人員 查閱從業(yè)人員出勤記錄 對可疑食物加工過程進行衛(wèi)生學評價 采集食品及環(huán)境標本 對從業(yè)人員健康和衛(wèi)生狀況進行評估 供水系統(tǒng)的衛(wèi)生學評價 測量溫度、pH、水分活度(aw)可疑食品的調查描述食品的性狀原料和成分、原料來源、物理化學特性、原料和成分、原料來源、物理化學特性、剩余食品處理、食用情況剩余食品處理、食用情況觀察食品加工過程清洗過程、從業(yè)人員個人衛(wèi)生、可疑測量清洗過程、從

13、業(yè)人員個人衛(wèi)生、可疑測量食物加工關鍵環(huán)節(jié)的溫度和時間食物加工關鍵環(huán)節(jié)的溫度和時間訪談食品從業(yè)人員崗位和職責崗位和職責; 異常事件異常事件;交班延誤；儀器設交班延誤；儀器設備運轉情況備運轉情況;生病情況生病情況;有無臨時工有無臨時工; 數量有數量有明顯的變化明顯的變化現場進行測量加工的溫度和時間加工的溫度和時間; pH值及水分活性；使值及水分活性；使用用容器的尺寸、食物在容器的深度容器的尺寸、食物在容器的深度繪制工藝流程圖加工流程加工流程 操作者姓名操作者姓名 所用的器具所用的器具 檢測結檢測結果果暴發(fā)風險分析病原體在哪個階段引入的？病原體在哪個階段引入的？病原體在那個階段繁殖的？病原體在那個階

14、段繁殖的？生產工藝設計能否殺滅病原體？生產工藝設計能否殺滅病原體？可疑食品污染的來源 食品或原料在源頭受到污染 直接生吃 加熱溫度時間不能殺滅病原菌 食品加工過程受到污染 加工用水受到污染 將有毒物質當做食品原料誤用 過量使用食品添加劑 加工后成品在存儲過程受到污染 食品從業(yè)人員手污染 加工器具造成生熟食品交叉污染 儲存過程被污水等污染 高酸食品儲存不當被重金屬污染不同種類食品易污染的致病菌食品種類易污染的病原菌禽、豬、牛肉等生肉類沙門菌、空彎、產氣莢膜梭菌小腸耶爾森氏菌、金葡菌大腸桿菌O157魚、貝等海產品類副溶血性弧菌、霍亂弧菌大米等谷物類蠟樣芽孢桿菌調料等草本植物類產氣莢膜梭菌影響病原體

15、增殖的因素 食品儲存溫度適宜微生物繁殖室溫下時間長時間存放 食品冷卻過程不當 發(fā)酵過程不充分或過慢 腌制食品的食鹽濃度不夠高或時間過短 某些環(huán)境抑制某些病原體生長的同時也適宜某種病原體生長繁殖影響病原體存活的因素 食品加工過程時間或溫度不充分 剩余食品食用前未重新加熱，或加熱溫度和時間不充分 食品的酸度不適宜食品標本的采集原則未明確可疑餐次或可疑食品采集各種剩余食品標本，并妥善保存明確可疑餐次可疑餐次所有剩余食品已明確可疑食品可疑食品、原料、有流行病聯(lián)系、與病原體相關的、易于微生物存活繁殖的其他食品可疑食品為定型包裝食品采集開封的剩余食品、還需采集未開封且與開封食品同批號的食品可疑餐次無剩余食

16、品隨后以類似方式制備的食品樣品、存儲的原料或半成品、垃圾箱丟棄的食品環(huán)境標本的采集 采集環(huán)境標本的目的是追溯暴發(fā)污染來源、評價其污染程度 環(huán)境標本類型加工可疑食品所使用的工器具表面 如：桌子、冰箱隔板、砧板、絞肉機、 研磨機等抹試子食品加工用水食品從業(yè)人員標本的采集 食品從業(yè)人員可能是污染來源 采集標本類型 糞便或肛拭子 鼻、咽、皮膚試子 血實驗室在食源性疾病暴發(fā)調查中的作用 病例標本 采集適當的病例臨床標本，并進行適當的檢測 識別導致暴發(fā)的病原體 食品/環(huán)境標本 提出采集哪些食品/環(huán)境標本，并進行適當的檢測 識別食品中可疑病原體、毒素或化學品 食品從業(yè)人員臨床標本 識別是否為污染來源 為流行

17、病學和食品環(huán)境的現場調查提供支持證據 對病例、食品或環(huán)境、食品從業(yè)人員檢出的病原體進行分型鑒定某公司食源性胃腸道疾病暴發(fā)調查案例分析 2009年3月18日某區(qū)疾控中心報告 社區(qū)衛(wèi)生服務中心腸道門診自17日上午6時起連續(xù)接診了多名有腹痛、腹瀉癥狀患者 所有患者均為XW壁紙公司職工 有共同進餐史，臨床特征類似，疑為食物中毒 3月19日市CDC派人員前往調查 XW壁紙公司是一家臺資企業(yè) 僅有1個食堂（某餐飲管理有限公司外包經營） 職工用餐實行打卡制調查目的 確定疫情流行范圍及強度 查明中毒原因及可疑食物污染來源 提出有針對性的防控措施病例定義 疑似病例 3月14日以來，XW壁紙公司職工出現腹瀉3次/

