危重病人營(yíng)養(yǎng)支持

1、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)支持2內(nèi)容提要內(nèi)容提要n危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持n危重病人代謝特點(diǎn)n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則及途徑選擇n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類及途徑n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持策略全球三大營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題全球三大營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題- -第二屆世第二屆世界營(yíng)養(yǎng)大會(huì)（界營(yíng)養(yǎng)大會(huì)（20142014，羅馬），羅馬）n蛋白質(zhì)-能量缺乏（吃不飽）n微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏（隱形饑餓）n超重和肥胖（吃多了）4營(yíng)養(yǎng)不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)是萬(wàn)萬(wàn)不能的！萬(wàn)萬(wàn)不能的！52020世紀(jì)醫(yī)學(xué)成就世紀(jì)醫(yī)學(xué)成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) From Sabisfon textbood of surgery6Tw

2、o important supports in ICUTwo important supports in ICUn器官功能支持n營(yíng)養(yǎng)代謝支持n30%-50%的急癥病人在住院期間發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良，重癥病人可高達(dá)88%n營(yíng)養(yǎng)不良增加并發(fā)癥，增加住院費(fèi)用nICU病人50%以上喂養(yǎng)不足n進(jìn)入ICU前2周的營(yíng)養(yǎng)攝入量不足喂養(yǎng)目標(biāo)的50%n增加ICU后長(zhǎng)期死亡率n重癥感染病人6月死亡率中的40%發(fā)生在出ICU后當(dāng)前重癥營(yíng)養(yǎng)面臨的問(wèn)題當(dāng)前重癥營(yíng)養(yǎng)面臨的問(wèn)題Cahill NE,Dhaliwal R,Day AG,Jiang X,Heyland DK. Crit Care Med, 2010,38:395-401

3、n住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良一直是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題。n不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。n營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下， 導(dǎo)致感染不能得到控制， 最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良n機(jī)體一旦處于饑餓狀態(tài)：n最初的24 h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機(jī)體通過(guò)分解體內(nèi)儲(chǔ)存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì)，為機(jī)體提供能量。n糖類在體內(nèi)常以糖原的形式儲(chǔ)存于肝臟和肌肉，其總量約500 g500 g，這些儲(chǔ)存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。n脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細(xì)胞等僅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，腦組織與紅細(xì)胞所需的葡萄糖

4、在發(fā)生饑餓的24 h內(nèi)首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。n糖異生原料絕大部分來(lái)自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，小部分來(lái)自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物乳酸。機(jī)體在沒(méi)有能量?jī)?chǔ)備的情況下，機(jī)體至少要分解75 g蛋白質(zhì)（相當(dāng)于300 g肌肉組織），通過(guò)糖異生途徑為機(jī)體提供能量。n因此，短期饑餓機(jī)體丟失最多的是蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)，而不是脂肪。饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良n創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率可增加50-150。n由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制， 營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。n據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)

5、患者的體重急速下降達(dá)到35-40時(shí)，病死率可近于100。應(yīng)激反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)激反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)不良n病程初期，危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，n垂體腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。n胰島素抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。n而在此時(shí)胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)，從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。 這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時(shí)，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥

6、患者中脂肪的利用也受到了限制。n低蛋白血癥和水腫是應(yīng)激反應(yīng)最具特征的癥狀之一。n毛細(xì)血管滲漏，白蛋白滲至血管外n輸液nADS和ADH分泌增多，水鈉潴留n機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。16營(yíng)養(yǎng)支持主要目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持主要目標(biāo): :維持肌肉組織、防止蛋白分解維持肌肉組織、防止蛋白分解 為即將發(fā)生的代謝提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為即將發(fā)生的代謝提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì):蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì)蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì) 蛋白合成蛋白合成 蛋白分解蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合

7、能力免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟心臟 + 呼吸功能呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲(chǔ)存恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲(chǔ)存) 改善炎癥反應(yīng)改善炎癥反應(yīng)現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持： 通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從“結(jié)構(gòu)支持”向“功能支持”發(fā)展。 早期臨床營(yíng)養(yǎng)支持： 多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充 “發(fā)揮藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。治

