川崎病知識點

1、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥【概述】皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥又稱川崎病，是一種以全身血管炎變?yōu)橹饕±淼募毙园l(fā)熱性出疹性小兒疾病。1967年日本川崎富作醫(yī)生首次報道。由于本病可發(fā)生嚴(yán)重心血管病變，引起人們重視，近年發(fā)病增多，已取代風(fēng)濕熱為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。川崎病的病因至今未明，它所引起的發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大均不足慮，因為這都是一過性的。其嚴(yán)重危害是對心臟、血管的損害，是永久性的，發(fā)病率為1320，主要累及冠狀動脈，表現(xiàn)為冠狀動脈炎、冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈栓塞等。冠狀動脈是供應(yīng)心肌的血管，出現(xiàn)血栓易引起心肌缺血，導(dǎo)致心絞痛及心肌梗塞的發(fā)生；一旦冠狀動脈瘤不慎破裂，還會引發(fā)猝死

2、。當(dāng)然，除心臟癥狀外，還累及腎臟、消化道出現(xiàn)腹痛、腹瀉，尿檢還可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞及蛋白。川崎病多見于8個月到4歲之間的小朋友，偶爾會有89歲的大孩子患病，一般在夏季和冬季發(fā)病?！驹\斷】日本MCLS研究委員會（1984年）提出此病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在下述六條主要臨床癥狀中至少滿足五條才能確定：不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天或更久；雙側(cè)結(jié)膜充血；口腔及咽部粘膜彌漫充血，唇發(fā)紅及干裂，并呈楊梅舌；發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，以及恢復(fù)斯指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮；軀干部多形紅斑，但無水皰及結(jié)痂；頸淋巴結(jié)的非化膿性腫脹，其直徑達1.5cm或更大。但如二維超聲心動圖或冠狀動脈造影查出冠狀動脈瘤或擴張，則四條主要癥狀陽性即可確診。近年

3、報道不完全性或不典型病例增多，約為10%20%。僅具有23條主要癥狀，但有典型的冠狀動脈病變。多發(fā)生于嬰兒。典型病例與不典型病例的冠狀動脈瘤發(fā)生率相近。一旦疑為川崎病時，應(yīng)盡早做超聲心動圖檢查?！局委煷胧考毙云谥委?.丙種球蛋白 近年研究已證實早期靜脈輸入丙種球蛋白加口服阿司匹林治療可降低川崎病冠狀動脈瘤的發(fā)生率。必須強調(diào)在發(fā)病后10天之內(nèi)用藥。用法為每日靜脈滴注丙種球蛋白400mg/kg，24小時輸入，連續(xù)4天；同時加口服阿司匹林50100mg/kgd，分34次，連續(xù)4天，以后閏至5mg/kgd，頓服。2.阿司匹林 早期口服阿司匹林可控制急性炎癥過程，減輕冠狀動脈病變，但尚無對照研究表明阿

4、司匹林治療能降低冠狀動脈瘤的發(fā)生率。服用劑量每天30100mgkg，分34次。日本醫(yī)生傾向于用小劑量，其依據(jù)是在是在川崎病急性期服大劑量者認(rèn)為急性患者對阿司匹林吸收減低和清除增加，用大劑量才能達到抗炎效果。服用14天，熱退后減至每日35mg/kg，一次頓服，豐收到抗血小板聚集作用。3.皮質(zhì)激素 一向認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素有較強的抗炎作用，可緩解癥狀，但以后發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)激素易致血栓形成，并妨礙冠狀動脈病變修復(fù)，促進動脈瘤形成，故不宜單用強地松等皮質(zhì)激素治療。除非并發(fā)嚴(yán)重心肌炎或持續(xù)高熱重癥病例，可聯(lián)合應(yīng)用強地松和阿司匹林治療，為控制川崎病的早期炎癥反應(yīng)一般不單用皮質(zhì)激素?；謴?fù)期的治療和隨1.抗凝治療 恢

5、復(fù)期病例用阿司匹林每日35mg/kg，1次服用，至血沉、血小板恢復(fù)正常，如無冠狀動脈異常，一般在發(fā)病后68周停藥。此后6個月、1年復(fù)查超聲心動圖。對遺留冠狀動脈慢性期病人，需長期服用抗凝藥物并密切隨訪。有小的單發(fā)冠狀動脈瘤病人，應(yīng)長期服用阿司匹林35mg/kgd，直到動脈瘤消退。對阿司匹林不耐受者，可用潘生丁每日36mg/kg，分23次服。每年心臟情況。如超聲心動圖，臨床資料或運動試驗提示心肌缺血，應(yīng)做冠狀動脈造影?；颊哂卸喟l(fā)或較大的冠脈瘤，應(yīng)長期口服造影?；颊哂卸喟l(fā)或較大的冠脈瘤，應(yīng)長期口服阿司匹林及潘生丁。有巨瘤的患者易形成血栓、發(fā)生冠狀動脈狹窄或閉塞，可用口服法華令抗凝劑。這些病人應(yīng)限制

