呼吸系統(tǒng)疾病總論第八版課件

1、呼吸系統(tǒng)疾病是常見病多發(fā)病呼吸系統(tǒng)疾病是常見病多發(fā)?。核劳霾∫颍核劳霾∫颍?農(nóng)村占第四位（農(nóng)村占第四位（14.96%14.96%） 城市占第四位（城市占第四位（10.54%10.54%） 20092009年統(tǒng)計年統(tǒng)計, ,不包括肺癌、慢性肺原性心臟不包括肺癌、慢性肺原性心臟病和肺結(jié)核病和肺結(jié)核結(jié)構(gòu)功能與疾病一、呼吸面積大：成人約100M2 進出氣體量大：10000L/day 各種微生物、蛋白變應各種微生物、蛋白變應原及有害氣體等容易進入肺原及有害氣體等容易進入肺內(nèi)而致病。內(nèi)而致病。 三、肺有兩套血管供應： 肺循環(huán)肺循環(huán)：肺的功能循環(huán)： 1 1、肺與全身血液和淋巴循環(huán)相通，、肺與全身血液和淋巴循

2、環(huán)相通，易發(fā)肺膿腫、肺梗死及轉(zhuǎn)移性肺癌易發(fā)肺膿腫、肺梗死及轉(zhuǎn)移性肺癌。 2 2、肺的疾病易向全身播散。、肺的疾病易向全身播散。 體循環(huán)：體循環(huán)：支氣管動靜脈循環(huán)，系氣道和臟層胸膜的營養(yǎng)循環(huán)。四、防御機制： 物理防御：鼻部加溫、鼻纖毛過濾、咳嗽物理防御：鼻部加溫、鼻纖毛過濾、咳嗽、噴嚏、支氣管收縮、粘液、噴嚏、支氣管收縮、粘液纖毛運載等纖毛運載等。 免疫防御：巨噬細胞、免疫球蛋白、各種免疫防御：巨噬細胞、免疫球蛋白、各種生物活性物質(zhì)等。生物活性物質(zhì)等。影響呼吸系統(tǒng)疾病主要相關因素影響呼吸系統(tǒng)疾病主要相關因素一、大氣污染和吸煙：一、大氣污染和吸煙： 農(nóng)村與農(nóng)民： 燃燒干草做飯、冬天燒柴取暖 吸煙率

3、高 粉塵環(huán)境作業(yè) 慢支、肺氣腫及肺心病發(fā)病率高 在城市： 工業(yè)廢氣與吸煙、霧霾 工業(yè)廢氣中的致癌物質(zhì)是引起肺癌發(fā)病率增加的重要因素。 吸煙者慢支發(fā)病率較非吸煙者高2倍，肺癌發(fā)病率高4倍。二、二、吸入變應原增加：吸入變應原增加： 寵物飼養(yǎng)； 空調(diào)機的真菌； 城市綠化花粉孢子； 細菌、病毒等； 地毯、窗簾； 被動吸煙、汽車尾氣中氮氧化物； 化工原料、藥物； 食物添加劑等。 三、感染病原學變異與耐藥性增加三、感染病原學變異與耐藥性增加：1、（肺）結(jié)核?。ǚ危┙Y(jié)核病：我國患病人數(shù)全球第我國患病人數(shù)全球第二，肺結(jié)核有二，肺結(jié)核有500500萬，萬，150150萬人具有傳染萬人具有傳染性，感染耐藥菌者達性

4、，感染耐藥菌者達17%17%。2 2、細菌性肺炎：、細菌性肺炎：病死率明顯下降，但老年患病死率明顯下降，但老年患者死亡率仍然較高。發(fā)病率未見降低。與菌者死亡率仍然較高。發(fā)病率未見降低。與菌株的變異和耐藥有關。株的變異和耐藥有關。3、病毒感染性疾?。?、病毒感染性疾病：SARS4、較少見的有病原體：、較少見的有病原體：軍團菌、支原體支原體、衣原體、衣原體、病毒 和非結(jié)核分支桿菌等。5、與免疫低下、缺陷相關的病原體：、與免疫低下、缺陷相關的病原體：真菌、卡氏肺囊蟲、弓形體、分支桿菌及病毒等。 呼吸系統(tǒng)疾病的診斷 病史和體檢是基礎；病史和體檢是基礎； X X線和線和CTCT胸部檢查有特殊、重要的作胸部