18、天或腹痛癥狀之一者 可能病例： 3月14日以來，XW壁紙公司職工出現腹瀉3次/天，并伴有腹痛、腹脹、惡心、里急后重癥狀之一者病例搜索 由公司負責人組織 系統(tǒng)搜索按照統(tǒng)一的病例定義使用統(tǒng)一的問卷各部門職工自我填寫 200例病例臨床癥狀/體征（165例可能/35例疑似）臨床特征病例數比例（%）腹瀉19698腹痛17688里急后重9347惡心5126腹脹2412嘔吐94.5發(fā)熱73.5不同職業(yè)人員發(fā)病情況分析 職業(yè)分類病例數總人數罹患率生產線11418163后勤+辦公室4510742非生產線4111237發(fā)病時間分布（間隔2小時）病病例例人人數數18個小時個小時18日報告疫情19日市CDC開展調查X

19、W公司400名職工3月14日早餐-16日午餐就餐打卡記錄分析日期餐次病例數食用人數罹患率%RR95%CI3/14早13127049參照組-午91215420.870.72-1.1晚128246521.10.90-1.33/15 早4677601.20.99-1.5午1834531.10.78-1.5晚1015671.40.94-2.03/16 早128193671.41.2-1.6午200277721.51.3-1.7建立假設 本次食源性胃腸道疾病暴發(fā)與3月16日公司食堂制備的早餐或午餐的食物有關 回顧性隊列研究（驗證假設） 研究對象：選擇3月16日在食堂食用早餐和/或午餐的可能病例及無癥狀健

20、康者為研究隊列 調查方式：面對面問卷調查 應答情況：根據食堂刷卡記錄統(tǒng)計，3月16日共有277人食用了早餐或午餐，共完成有效調查問卷234人，應答率為85%3月16日早/午餐食物分析可疑吃某種食物的人數未吃某種食物的人數RR95%CI食物發(fā)病合計AR發(fā)病合計AR雞腿15219578%133933%2.31.5-3.7湯13918077%265349%1.61.2-2.1大排15421572%111958%1.50.84-2.6青菜10113674%649865%1.10.95-1.4鹵蛋14720771%182767%1.10.8-1.4白菜10715569%587973%0.940.79-1

21、.1饅頭728882%476869%1.70.96-3.0蛋糕343987%8511773%1.21.0-1.4咸菜7910278%405474%10.87-1.3粥10714076%121675%10.76-1.4雞蛋668776%536977%0.960.54-1.7花卷253866%93117800.60.34-1.1兩種食物的分層分析雞腿湯發(fā)病未發(fā)病AR%RR95%CIp+1272882114.9-230.000+-2515638.12.4-270.001-+1213486.21.4-270.015-1127.7參照-Fishers exact食用雞塊與發(fā)病的劑量反應食用量（只）發(fā)病未

22、發(fā)病罹患率%RR95%CI19521821.31.0-1.71/23/4326841.41.0-1.81/4251661參照-X2=6，P0.05潛伏期分析 潛伏期最短潛伏期1.5小時最長潛伏期24小時平均潛伏期8.4小時 病程病程： 平均病程為1.5天 65%的病例病程1天 雞腿加工過程解凍解凍:7個小時個小時室溫儲存室溫儲存:11個小時個小時食用前未煮沸食用前未煮沸從業(yè)人員調查 食堂共有4名職工（男性、女性各2人）均有健康證； 4名食堂職工及其家人均未出現腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等異常胃腸道癥狀； 經面訪調查 廚師在上崗之前、食物制備過程中、處理動物或廢物后無洗手習慣 檢查中發(fā)現廚師的手指有

23、新疤痕，本人自述為幾天前被刀劃破，現已結痂 標本采集及檢測結果分類名稱數量檢測項目結果食品生雞腿1沙門氏菌、志賀氏菌、副溶血弧菌、變形桿菌無陽性結果生大排1加工工具砧板3沙門氏菌、副溶血弧菌、金葡菌、蠟樣芽孢從業(yè)人員肛拭子8沙門氏菌、志賀氏菌、副溶血弧菌、變形桿菌、蠟樣芽孢、金葡菌廚師：檢出金葡菌 且產毒檢測陽性鼻拭子1金葡菌皮拭子2沙門氏菌、副溶血弧菌、金葡菌、蠟樣芽孢廚師：檢出金葡菌 且產毒檢測陽性病例肛拭子32沙門氏菌、志賀氏菌、副溶血弧菌、變形桿菌、蠟樣芽孢、金葡菌4例：檢出變形桿菌1例：檢出金葡菌 產毒檢測為陽性金葡菌、變形桿菌的診斷標準病原我國診斷標準金黃色葡萄球菌食物檢出腸毒素嘔吐物、糞便培養(yǎng)檢出金葡菌，且與食物同一型別腸毒素不同患者吐瀉物中檢出金黃色葡萄球菌，其腸毒素為同一型別變形桿菌中毒食品和患者吐瀉物中檢出占優(yōu)勢、且生化及血清學型別相同的變形桿菌患者急性期和恢復期(中毒后1215d)的血清，用分離的菌株做血清凝集效價測定，恢復期滴度高于急性期滴度四倍，同時以健康人做為對照，應為陰性不支持金黃色葡萄球菌美國CCDM本次暴發(fā)臨床惡心、嘔吐、腹痛為主