6、活動，不參加體育運動。每36月檢查心臟情況，如有心肌缺血表現(xiàn)或運動試驗陽性，應(yīng)作冠狀動脈造影，了解狹窄病變進展情況?；加?支或多支主要冠狀動脈閉塞的病人，應(yīng)長期接受抗凝治療，反復(fù)檢查心臟情況，包括心肌掃描、運動試驗、冠狀血管造影等，并考慮外科治療。2.溶栓治療 對心有梗塞及血栓形成的病人采用靜脈或?qū)Ч芙?jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)給藥，促使冠脈再通，心肌再灌注。靜脈溶栓1小時內(nèi)輸入尿激酶20000u/kg，繼之以每小時30004000u/kg輸入。冠狀動脈給藥1小時內(nèi)輸入尿激酶1000u/kg。也可用鏈激酶，靜脈溶栓1小時內(nèi)輸入鏈激酶10000u/kg，半小時后可再用1次。以上藥物快速溶解纖維蛋白，效果較

7、好，無不良反應(yīng)。3.冠狀動脈成形術(shù) 近年應(yīng)用氣囊導(dǎo)管對冠狀動脈狹窄病例進行擴張，已獲成功。4.外科治療 冠狀動脈搭橋術(shù)的適應(yīng)證為：左主干高度閉塞；多枝高度閉塞；左前降支近高度閉塞。對嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全病例，內(nèi)科治療無效，可行瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。日本報道接受冠狀動脈分流術(shù)的62例川崎病患者，其中7例同時做二尖瓣手術(shù)。術(shù)前70%病人有心絞痛、心力衰竭或其他癥狀。術(shù)后4年存活率87%，10年存活率45%，大多數(shù)死于后期心肌梗塞或猝死。發(fā)生心原性休克，心力衰竭及心律失常應(yīng)予相應(yīng)治療?！静∫?qū)W】病因尚未明確。本病呈一定的流行及地主性，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹等，推測與感染有關(guān)。一般認(rèn)為可能是多種病原，包

8、括EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒（retrovirus），或鏈球菌、丙酸桿菌感染。1986年曾報道患者外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)上清液中逆轉(zhuǎn)錄酶活性增高，提示該病可能為逆轉(zhuǎn)錄病毒引起。但多數(shù)研究未獲得一致性結(jié)果。以往也曾提出支原體、立克次體、塵螨為本病病原，亦未得到證實。也有人考慮環(huán)境污染或化學(xué)物品過敏可能是致病原因。【發(fā)病機理】近年研究表明本病在急性期存在明顯的免疫失調(diào)，在發(fā)病機理上起重要作用。急性期外周血T細(xì)胞亞群失衡，CD4增多，CD8減少，CD4/CD8比值增加。此種改變在病變35周最明顯，至8周恢復(fù)正常。CD4/CD8比值增高，使得機體免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)，CD4分泌的淋巴因子增多，促進B細(xì)胞多克隆水

9、活化、增殖和分化為漿細(xì)胞，導(dǎo)致血清IgM，IgA，IgG，IgE升高，活化T細(xì)胞分泌高濃度的白細(xì)胞介素（1L-1，4，5，6）、r-干擾素（IFN-r）、腫瘤壞死因子（TNF）。這些淋巴因子、活性介素均可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達和產(chǎn)生新抗原；另一方面又促進B細(xì)胞分泌自身抗體，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞溶細(xì)胞毒性作用，內(nèi)皮細(xì)胞損傷故發(fā)生血管炎。1L-11L-6、TNF增高尚可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成急性反應(yīng)性蛋白質(zhì)，如C反應(yīng)蛋白、r-抗胰蛋白酶、結(jié)合珠蛋白等，引起本病急性發(fā)熱反應(yīng)。本病患者循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）增高，5070%病例于病程第1周即可沒得，至第34周達高峰。CIC在本病的作用機理還不清楚，但本病病變部位無免疫