8、療時(shí)應(yīng)該考慮： 如何通過(guò)合理營(yíng)養(yǎng)供給,影響危重癥預(yù)后； 如何發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用，（如降低應(yīng)激代謝反應(yīng)、防止細(xì)胞氧化損傷以及調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 ）“營(yíng)養(yǎng)支持” “營(yíng)養(yǎng)治療”20內(nèi)容提要內(nèi)容提要n危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持n危重病人代謝特點(diǎn)n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則及途徑選擇n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類及途徑n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持策略危重疾病狀態(tài)下的代謝改變危重疾病狀態(tài)下的代謝改變 創(chuàng)創(chuàng)傷傷感感染染嚴(yán)嚴(yán)重重應(yīng)應(yīng)激激 細(xì)胞因子細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì)神經(jīng)介質(zhì)激素激素 糖代謝異常糖代謝異常 脂肪分解脂肪分解 蛋白質(zhì)消蛋白質(zhì)消耗耗三大代謝明顯活躍，以消耗性代謝為主、合成代謝減退而出現(xiàn)負(fù)氮平衡， 22持續(xù)高分解代謝持續(xù)高分

9、解代謝持續(xù)高分解代謝的后果持續(xù)高分解代謝的后果: : 肌肉組織 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫功能 感感 染染 多器官功能衰竭多器官功能衰竭23肝糖異生肝糖異生 周圍胰島素抵抗周圍胰島素抵抗1 Cerra Surgery 1987碳水化合物代謝碳水化合物代謝內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生 - 不可能通過(guò)減少外源性葡萄糖的供給來(lái)改善1高血糖高血糖24蛋白質(zhì)代謝明顯變化蛋白質(zhì)代謝明顯變化但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失如果患病如果患病5 - 7 d ，ICU病人將丟失病人將丟失10-20% 的肌體蛋白質(zhì)的肌體蛋白質(zhì) 骨骼肌減少 蛋白質(zhì)的需要量明顯增加骨骼肌過(guò)度分解骨

10、骼肌過(guò)度分解為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物蛋白質(zhì)的分解超過(guò)蛋白質(zhì)的合成蛋白質(zhì)的分解超過(guò)蛋白質(zhì)的合成25導(dǎo)致必需脂肪酸的減少導(dǎo)致必需脂肪酸的減少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加 脂肪代謝脂肪代謝26危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對(duì)能量和機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需要增加蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和攝入能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難攝食困難營(yíng)養(yǎng)不

11、良并發(fā)癥、死亡率并發(fā)癥、死亡率n改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)n維持細(xì)胞的代謝和組織器官的結(jié)構(gòu)與功能n調(diào)節(jié)重癥病人的代謝與免疫狀態(tài)n調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌等功能n降低 醫(yī)院獲得性感染，降低病死率n縮短住ICU時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持在營(yíng)養(yǎng)支持在ICUICU治療中作用治療中作用28內(nèi)容提要內(nèi)容提要n危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持n危重病人代謝特點(diǎn)n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則及途徑選擇n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類及途徑n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持策略危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需 要給予營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)）n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始（B級(jí)）n延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良

12、，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正 n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器 官的耐受能力（E級(jí)）n在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī) n嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施 營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)(Enteral nutrition, EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)(

13、Parenteral nutrition, PN)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇n隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN） nPN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低 n早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短 營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇原則營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇原則n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PNEN）。

14、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgAn為寄居在人體腸道內(nèi)微生物群落的總稱n近年來(lái)微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)、基因?qū)W等領(lǐng)域最引人關(guān)注的研究焦點(diǎn)之一n含量1014 10倍于人體的細(xì)胞數(shù)n約有15000-36000種細(xì)菌n每一宿主500-1500種細(xì)菌，可培養(yǎng)得結(jié)果者僅30%n人體細(xì)菌的基因數(shù)約為3.3million，150倍于人體的基因數(shù)腸道菌群的再認(rèn)識(shí)腸道菌群的再認(rèn)識(shí)n腸道菌群如此龐大