5、檢查有特殊、重要的作用；用； 結(jié)合實驗室及其他特殊檢查進行全結(jié)合實驗室及其他特殊檢查進行全面綜合分析。面綜合分析。 力求作出病因、解剖、病理和功能診力求作出病因、解剖、病理和功能診斷。斷。一、病史：一、病史： 1、職業(yè)和個人史； 2、吸煙史； 3、寄生蟲接觸史； 4、相關用藥史（如胺碘酮、ACEI、受體阻滯劑等）； 5、家族史。二、癥狀：二、癥狀： 各癥狀在不同肺部疾病中有不同的特點（一）咳嗽： 1、急起干咳伴聲嘶、發(fā)熱：急支、喉炎、氣管炎？ 2、長年咳嗽、秋冬加重：COPD？ 3、急性咳嗽伴胸痛：肺炎？ 4、發(fā)作性干咳（尤其是夜間規(guī)律發(fā)作）：CVA？ 5、高調(diào)干咳伴呼吸困難：肺癌？ 6、持續(xù)

6、、逐漸加重的干咳伴氣促：特發(fā)性肺纖維化、肺泡癌？（二）咳痰：痰的性狀、量和氣味與痰的性狀、量和氣味與診斷診斷：白泡沫痰或粘痰轉(zhuǎn)為膿痰 細菌性感染 大量黃膿痰 肺膿腫或支擴 鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染 紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌感 惡臭痰 厭氧菌、大腸桿菌感染 咖啡樣痰 肺阿米巴病 果醬樣痰 肺吸蟲病 粉紅色泡沫痰 肺水腫 痰量增減 感染加劇或減輕 痰量減少，體溫上升 支氣管引流不暢（三 ）、咯血： 1、痰中常帶血：肺結(jié)核、肺癌 2、咯大量鮮血：支擴、肺結(jié)核 3、一過性咯血：急支、肺炎、肺栓塞、二尖瓣狹窄（四 ）、呼吸困難：兩種分類： 1、急性、慢性、反復發(fā)作性 2、吸氣性、呼氣性、混合性呼吸

7、困難特點與診斷呼吸困難特點與診斷： 1、急性+胸痛：氣胸、肺炎、胸水； 2、夜間陣發(fā)性：左心衰、肺梗死； 3、慢性進行性加重：COPD、肺纖維化； 4、反復呼氣性+哮鳴音：支氣管痙攣：哮喘 5、吸氣性+哮鳴音：上呼吸道狹窄。（五）、胸痛 肺和臟層胸膜對痛覺不敏感 1、胸痛伴高熱：肺炎、膿胸； 2、咳嗽、深呼吸加重的下胸痛：胸膜炎 3、持續(xù)加重的胸壁隱痛、銳痛：肺部腫瘤的胸壁侵犯； 4、咳嗽、屏氣時突發(fā)伴或不伴呼吸困難：氣胸； 5、其他系統(tǒng)疾病三、體征三、體征可有、可無，可明顯、可不明顯：q異常呼吸音、羅音q實變體征、肺氣腫體征、積液體征等 四、實驗室和其他檢查四、實驗室和其他檢查（一）、血液檢

8、查： 血常規(guī)檢查 血清學抗體等病原學檢查（二）、抗原皮膚試驗： 哮喘的過敏原皮試 尋找病原體：結(jié)核，真菌等（四）、胸腔積液檢查和胸膜活檢 目的：目的：滲出與漏出？ 結(jié)核、化膿、腫瘤及其他？ 內(nèi)容：內(nèi)容：常規(guī)、生化 酶（ADA LZM ） 抗原、染色體及PCR 細菌與細胞 活組織檢查等 （五）、影像學檢查： 1、X線：2、CT：CTPA3、MRI4、支氣管造影（五）、肺血管及支氣管動脈造影：（六）、支氣管鏡檢查 1、支氣管肺癌的診治 2、支氣管、肺結(jié)核的診斷 3、肺活檢 4、氣管、支氣管狹窄的治療 5、肺部感染的治療和病原診斷 6、肺泡灌洗、氣管及支氣管異物等 (七)、放射性核素檢查： 肺通氣/