10、復(fù)合物沉積，血清C3不下降反而升高，不符合一般免疫復(fù)合物病。上述免疫失調(diào)的觸發(fā)病因不明?，F(xiàn)今多認(rèn)為川崎病是一定易患宿主對多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎?！静±砀淖儭扛鶕?jù)日本MCLS研究委員會1990年對217例死亡病例的總結(jié)，在病理形態(tài)學(xué)上，本病血管炎變可分為四期：期：約12周，其特點為：小動脈、小靜脈和微血管及其周圍的發(fā)炎；中等和大動脈及其周圍的發(fā)炎；淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞的浸潤及局部水腫。期：約24周，其特點為：小血管的發(fā)炎減輕；以中等動脈的炎變?yōu)橹?，多見冠狀動脈瘤及血栓；大動脈少見血管性炎變；單核細(xì)胞浸潤或壞死性變化較著。期：約47周，其特點為：小血管及微血管炎消退；中等動脈

11、發(fā)生肉芽腫。期：約7周或更久，血管的急性炎變大多都消失，代之以中等動脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動脈瘤以及瘢痕形成。關(guān)于動脈病變的分布，可分為：臟器外的中等或大動脈，多侵犯冠狀動脈、腋、髂動脈及頸、胸、腹部其它動脈；臟器內(nèi)動脈，涉及心、腎、肺、胃腸、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺和腦等全身器官。血管炎變之外，病理還涉及多種臟器，尤以間質(zhì)性心肌炎、心包炎及心內(nèi)膜炎最為顯著，可波及傳導(dǎo)系統(tǒng)，往往在期病變時引致死亡。到了第、期則常見缺血性心臟病變，心肌梗塞可致死亡。還有動脈瘤破裂及心肌炎也是、期死亡的重要原因。MCLS的血管病理與嬰兒型結(jié)節(jié)性多動脈炎非常相似。除冠狀動脈或肺動脈瘤和血栓形成外，主動

12、脈、回腸動脈或肺動脈等血管內(nèi)膜均有改變。熒光抗體檢查可見心肌、脾、淋巴結(jié)的動脈壁均有免疫球蛋白IgG沉著。頸淋巴結(jié)及皮膚勻可出現(xiàn)血管炎，伴有小血管纖維性壞死。還有胸腺高度萎縮，心臟重量增加，心室肥大性擴張，肝臟輕度脂肪變性以及淋巴結(jié)充血和濾泡增大。但腎小球并無顯著病變。本病與典型結(jié)節(jié)性動脈周圍炎（Kussmaul-Maier型）區(qū)別之點如下：后者的血管炎顯示明顯的類纖維樣壞死（fibrinoide necrosis），而MCLS則少見這種壞死性變化或僅有輕微變化；典型的結(jié)節(jié)性動脈周圍炎難得涉及肺動脈。【流行病學(xué)】本病的嬰兒及兒童均可病，但8085%患者在5歲以內(nèi)，好發(fā)于618個月嬰兒。男孩較多

13、，男：女為1.31.51。無明顯季節(jié)性，或謂夏季較多。日本至1990年已有川崎病約10萬例。并于1979、1982年已及1986年發(fā)生3次流行，流行期間4歲以內(nèi)兒童發(fā)病率為172194/10萬。世界各地雖報告例數(shù)不如日本多，但北至瑞典，荷蘭，美國，加拿大，英國，南朝鮮；南達希臘，澳大利亞，新加坡等都有發(fā)病。我國首先自1978年京、滬、杭、蓉及臺灣等地報告少數(shù)病例。1989年實用兒科雜志綜合220例，來源遍及全國各地。19831986年全國主要兒童醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的通信調(diào)查，共有住院病例965例。19871991年第二次調(diào)查，住院病例增至1969例，并有每年增加趨勢。4歲以內(nèi)患者占78.1%

14、，男：婦女1.61。美國所見病例中以日本裔較多，日本報道同胞發(fā)病12%，提示有遺傳傾向?！九R床表現(xiàn)】主要癥狀 常見持續(xù)性發(fā)熱，511天或更久（2周至1個月），體溫常達39以上，抗生素治療無效。常見雙側(cè)結(jié)膜充血，口唇潮紅，有皸裂或出血，見楊梅樣舌。手中呈硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，10天后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮，出現(xiàn)于甲床皮膚交界處。還有急性非化膿性一過性頸淋巴結(jié)腫脹，以前頸部最為顯著，直徑約1.5cm以上，大多在單側(cè)出出現(xiàn)，稍有壓痛，于發(fā)熱后3天內(nèi)發(fā)生，數(shù)日后自愈。發(fā)熱不久（約14日）即出現(xiàn)斑丘疹或多形紅斑樣皮疹，偶見痱疹樣皮疹，多見于軀干部，但無皰疹及結(jié)痂，約一周左右消退。其它癥狀

