AECOPD-COPD日培訓(1)

1、COPD急性加重期急性加重期的診治進展的診治進展慶云縣人民醫(yī)院慶云縣人民醫(yī)院ICU 張福帥張福帥COPD 的定義的定義u慢性阻塞性肺?。宰枞苑尾。–OPD）包括慢性支氣管炎、）包括慢性支氣管炎、肺氣腫及部分反復發(fā)作的哮喘。本質(zhì)是由肺氣肺氣腫及部分反復發(fā)作的哮喘。本質(zhì)是由肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。u氣流受限不完全可逆、持續(xù)進展可預防、可治氣流受限不完全可逆、持續(xù)進展可預防、可治療療u氣道炎癥氣道炎癥u吸入有害顆粒、氣體、香煙吸入有害顆粒、氣體、香煙定義o全身炎癥o營養(yǎng)狀況差oBMI降低o骨骼肌損害o 無力o 萎縮o對其它器官的損害o如：

2、心血管疾病，骨質(zhì)疏松COPDo常見病、多發(fā)病，患病率和病死率均高o我國：15歲以上發(fā)病率3.17%o 50歲以上發(fā)病率15%o 90%肺心病繼發(fā)于COPDo美國成年男性4%-6%，女性1%-3%COPDo在全球范圍內(nèi)，COPD與艾滋病一起名列第四大死亡原因。o心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升o2020年將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位我國我國COPD的流行情況的流行情況7070年代我國年代我國6 6千多萬人普查，慢支患病千多萬人普查，慢支患病率率3.82%3.82%我國我國91-9291-92年在部分地區(qū)（北京，湖北，年在部分地區(qū)（北京，湖北，遼寧）的流行病學調(diào)查資料顯示，遼寧）的流行病學

3、調(diào)查資料顯示，COPD患病率患病率3%3%，其中北京房山地區(qū)患，其中北京房山地區(qū)患病率病率4.5%4.5%COPD占我國農(nóng)村地區(qū)病死率第一位占我國農(nóng)村地區(qū)病死率第一位COPD的臨床表現(xiàn)癥狀 起病緩慢、病程較長。o1、慢性咳嗽：常晨起明顯o2、咳痰o3、氣短或呼吸困難：是COPD標志性癥狀o4、喘息和胸悶o5、其他：體重下降，食欲減退等體征o1、視診及觸診：桶狀胸，語顫減弱。o2、叩診：過清音，心濁音界縮小。o3、聽診：呼吸音減弱，干、濕啰音。COPD的診斷o根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。o診斷的關(guān)鍵是肺功能檢查。o常規(guī)的X光片，一般實驗室檢查，對COPD（尤其是早期的COP

4、D）診斷意義不大。診斷o不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件o吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%預計值，預計值，可確定為不能完全可逆的氣流受限。o少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC 70%，而 FEV1 80%預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。COPD病程分期：o急性加重期o指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。o穩(wěn)定期o指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。狀輕微。COPD的急性加重的急性加重 （AECOPD

5、） 定義：定義：患者的癥狀在原有基礎(chǔ)上出患者的癥狀在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性變化，這種變化導致了常規(guī)現(xiàn)急性變化，這種變化導致了常規(guī)治療的相應改變治療的相應改變.通常在疾病過程中，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。表現(xiàn)。AECOPD的流行病學的流行病學u50%50%AECOPD患者發(fā)作時沒有就醫(yī)患者發(fā)作時沒有就醫(yī)uI I、IIII級患者院外藥物治療可以緩解癥狀級患者院外藥物治療可以緩解癥狀uIVIV級患者急性加重通常伴隨著急性呼吸

6、衰竭，級患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療需要住院治療uAECOPD的住院死亡率近的住院死亡率近10%10%，1 1年內(nèi)的死亡率年內(nèi)的死亡率可達到可達到40%40%，而在年齡大于，而在年齡大于6565歲的老年人，歲的老年人，1 1年年內(nèi)的死亡率可高達內(nèi)的死亡率可高達59%59%AECOPD的診斷標準的診斷標準u呼吸困難加重呼吸困難加重u膿性痰增加膿性痰增加u痰量增加痰量增加 AECOPD的分型的分型: : 具備上述三個癥狀具備上述三個癥狀: : 具備上述兩個癥狀具備上述兩個癥狀: : 具備上述一個癥狀及至少下述癥狀之一具備上述一個癥狀及至少下述癥狀之一: : 五天內(nèi)有上呼吸道感染