15、，與人體得交互關(guān)系如此復(fù)雜，關(guān)于腸道菌群仍有諸多懸而未解得難題。n很多科學(xué)家將其稱為人體的另很多科學(xué)家將其稱為人體的另一個(gè)器官，甚至一個(gè)器官，甚至“另一個(gè)你另一個(gè)你”。n組成組成“另一個(gè)你另一個(gè)你”的細(xì)菌的數(shù)的細(xì)菌的數(shù)量，比組成量，比組成“你你”的細(xì)胞數(shù)量，的細(xì)胞數(shù)量，還要多！還要多！腸道菌群：腸道菌群：“另一個(gè)你另一個(gè)你”n幫你吃飯：腸道的幫手共生菌群。擅長(zhǎng)分解復(fù)雜纖維和多糖，把得到的葡萄糖、維生素、脂肪、微量元素，作為房租交給腸道n保護(hù)你的健康：大量的菌群黏附在腸壁上，為腸道穿上了一層天然的盔甲；共生菌群會(huì)與腸道的免疫系統(tǒng)形成互動(dòng)，應(yīng)對(duì)致病微生物的“反導(dǎo)系統(tǒng)”。n調(diào)節(jié)你的生理：正常菌群，促

16、進(jìn)腸壁細(xì)胞的生長(zhǎng)和更替，還能促進(jìn)分泌更多的消化酶；調(diào)節(jié)腸黏膜的生長(zhǎng)，讓受損的腸黏膜更快的得到修復(fù)；腸道菌群能產(chǎn)生類胡蘿卜素類物質(zhì)，降低動(dòng)脈硬化和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)；能通過(guò)跟淋巴系統(tǒng)談判，降低對(duì)食物的過(guò)敏反應(yīng)；腸道菌群能根據(jù)它對(duì)食物的喜好，調(diào)節(jié)你的生理和心理狀態(tài)。腸道菌群都能干些什么？腸道菌群都能干些什么？n抗菌、抗炎、抗病毒、抗癌的手段發(fā)生一場(chǎng)革命。人類將從20世紀(jì)抗生素時(shí)代走向21世紀(jì)微生物制劑時(shí)代n醫(yī)學(xué)對(duì)腸道菌群和免疫系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)發(fā)生了一場(chǎng)革命。對(duì)腸道微生態(tài)和黏膜屏障的維護(hù)，將成為最新進(jìn)展的領(lǐng)域。n人類營(yíng)養(yǎng)也將發(fā)生一場(chǎng)革命，將從20世紀(jì)生物營(yíng)養(yǎng)時(shí)代走向生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)時(shí)代。用營(yíng)養(yǎng)改變重癥病人的預(yù)后更用營(yíng)

17、養(yǎng)改變重癥病人的預(yù)后更加引人關(guān)注加引人關(guān)注38但長(zhǎng)期禁食但長(zhǎng)期禁食會(huì)影響腸粘膜屏障會(huì)影響腸粘膜屏障導(dǎo)致病情惡化導(dǎo)致病情惡化正常腸粘膜正常腸粘膜禁禁食后腸食后腸粘膜粘膜39腸屏障功能損傷腸屏障功能損傷腸道炎癥反應(yīng)腸道炎癥反應(yīng)胃腸道損傷胃腸道損傷休克、創(chuàng)傷、或感染引起的休克、創(chuàng)傷、或感染引起的缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷Bacteriaand theirproducts細(xì)菌移位細(xì)菌移位細(xì)菌產(chǎn)物入血細(xì)菌產(chǎn)物入血門(mén)靜脈門(mén)靜脈肝臟肝臟白細(xì)胞激活白細(xì)胞激活I(lǐng)nflammatorymediatorsModified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98,

18、2001腸系膜白細(xì)胞活化腸系膜白細(xì)胞活化腸系膜淋巴管腸系膜淋巴管胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管白細(xì)胞白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用內(nèi)皮細(xì)胞相互作用遠(yuǎn)處器官功能衰竭遠(yuǎn)處器官功能衰竭(肺，腎肺，腎)40內(nèi)毒素細(xì)菌PGE2Il 1TNFO2ARDSATNShock損傷的組織Kupffer 細(xì)胞GutLiver禁食、延禁食、延遲的腸內(nèi)遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)免疫力免疫力過(guò)度過(guò)度炎癥炎癥C3aC5aMoore et al 1989Gut: MOF的啟動(dòng)機(jī)的啟動(dòng)機(jī)Liver: MOF的發(fā)動(dòng)機(jī)的發(fā)動(dòng)機(jī) 感染器官衰竭禁食在多器官功能衰竭發(fā)生過(guò)程中禁食在多器官功能衰竭發(fā)生過(guò)程中的作用的作用41腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)來(lái)源腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)來(lái)源n30%來(lái)自動(dòng)脈血