15、往往出現(xiàn)心臟損害，發(fā)生心肌炎、心包炎和心內(nèi)膜炎的癥狀?；颊呙}搏加速，聽診時可聞心動過速、奔馬律、心音低鈍。收縮期雜音也較常有。可發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全及心力衰竭。作超聲心動圖和冠狀動脈造影，可查見多數(shù)患者有冠狀動脈瘤、心包積液、左室擴大及二尖瓣關(guān)閉不全。X線胸片可見心影擴大。偶見關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、咳嗽、流涕、腹痛、輕度黃疸或無菌性腦脊髓膜炎的表現(xiàn)。急性期約20%病例出現(xiàn)會陰部、肛周皮膚潮紅和脫屑并于13年前接種卡介苗的原部位再現(xiàn)紅斑或結(jié)痂。恢復(fù)期指甲可見橫溝紡。長短不一。病程的第一期為急性發(fā)熱期，一般病程為111天，主要癥狀于發(fā)熱后即陸續(xù)出現(xiàn)，可發(fā)生嚴(yán)重心肌炎。進入第二期為亞急性期，一般為病程1121

16、天，多數(shù)體溫下降，癥狀緩解，指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮。重癥病例仍可持續(xù)發(fā)熱。發(fā)生冠狀動脈瘤，可導(dǎo)致心肌梗塞、動脈瘤破裂。大多數(shù)病人在第4周進入第三期即恢復(fù)期，一般為病程2160天，臨床癥狀消退，如無明顯冠狀動脈病變即逐漸恢復(fù)；有冠狀動脈瘤則仍可持續(xù)發(fā)展，可發(fā)生心肌梗塞或缺血性心臟病。少數(shù)嚴(yán)重冠狀動脈瘤患者進入慢性期，可遷延數(shù)年，遺留冠狀動脈狹窄，發(fā)生心絞痛、心功能不全，缺血性心臟病，可因心肌梗塞而危及生命?！静l(fā)癥】由于心血管的病變，既是本病自身的癥狀，又是可致死亡的并發(fā)癥，在此節(jié)中將詳述其經(jīng)過情況，以期早期發(fā)現(xiàn)，及時適當(dāng)治療。1.冠狀動脈病變 根據(jù)日本1009例川崎病觀察結(jié)果，提示一過性冠狀動脈擴

17、張占46%，冠狀動脈瘤占21%。應(yīng)用二維超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈擴張在發(fā)病第3天即可出現(xiàn)，多數(shù)于36月內(nèi)消退。發(fā)病第6天即可測得冠狀動脈瘤，第23周檢出率最高，第4周之后很少出現(xiàn)新的病變。冠狀動脈瘤的發(fā)生率為1530%，臨床心肌炎的存在并不預(yù)示冠狀動脈受累。與冠狀動脈瘤有明確相關(guān)的一些危險因素包括發(fā)病年齡在1歲以內(nèi)、男孩、持續(xù)發(fā)熱超過14天、貧血、白細(xì)胞總數(shù)在30109/L以上、血沉超過100mm/h、C反應(yīng)蛋白明顯升高，血漿白蛋白減低和發(fā)生體動脈瘤者。大多數(shù)冠狀動脈瘤呈自限性經(jīng)過，多數(shù)于12年內(nèi)自行消退。本病的冠狀動脈病變以累及其主干近端，左前降支最多見，其次為左回旋支少見。罕見孤立的遠端

18、動脈瘤。一般將冠狀動脈病變嚴(yán)重的程度分為四度：正常（0度）：冠狀動脈無擴張。輕度（度）：瘤樣擴張明顯而局限，內(nèi)徑4mm。中度（度）：可為單發(fā)、多發(fā)或廣泛性，內(nèi)徑為47mm。重度（度）：巨瘤內(nèi)徑8mm，多為廣泛性，累及1支以上。發(fā)生率約為5%，預(yù)后不良。故有冠狀動脈病變者應(yīng)密切隨訪定期復(fù)查超聲心動圖。通常在發(fā)病4周內(nèi)每周檢查1次，以后2月、半年復(fù)查，然后根據(jù)病變程度至少每年復(fù)查一次。對有癥狀的病人及冠狀動脈嚴(yán)重受累者應(yīng)作冠狀動脈造影檢查。造影檢查可準(zhǔn)確評估冠狀動脈狹窄及閉塞程度及遠端病變。因?qū)е露硕氯芮豢砂l(fā)生一過性心肌缺血，心室顫動等嚴(yán)重并發(fā)癥。冠狀動脈造影的適應(yīng)證為：有心肌缺血癥狀。持續(xù)心