7、五天內(nèi)有上呼吸道感染 無明顯原因發(fā)熱無明顯原因發(fā)熱 喘鳴增加喘鳴增加 咳嗽增加咳嗽增加 呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升20%20% 有兩個以上的癥狀改變，持續(xù)有兩個以上的癥狀改變，持續(xù)2 2天，提示急性加重的開始天，提示急性加重的開始 AECOPD的全身癥狀的全身癥狀u全身不適全身不適u失眠失眠u嗜睡嗜睡u疲乏疲乏u抑郁抑郁u精神紊亂精神紊亂AECOPD的誘因的誘因u原發(fā)誘因原發(fā)誘因 氣管氣管- -支氣管感染、空氣污染支氣管感染、空氣污染u繼發(fā)誘因繼發(fā)誘因 肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/ /胸部創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、急性右心急性右心/ /左心功能不全

8、、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、毒麻藥、-受體阻止劑的不適當應用等受體阻止劑的不適當應用等 有有1/31/3的的AECOPD誘因不明誘因不明AECOPD的誘因的誘因 氣管氣管- -支氣管感染支氣管感染u50-70%50-70%的急性加重由感染引起的急性加重由感染引起u細菌感染占細菌感染占2/32/3，排在前三位的致病菌為：，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其他常見菌包括其他常見菌包括假單胞菌、金葡菌假單胞菌、金葡菌等等u非典型致病原及病毒感染占非典型致病原及病毒感染占1/31/3 與與AECOPD鑒別

9、的疾病鑒別的疾病 下述疾病可產(chǎn)生與下述疾病可產(chǎn)生與AECOPDAECOPD類似的癥狀，類似的癥狀，需加需加以鑒別以鑒別 肺炎肺炎 氣胸氣胸 胸腔積液胸腔積液 肺栓塞肺栓塞 急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭 嚴重心律失常嚴重心律失常COPD急性發(fā)作的危害oAECOPD是COPD 病程中重要事件，常導致肺功能進行性下降，使病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降。oCOPD患者平均每年1-3次急性加重。o住院率高，約1/3患者需住院治療。o病死率高，院內(nèi)病死率為3-4%，ICU病死率為24%o預后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率約為23-36%。COPD急性加重的處理o1 急性加重的診

10、斷和嚴重性評價o2 確定急性加重的原因 o3 院外治療o4 住院治療中國COPD指南AECOPD嚴重程度的評價嚴重程度的評價 需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能、血氣分析及其它實驗體征、肺功能、血氣分析及其它實驗室檢查室檢查綜合判斷綜合判斷AECOPD嚴重程度的評價嚴重程度的評價下述征象的出現(xiàn)提示病情較重下述征象的出現(xiàn)提示病情較重u輔助呼吸肌參與呼吸運動輔助呼吸肌參與呼吸運動u胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動u出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重u外周水腫外周水腫u右心衰竭右心衰竭u血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定AECOPD嚴重程度的評價嚴重程度的評價肺

11、功能測定肺功能測定u此期患者難以配合進行肺功能檢查此期患者難以配合進行肺功能檢查u在評價病情嚴重度和指導治療方面價值不大在評價病情嚴重度和指導治療方面價值不大u發(fā)作期發(fā)作期FEVFEV1 1與與PaOPaO2 2無關(guān)，與無關(guān)，與PaCOPaCO2 2有弱的相關(guān)性有弱的相關(guān)性uFEVFEV1 11L1L 提示嚴重發(fā)作提示嚴重發(fā)作肺功能肺功能檢查肺活量o 正常人3秒內(nèi)可將肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出氣量各占百分率正常分別為83%、96%、99%。AECOPD嚴重程度的評價嚴重程度的評價動脈血氣分析動脈血氣分析u可出現(xiàn)可出現(xiàn)或或型呼吸衰竭型呼吸衰竭uPaOPaO2 250mmHg,PaCO7

12、0mmHg,pH70mmHg,pH7.30 提示病情危重提示病情危重upHpH值是疾病嚴重程度的標志，它反應了肺泡通氣狀況值是疾病嚴重程度的標志，它反應了肺泡通氣狀況的急性惡化的急性惡化upHpH7.267.26提示預后不良，與死亡率明顯相關(guān)提示預后不良，與死亡率明顯相關(guān)upHpH值亦預示著是否需要值亦預示著是否需要NIPPVNIPPV或有創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣AECOPD嚴重程度的評價嚴重程度的評價胸片胸片u23.5%23.5%的患者出現(xiàn)新的浸潤影的患者出現(xiàn)新的浸潤影u有助于鑒別診斷有助于鑒別診斷心電圖心電圖u右室肥厚、心律失常、心肌缺血右室肥厚、心律失常、心肌缺血AECOPD嚴重程度的評價嚴重程

13、度的評價其它其它u血白細胞增高、核左移血白細胞增高、核左移u痰培養(yǎng)及藥敏試驗痰培養(yǎng)及藥敏試驗u生化檢查：電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等生化檢查：電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等確定急性加重的原因 o引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染。o部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。o肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細鑒別。COPD患者合并肺栓塞 o低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應同時處理COPD和肺栓塞。o螺旋CT、血