19、液供應(yīng)n70%70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)n腸粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子 -小腸粘膜小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺谷氨酰胺 -結(jié)腸粘膜結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸 42腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念n不是可有可無(wú),而是治療的重要部分n給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素nASPEN/SCCM指南（2016） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入院后24-48小時(shí)內(nèi)給予。nESPEN指南： 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有胃腸功能的危重癥病人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予適量的喂養(yǎng)n中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南： 應(yīng)在入院后24-48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)n加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)指南： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入院后24-48小時(shí)內(nèi)

20、給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)- -多個(gè)臨床實(shí)踐指南推薦多個(gè)臨床實(shí)踐指南推薦44內(nèi)容提要內(nèi)容提要n危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持n危重病人代謝特點(diǎn)n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則及途徑選擇n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類及途徑n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類 氨基酸型（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉AA）分類：一、通用型 短肽型 （SP） 整蛋白 （TPF） 糖尿病型（TPF-D） 腫瘤適用型(TPF-T) 二、特異型 高能量高蛋白型（TP-HE） 免疫增強(qiáng)型和肺病型（II-TP） 燒傷型 蛋白質(zhì)分類蛋白質(zhì)分類n整蛋白整蛋白 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收n多肽多肽 10個(gè)肽以上的肽類，消化水解后吸收n短肽短肽 2-10個(gè)肽組成，直接吸收n氨基酸氨

21、基酸 游離形式存在，直接吸收 短肽不需消化直接全吸收短肽不需消化直接全吸收整蛋白無(wú)法從小腸直接吸收。當(dāng)胃腸功能不全或空腸喂養(yǎng)時(shí)，整蛋白整蛋白無(wú)法從小腸直接吸收。當(dāng)胃腸功能不全或空腸喂養(yǎng)時(shí)，整蛋白的吸收就成了很大問(wèn)題的吸收就成了很大問(wèn)題胃腸道功能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇胃腸道功能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇n消化功能受損害或吸收功能障礙者，需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）n消化道功能完好，可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的配方“臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南”. 中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組. 2004年3月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑 鼻胃管鼻胃管 鼻空腸管鼻空腸管 胃造瘺胃造瘺

22、 空腸造瘺空腸造瘺口服口服50根據(jù)病人情況選擇根據(jù)病人情況選擇ENEN途徑途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口 / 經(jīng)鼻管飼經(jīng)鼻管飼/ 造口管飼造口管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式p一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘 4-6次/日p間歇性重力滴注：200-400ml /次/1小時(shí) 4-6次/日p連續(xù)滴注(泵入)： 20-125ml/小時(shí) 24小時(shí)p機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥:管道堵塞 ：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘稠、營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等誤吸：管路移位、胃動(dòng)力欠佳、意識(shí)不清、體位不適等鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞ENEN的常見(jiàn)并發(fā)癥的常見(jiàn)并發(fā)癥ENEN的常見(jiàn)并發(fā)癥的常見(jiàn)并發(fā)癥

23、p胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營(yíng)養(yǎng)液污染p其他其他：便秘、傾倒綜合癥等p代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂54腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證 1.腸梗阻、腸缺血2.嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征。3.上消化道出血、胃腸道需要休息或吸收不良者。4.急性重癥胰腺炎的早期。5.呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。55EN-PNEN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)

24、(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方57內(nèi)容提要內(nèi)容提要n危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持n危重病人代謝特點(diǎn)n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則及途徑選擇n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類及途徑n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持策略危重病人能量補(bǔ)充原則危重病人能量補(bǔ)充原則n推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握 “允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday） n“允許性低熱卡”其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 n營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。n在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害 59營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)施n評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定能量需求n評(píng)估腸道功能，選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式n針對(duì)病情，選擇個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)配方 2016年1月15日美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN ）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)合發(fā)表了2016年版成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估n根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS-200