9、灌注掃描：肺栓塞癥和肺血流缺失 正電子發(fā)射計算機體層掃描，PET： 放射性核素免疫顯像、腫瘤受體顯像、基因顯像及腫瘤報告基因顯像等。（八）、肺活組織檢查： 纖支鏡活檢； 超聲引導活檢； CT引導活檢； 經(jīng)胸腔鏡活檢； 開胸活檢。（九）、人工氣胸、氣腹檢查：（十）、超聲檢查： 1、引導胸腔積液的穿刺； 2、引導肺外周腫物的穿刺。（十一）、肺功能檢查： 1、某些肺部疾病的早期診斷 2、通氣功能障礙的分型、評價 3、彌散功能的測定及評價 4、臨床藥物療效評定及篩選 5、呼吸肌功能和呼吸中樞敏感性測定 6、外科手術耐受性評價等肺功能檢查：肺功能流速容量環(huán)：呼吸系統(tǒng)疾病的防治進展 1、重視煙草危害，預防

10、為主，防治結(jié)合。 2、重視呼吸細胞分子生物學研究。 3、發(fā)展呼吸危重癥醫(yī)學。 4、重視呼吸康復復習思考題 試述呼吸系統(tǒng)常見的癥狀、體征及常用的實驗室檢查方法。右中葉肺炎：葉或段的大片均右中葉肺炎：葉或段的大片均勻高密度影。勻高密度影。間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎2007年美國重癥肺炎標準主要條件：1、需要有創(chuàng)呼吸機通氣2、感染性休克需要血管收縮機治療。次要條件：1、呼吸頻率30次/分；2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）2503、多肺葉侵潤4、意識障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥：BUN7mol/L6、白細胞減少WBC4.0*109/L7、血小板減少PLT10.0*109/L8、低體溫(T36)9、低血壓,需

11、要強有力的液體復蘇。符合1個主要標準或3個以上次要標準者病理變化及臨床聯(lián)系病理變化及臨床聯(lián)系右上大葉性肺炎實變期。右上大葉性肺炎實變期。胸片正位（左圖）示實變區(qū)，下緣為水平裂。胸片正位（左圖）示實變區(qū)，下緣為水平裂。側(cè)位（右圖）示實變區(qū)呈扇形。側(cè)位（右圖）示實變區(qū)呈扇形。 右中葉大葉性肺炎實變期。右中葉大葉性肺炎實變期。胸片正位（左圖）示實變區(qū)上緣為水平裂。胸片正位（左圖）示實變區(qū)上緣為水平裂。側(cè)位（右圖）示實變區(qū)在前下方，呈三角形。側(cè)位（右圖）示實變區(qū)在前下方，呈三角形。 右上葉大葉性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片狀陰影，并有右上葉大葉性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片狀陰影，并有部分纖維

12、化。部分纖維化。右下肺癌右下肺癌X X線線類似肺炎；類似肺炎；但無急性感但無急性感染表現(xiàn)；染表現(xiàn)；血白細胞也血白細胞也正常；進一正常；進一步檢查可協(xié)診。步檢查可協(xié)診。干干 酪酪 性性大大 葉葉 性性發(fā)病誘因發(fā)病誘因過度勞累過度勞累, 精神壓抑等精神壓抑等 淋雨、酗酒等淋雨、酗酒等+上上呼吸道感染呼吸道感染發(fā)病急緩發(fā)病急緩急，亞急，緩慢急，亞急，緩慢急急TB中毒癥狀中毒癥狀有有無無痰痰黃白或血性膿痰黃白或血性膿痰銹色痰銹色痰WBC、NC正常正常明顯明顯，伴核左移，伴核左移痰培養(yǎng)及涂片痰培養(yǎng)及涂片TB菌菌肺炎雙球菌等肺炎雙球菌等X線：空洞線：空洞多有多有無無 部位部位上葉（尤為右上葉）上葉（尤為右

13、上葉）不定不定支氣管播散灶支氣管播散灶多有多有無無抗生素治療抗生素治療無效無效很快見效很快見效大大 葉葉 性肺炎干酪型肺炎鑒別性肺炎干酪型肺炎鑒別大葉性肺炎大葉性肺炎與肺膿腫鑒別與肺膿腫鑒別肺肺 膿膿 腫腫大大 葉葉 性肺炎性肺炎細菌細菌化膿菌化膿菌肺炎球菌肺炎球菌X線線空洞形成并有液平空洞形成并有液平無空洞形成無空洞形成起病起病急，常有寒戰(zhàn)，高熱，急，常有寒戰(zhàn)，高熱，大量膿痰大量膿痰急，常有寒戰(zhàn)，急，常有寒戰(zhàn)，高熱高熱銹色痰銹色痰全身中毒癥狀全身中毒癥狀 重重相對較輕相對較輕抗生素治療抗生素治療退熱緩慢退熱緩慢很快有效很快有效葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（Staphylococcus Pneum