14、管造影和血漿D-二聚體檢測在診斷COPD加重患者發(fā)生肺栓塞時有重要作用。COPD患者合并肺栓塞 oGOLD 2009年 更新補充：在嚴重需要住院的急性加重患者，應考慮到肺栓塞的診斷，特別是在肺栓塞驗前概率中度-高度的患者。o肺栓塞與COPD急性加重可以非常難以鑒別，特別是在晚期COPD；因為右心室肥大、肺動脈增寬，ECG改變和胸片表現(xiàn)，兩者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞 o肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而COPD患者由于多種因素（活動受限、炎癥、合并癥）發(fā)生肺栓塞的危險性高。o根據(jù)研究結(jié)論：4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能會有肺栓塞。因COPD加重病情較重需要住院

15、的患者，應該考慮到肺栓塞的診斷，特別是在驗前概率為中高度的患者。Chest 2009;135;786-793北京同仁醫(yī)院 AECOPD合并肺栓塞臨床分析o方法AECOPD患者患者D-二聚體二聚體500 g/L和（或）和（或）DVT（+）D-二聚體二聚體CTPA 和（或）和（或）同位素肺通氣同位素肺通氣/灌注掃描灌注掃描PTE（-）PTE（+）查體、血常規(guī)、血氣分析查體、血常規(guī)、血氣分析雙側(cè)上、下肢靜脈雙側(cè)上、下肢靜脈B超超COPD患者合并肺栓塞 o多元回歸分析，PaO260 mm Hg與VTE明顯相關(guān) （r =0.83，P=0. 028）-低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險因素.

16、 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2011;10(2):112-115其他疾病的鑒別 o10%-30%的明顯為COPD急性加重的患者對治療無反應。在這些患者應重新評估其他可加重癥狀或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、CHF、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心律失常等。o血清BNP與其他臨床資料一起，可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于CHF的急性呼吸困難，可將其與COPD加重鑒別。AECOPD的院外治療的院外治療使用支氣管擴張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應用抗菌素使用支氣管擴張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應用抗菌素 幾小時后重新評價病情幾小時后重新評價病情 癥狀改善或緩解，繼續(xù)癥狀改善或緩解，繼續(xù) 癥狀無緩解或加重癥狀無緩解或加重目前治療或

17、降階梯治療目前治療或降階梯治療 給與口服皮質(zhì)激素給與口服皮質(zhì)激素 幾小時后再評價病情幾小時后再評價病情 癥狀惡化，住院治療癥狀惡化，住院治療 院外治療o對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機。院外治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療；o 沙丁胺醇2500g、異丙托溴銨500g、或沙丁胺醇1000g +異丙托溴銨250500g霧化吸入，24次/d。院外治療o全身糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進病情緩解 和肺功能的

18、恢復。o如患者的基礎(chǔ) FEV150預計值，除支氣管舒張劑外可考慮口服激素：潑尼松龍 3040 mg/d，連用1014 d。院外治療oCOPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應積極給予抗生素治療?？股剡x擇應依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素。AECOPD住院治療的指征住院治療的指征癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難新出現(xiàn)的體征，如紫紺、外周水腫新出現(xiàn)的體征，如紫紺、外周水腫原有治療方案的失敗原有治療方案的失敗嚴重的伴隨疾病嚴重的伴隨疾病新近發(fā)生的心律失常新近發(fā)生的心律失常診斷不明、高齡患者等診斷

19、不明、高齡患者等AECOPD收治收治ICU的指征的指征嚴重呼吸困難對初始治療反應不佳嚴重呼吸困難對初始治療反應不佳精神紊亂、嗜睡、昏迷精神紊亂、嗜睡、昏迷氧療及無創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化氧療及無創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化（PaOPaO2 240mmHg60mmHg60mmHg），和（或）呼吸性，和（或）呼吸性酸中毒加重酸中毒加重（pH7.25pH 60mmHg 60mmHg 或或 SaOSaO2 2 90% 90% 無二氧化碳潴留及酸中毒加重無二氧化碳潴留及酸中毒加重定期復查動脈血氣定期復查動脈血氣 氧療的副作用是二氧化碳儲留，即使吸氧濃度氧療的副作用是二氧化碳儲留，即使吸氧濃度僅為僅為24-2

20、8%24-28%（低流量）也有可能發(fā)生（低流量）也有可能發(fā)生 給氧途徑包括鼻導管或文丘里面罩給氧途徑包括鼻導管或文丘里面罩AECOPD的治療的治療 支氣管擴張劑支氣管擴張劑2 2受體激動劑與抗膽堿能藥物療效相似受體激動劑與抗膽堿能藥物療效相似聯(lián)用可增加療效、減少副作用聯(lián)用可增加療效、減少副作用若上述治療無效，可口服或靜脈用茶堿類藥物若上述治療無效，可口服或靜脈用茶堿類藥物 給藥途徑：儲霧罐或霧化吸入給藥途徑：儲霧罐或霧化吸入 當一個支氣管擴張劑達到最大量后再當一個支氣管擴張劑達到最大量后再加用另一個加用另一個AECOPD的治療的治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素縮短病程、加快肺功能的恢復縮短病程、加快

