醫(yī)院感染督查評價細(xì)則2

1、醫(yī)院感染管理年度督查和評價細(xì)則（基層版2 2）（適用于個體診所、村衛(wèi)生室）（適用于個體診所、村衛(wèi)生室）主要內(nèi)容一、醫(yī)院感染管理一、醫(yī)院感染管理（共（共3 3分）分）二、二、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共（共3 3分）分）三、布局和流程的要求三、布局和流程的要求（共（共4 4分）分）四、感染病例監(jiān)測四、感染病例監(jiān)測（共（共4 4分）分）五、五、消毒滅菌管理消毒滅菌管理（共（共2020分）分）六、手衛(wèi)生規(guī)范六、手衛(wèi)生規(guī)范（共（共5 5分）分）七、隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無菌技術(shù)操作管七、隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無菌技術(shù)操作管理理（共（共5 5分）分）八、醫(yī)院感染的職業(yè)暴露處理八、醫(yī)院感染

2、的職業(yè)暴露處理（共（共5 5分）分）主要內(nèi)容九、消毒藥械與一次性用品的管理九、消毒藥械與一次性用品的管理（共（共5 5分）分）十、十、抗菌藥物管理抗菌藥物管理（共（共1010分）分）十一、清創(chuàng)縫合室的醫(yī)院感染管理十一、清創(chuàng)縫合室的醫(yī)院感染管理（共（共5 5分）分）十二、中醫(yī)臨床十二、中醫(yī)臨床（共（共5 5分）分）十三、治療室、注射室十三、治療室、注射室（共（共5 5分）分）十三、十三、安全注射安全注射（共（共1616分）分）十四、醫(yī)療廢物管理十四、醫(yī)療廢物管理（共（共5 5分）分）一、醫(yī)院感染管理（3 3分）醫(yī)院感染管理實(shí)行醫(yī)院感染管理實(shí)行法人負(fù)責(zé)制，法人負(fù)責(zé)制，應(yīng)知曉醫(yī)院感染管應(yīng)知曉醫(yī)院感染

3、管理相關(guān)規(guī)定。且工作人員必須參加理相關(guān)規(guī)定。且工作人員必須參加縣級以上醫(yī)院感縣級以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)染管理培訓(xùn)，三年至少一次，新上崗人員必須參加，三年至少一次，新上崗人員必須參加一次。（一次。（3 3分）分）查閱資料查閱資料二、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（3 3分）依據(jù)依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法要求，結(jié)合實(shí)際及時修訂醫(yī)院要求，結(jié)合實(shí)際及時修訂醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。包括感染管理各項規(guī)章制度。包括：醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染暴：醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械發(fā)報告處置流程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、職業(yè)暴露處理方案、及一次

4、性用品管理制度、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管醫(yī)療廢物管理制度與處置規(guī)范理制度與處置規(guī)范等等。（3分）查查閱資料閱資料三、布局和流程的要求（4 4分）四、感染病例監(jiān)測（4 4分）1.1.查閱資料。查閱資料。2.2.查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，有查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，有無事件發(fā)生無事件發(fā)生考察處理能力。考察處理能力。五、消毒滅菌管理消毒滅菌管理（2020分）1 1、進(jìn)入人體、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體，或接觸人體破損皮破損皮膚、破損黏膜膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌滅菌。（4 4分

5、）分）2 2、接觸、接觸完整完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行進(jìn)行消毒消毒。（。（2 2分）分）3 3、各種注射、穿刺、采血等、各種注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌用一滅菌。（。（4 4分）分）4 4、應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑購、應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑購入時索要入時索要消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、消毒產(chǎn)品消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告衛(wèi)生安全評價報告等證明文件，建立進(jìn)貨驗收和出入庫等證明文件，建立進(jìn)貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴(yán)格按照消毒劑使用說

6、明書中的使用范圍、方登記賬冊。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證等，保證消毒效果的消毒效果的可靠。（可靠。（2 2分）分）5 5、被、被朊病毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原朊病毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2012WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

7、。（）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（1 1分）分）五、消毒滅菌管理消毒滅菌管理（2020分）五、消毒滅菌管理消毒滅菌管理（2020分）6 6、設(shè)有消毒供應(yīng)室的，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心、設(shè)有消毒供應(yīng)室的，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第第2 2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。未設(shè)置部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。未設(shè)置消毒供應(yīng)室的，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門消毒供應(yīng)室的，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT（認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT（第三方）的消毒供應(yīng)中心第三方）的消毒供應(yīng)中心，對可，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。（重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。（

8、2 2分）分）7 7、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌。無菌物品必須保持包裝完整、注明物品名稱、滅菌日期、失效物品必須保持包裝完整、注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品柜內(nèi)，并保持置于無菌物品柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥存放柜清潔干燥。（。（2 2分分) )五、消毒滅菌管理（2020分）1 1、抽查使用、監(jiān)測情況和記錄、報告單。、抽查使用、監(jiān)測情況和記錄、報告單。2 2、抽查小型滅菌器使用

9、情況與記錄資料（、抽查小型滅菌器使用情況與記錄資料（B B類，不需類，不需BDBD試試驗驗）。六、手衛(wèi)生規(guī)范（共5分）1 1、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動水洗手設(shè)流動水洗手設(shè)施、干手裝置施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖標(biāo)，、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖標(biāo)，取消取消塊狀肥皂洗手。塊狀肥皂洗手。（2 2分）分）2 2、醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范并操作正確。、醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范并操作正確。（3 3分）分）1 1、看現(xiàn)場。、看現(xiàn)場。2 2、考核工作人員。、考核工作人員。七、隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無菌技術(shù)操作管理七、隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無菌技術(shù)操作管理(5(5分）分）評價方法：1 1、設(shè)施、標(biāo)識、用品等配備。、設(shè)施、標(biāo)識、用品等配備。2 2、現(xiàn)場查看執(zhí)行情況。、現(xiàn)場查看執(zhí)行情況。八、醫(yī)院感染的職業(yè)暴露處理（八、醫(yī)院感染的職業(yè)暴露處理（5 5分）分）詢問醫(yī)務(wù)人員詢問醫(yī)務(wù)人員九、消毒藥械與一次性用品的管理（九、消毒藥械與一次性用品的管理（5 5分）分） 抽查正在使用的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性用品各抽查正在使用的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性用品各一種一種十、抗菌藥物管理（十、抗菌藥物管理（1010分）分） 十一、清創(chuàng)縫合室的醫(yī)院感染管理（十一、清創(chuàng)縫合室的醫(yī)院感染管理（5