14、onia）葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）對甲氧西林對甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黃色金黃色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用，故不考慮使用萬古霉素萬古霉素新青新青II頭孢一代頭孢一代氨基糖苷類氨基糖苷類病情相對較輕病情相對較輕但容易耐藥但容易耐藥肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal Pneumonia） 常見肺炎的癥狀、體征和常見肺炎的癥狀、體征和X線特征線特征 病原體 病史、癥狀和體征 X線征象肺炎鏈球菌 起病急、寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹

15、 肺葉或肺段實變，無 色痰、胸痛、肺實變體征 空洞，可伴胸腔積液 金萄菌 起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血 肺葉或小葉浸潤 痰、氣急、毒血癥癥狀、休克 早期空洞，膿胸 可見液氣囊腔肺炎克雷 起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰 肺葉或肺段實變、 白桿菌 竭、咳磚紅色膠凍狀痰 蜂窩狀膿腫、葉間 隙下墜 銅綠假單 毒血癥癥狀明顯，膿痰 彌漫性支氣管炎 胞菌 可呈藍綠色 早期肺膿腫大腸埃希菌 原有慢性病，發(fā)熱、膿痰 支氣管肺炎，膿胸 呼吸困難 流感桿菌 高熱、呼吸困難、衰竭 支氣管肺炎、肺葉實變 厭氧菌 吸入病史、高熱、腥臭痰 支氣管肺炎多發(fā)性肺膿 毒血癥狀明顯 腫、膿胸、膿氣胸 軍團菌 高熱、肌痛、相對緩脈 下葉斑

16、片浸潤，進展迅 速，無空洞 支原體 起病緩、可小流行、乏力 下葉間質(zhì)性支氣管肺炎 肌痛、頭痛 34周可自行消散念珠菌 慢性病史，畏寒、高熱 雙下肺紋理增多，支氣 粘痰 管肺炎或大片浸潤、空洞 曲霉 免疫抑制宿主，發(fā)熱、干咳 棕黃色兩肺中下葉紋理 棕黃色痰、胸痛、咯血、喘息 增粗，空洞內(nèi)可有球， 可隨體位移動，胸膜為 基底的楔形影，內(nèi)有空 洞； 暈輪征和新月體征第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第十五章第十五章呼吸衰竭（Respiratory Failure）魏星魏星 1.1.掌握呼吸衰竭的定義、病因、發(fā)病機制和病掌握呼吸衰竭的定義、病因、發(fā)病機制和病理生理理生理 2.2.掌握呼吸衰竭時的血氣分析改變、酸堿

17、掌握呼吸衰竭時的血氣分析改變、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義失衡和電解質(zhì)紊亂的意義 3.3.掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則則講授目的和要求講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述 病因病因 發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷標準診斷標準 治療治療 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應的臨床表現(xiàn)的而引起一系列病理生理改變和相應

18、的臨床表現(xiàn)的綜合征綜合征 客觀指標：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣客觀指標：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，的條件下，PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg定 義概 述 分類分類 （一）、按血氣分析結(jié)果分為（一）、按血氣分析結(jié)果分為型和型和型呼型呼吸衰竭吸衰竭1、型呼吸衰竭型呼吸衰竭 缺缺O(jiān)2而無而無CO2潴留（潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常）。見于換氣功能障礙，如降低或正常）。見于換氣功能障礙，如通氣通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害、肺動血流比例失調(diào)，彌散功能損害、肺動靜靜脈樣分流（脈樣分流（ARDS）。）。 2、型呼吸衰竭型呼吸衰竭 缺缺O(jiān)2伴伴CO2