19、臟瓣膜病變。X-線平片示冠狀動脈鈣化。超聲心動圖顯示持久的冠狀動脈瘤。2.膽囊積液 多出現(xiàn)于亞急性期，可發(fā)生嚴(yán)重腹痛，腹脹及黃疸。在右上腹可摸到腫塊，腹部超聲檢查可以證實。大多自然痊愈，偶可并發(fā)麻痹性腸梗阻或腸道出血。3.關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛 發(fā)生于急性期或亞急性期，大小關(guān)節(jié)均可受累，約見于20%病例，隨病情好轉(zhuǎn)而痊愈。4.神經(jīng)系統(tǒng)改變 急性期包括無菌性腦脊髓膜炎、面神經(jīng)麻痹、聽力喪失、急性腦病和高熱驚厥等，是由于血管炎引起，臨床多見，恢復(fù)較快，預(yù)后良好。其中無菌性腦脊髓膜炎最常見，發(fā)生率約25%。多發(fā)生于病初2周內(nèi)。部分患兒顱壓增高，表現(xiàn)前囪隆起。少數(shù)患兒頸項強直，可有嗜睡、雙眼凝視、昏迷等意識障

20、礙。腦脊液淋巴細(xì)胞輕度增多，糖、氯化物正常，蛋白會計師絕大多數(shù)正常。臨床癥狀多在數(shù)日內(nèi)消失，面神經(jīng)麻痹多見于嚴(yán)重患者，常為外周性麻痹，可能是由于血管炎性反應(yīng)波及面神經(jīng)，或鄰近部位血管病變，如動脈瘤形成、動脈擴張等，一過性壓迫面神經(jīng)所致?；謴?fù)期由于大腦中動脈狹窄或閉塞引起的肢體癱瘓，則容易遺留后遺癥，較為少見。5.其他并發(fā)癥 肺血管炎在X線胸片顯示肺紋一增多或有片狀陰影，偶有發(fā)生肺梗塞。急性期可有尿道炎，尿沉渣可見白細(xì)胞增多及輕度蛋白尿。虹膜睫狀體炎較少見。約2%患者發(fā)生體動脈瘤，以腋、髂動脈多見。偶見指趾壞疽?！据o助檢查】急性期白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高，核左移。過半數(shù)病人可見輕度貧血。血沉

21、明顯增快，第1小時可達100mm以上。血清蛋白民泳顯示球蛋白升高，尤以2球蛋白增多顯著。白蛋白減少。IgG、IgA、IgA增高。血小板在第2周開始增多。血液呈高凝狀態(tài)?？规溓蚓苎豋滴度正常。類風(fēng)濕因子和抗核體均為陰性。C反應(yīng)蛋白增高。血清補體正常或稍高。尿沉渣可見白細(xì)胞增多和/或蛋白尿。心電圖可見多種改變，以ST段和T波波異常多見，也可顯示P-R、Q-R間期延長，異常Q波及心律紊亂。二維超聲心動圖適用于心臟檢查及長期隨訪在半數(shù)病中可發(fā)現(xiàn)各種心血管病變?nèi)缧陌e液、左室擴大、二尖瓣關(guān)閉不全及冠狀動脈擴張或形成動脈瘤。最好能在病程的急性期和亞急性期每周檢查1次，是監(jiān)測冠狀動脈瘤的最可靠的無創(chuàng)傷性檢查方法。在出現(xiàn)無菌性腦膜炎的病例，腦脊液中淋巴細(xì)胞可高達5070/mm3。有些病例可見血清膽紅素或谷丙轉(zhuǎn)氨稍高。細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離均為陰性結(jié)果。【鑒別診斷】應(yīng)與各種出疹性傳染病、病毒感染、急性淋巴結(jié)炎、類風(fēng)濕病以及其它結(jié)締組織病、病毒性心肌炎、風(fēng)濕炎心臟炎互相鑒別。本癥與猩紅熱不同之點為：皮疹在發(fā)病后第3天才開始；皮疹形態(tài)接近麻疹和多形紅斑；好發(fā)年齡是嬰幼兒及較小兒童時期；青霉素?zé)o療效。本癥與幼年類風(fēng)濕病不同之處為：發(fā)熱期較短，皮疹較短暫；手足硬腫，顯示常跖潮紅；類風(fēng)濕因子陰性。與滲出性多形紅斑不同之點為：眼、唇、無膿性分泌物及假膜形成；皮疹不包括水皰和結(jié)痂。與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同之處為