21、肺功能的恢復最佳的治療劑量和時間沒有公認的標準最佳的治療劑量和時間沒有公認的標準應用應用2 2周與周與2 2個月的預后無差異，延長時個月的預后無差異，延長時間不能增加療效，反而使副作用增加間不能增加療效，反而使副作用增加AECOPD的治療的治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素推薦用量：強的松龍推薦用量：強的松龍30-4030-40mg/dmg/d口服，連續(xù)口服，連續(xù)10-1410-14天；也可靜脈給予甲基強的松龍?zhí)欤灰部伸o脈給予甲基強的松龍霧化布的奈德（霧化布的奈德（Budesonide)Budesonide)可以達到與口可以達到與口服激素同樣的療效服激素同樣的療效AECOPD的治療的治療 抗生素抗生素

22、黃綠膿性痰黃綠膿性痰是判斷應用抗生素及療效的簡便方是判斷應用抗生素及療效的簡便方法，敏感性法，敏感性94.4%94.4%，特異性，特異性77%77%根據(jù)當?shù)夭≡瓕W和藥敏情況選用抗生素根據(jù)當?shù)夭≡瓕W和藥敏情況選用抗生素反復住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素反復住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素應用時間一般為應用時間一般為3-143-14天天AECOPD的治療的治療 無創(chuàng)呼吸機（無創(chuàng)呼吸機（NIPPVNIPPV） 成功率可達成功率可達80-85%80-85%減輕呼吸困難癥狀減輕呼吸困難癥狀改善血氣（改善血氣（ 降低降低PaCOPaCO2 2，提高提高pHpH值）值）縮短住院天數(shù)縮短住院天數(shù)降低

23、插管率降低插管率降低病死率降低病死率無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)通氣治療無創(chuàng)通氣治療AECOPD的治療的治療 NIPPV適應證適應證中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運動吸及胸腹矛盾運動中重度酸中毒中重度酸中毒（pH 7.35 pH 7.35 ）和高碳酸和高碳酸血癥（血癥（PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg ） 呼吸頻率呼吸頻率2525次次/ /分分AECOPD的治療的治療 NIPPV禁忌證（符合下列條件之一）禁忌證（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定嗜睡、神志障礙及不合作嗜睡、神志障礙及不合作易誤吸者、痰

24、液粘稠或有大量氣道分泌物易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)者近期曾行面部或胃食道手術(shù)者頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷極度肥胖、嚴重胃腸脹氣極度肥胖、嚴重胃腸脹氣AECOPD的治療的治療 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣適應證適應證嚴重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運動嚴重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運動呼吸頻率呼吸頻率3535次次/ /分分危及生命的低氧血癥（危及生命的低氧血癥（PaOPaO2 240mmHg 40mmHg 或或 PaOPaO2 2/ /FiOFiO2 2 200mHg200mHg）嚴重的呼吸性酸中毒（嚴重的呼吸

25、性酸中毒（pH7.25pH60mmHg60mmHg）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙嗜睡、神志障礙嚴重心血管并發(fā)癥嚴重心血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥或其他并發(fā)癥或NIPPV失敗失敗 我院AECOPD的治療的治療 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣可能的并發(fā)癥可能的并發(fā)癥呼吸機相關(guān)肺炎（呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）呼吸機相關(guān)肺損傷呼吸機相關(guān)肺損傷撤機失敗撤機失敗 因急性呼吸衰竭上機的因急性呼吸衰竭上機的AECOPD患患者住院病死率為者住院病死率為17-30%17-30%AECOPD的治療的治療 撤機撤機( (Weaning)Weaning) 取決于呼吸負荷與呼吸肌力量的平衡取決于呼吸負荷與呼吸肌力量的平衡應用撤機策略可以縮短撤機時間應用撤機策略可以縮短撤機時間有創(chuàng)有創(chuàng)- -無創(chuàng)序貫治療在撤機中的作用無創(chuàng)序貫治療在撤機中的作用 縮短撤機時間、縮短住縮短撤機時間、縮短住RICU的時間、減少的時間、減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預后等醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預后等AECOPD的治療的治療 呼吸興奮劑呼吸興奮劑只能短期地改善血氣情況（只能短期地改善血氣情況（1-41-4小時）小時）適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸驅(qū)動減少、通氣適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸驅(qū)動減少、通氣量不足者量不足者呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者