19、潴留（潴留（PaO250mmHg）。由肺泡通氣不足所）。由肺泡通氣不足所致，有時可伴有換氣功能損害（如慢性致，有時可伴有換氣功能損害（如慢性阻塞性肺疾?。┳枞苑渭膊。?思考思考:以下血氣測試結(jié)果屬性哪一型呼吸衰竭以下血氣測試結(jié)果屬性哪一型呼吸衰竭? PaO2 PaCO2 45mmHg 59mmHg 54.5 mmHg 41mmHg49.5 mmHg 69mmHg 51mmHg 28.5mmHg 47mmHg 45 mmHg 2.(1) 根據(jù)起病急緩，分為根據(jù)起病急緩，分為 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭在數(shù)分鐘、數(shù)小時甚至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，病情發(fā)展迅速，在數(shù)分鐘、數(shù)小時甚至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，病情發(fā)展迅速，需及

20、時搶救。常見急性呼吸窘迫綜合征需及時搶救。常見急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。）。多繼發(fā)于呼吸系疾病如慢性支氣管炎，起病緩慢，多繼發(fā)于呼吸系疾病如慢性支氣管炎，起病緩慢，機體產(chǎn)生相應的一系列代償性改變?nèi)缪獧C體產(chǎn)生相應的一系列代償性改變?nèi)缪狧CO-3增高。增高。 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭2.(2) 按病變所累及的部位不同，分按病變所累及的部位不同，分為為 即通氣性呼衰。主要因呼即通氣性呼衰。主要因呼吸驅(qū)動力不足或呼吸運動受限吸驅(qū)動力不足或呼吸運動受限制而引起通氣量下降，常表現(xiàn)制而引起通氣量下降，常表現(xiàn)為缺氧和為缺氧和CO2潴留（潴留（II型呼吸型呼吸衰竭）。衰竭）。 泵衰竭泵衰竭通氣泵包括呼吸肌

21、、胸廓和通氣泵包括呼吸肌、胸廓和呼吸中樞等。呼吸中樞等。肺衰竭肺衰竭（一）氣道阻塞性疾病一）氣道阻塞性疾病 氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物通氣不足、氣體分布不均勻通氣不足、氣體分布不均勻 PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2病 因（二）肺組織病變（二）肺組織病變 肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS ARDS 肺容量、通氣量、有效彌散肺容量、通氣量、有效彌散面積面積、V/Q V/Q 失調(diào)失調(diào) PaOPaO2 2或或/ /和和PaCOPaCO2 2（三）肺血管疾?。ㄈ┓窝芗膊?肺血管栓塞、毛細血管瘤、肺梗死肺血管

22、栓塞、毛細血管瘤、肺梗死 肺動靜脈樣分流肺動靜脈樣分流 PaOPaO2 2右下肺炎肺栓塞（四）胸廓病變（四）胸廓病變 氣胸、胸腔積液、外傷氣胸、胸腔積液、外傷 通氣減少通氣減少 PaOPaO2 2（五）神經(jīng)中樞及其傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患（五）神經(jīng)中樞及其傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患 腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等 呼呼吸中樞抑制、呼吸動力下降吸中樞抑制、呼吸動力下降 通氣不足通氣不足 PaOPaO2 2胸廓畸形發(fā)病機制一一 缺氧、高碳酸血癥的發(fā)生機制缺氧、高碳酸血癥的發(fā)生機制1 1、通氣不足，常產(chǎn)生、通氣不足，常產(chǎn)生型呼衰型呼衰正常人肺泡通氣量正常人肺泡通氣量4L/min4

23、L/min肺泡通氣量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO2維持正常氣體（O2 、CO2)交換，肺泡通氣和血流灌注比例（V/Q) 必須協(xié)調(diào)2 2、彌散障礙，常產(chǎn)生、彌散障礙，常產(chǎn)生I I型呼衰型呼衰 正常彌散量（正常彌散量（DLDL）：）：35ml/mmHg35ml/mmHgminmin 影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體分壓差等分壓差等 COCO2 2彌散速度為彌散速度為O O2 2的的2121倍倍 氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣

24、體的彌散常數(shù)血液與肺泡接觸的時間彌散速度 氣體分壓 溶解度 肺泡呼吸面積彌散膜厚度3 3、通氣血流（、通氣血流（V/QV/Q）比例失調(diào)，常產(chǎn)生）比例失調(diào)，常產(chǎn)生I I型呼衰型呼衰 正常正常V/Q=0.8V/Q=0.8 V/Q V/Q A-V A-V樣分流（真性、功能性）樣分流（真性、功能性） V/QV/Q 無效腔效應無效腔效應4 4、肺、肺A-VA-V樣分流，常產(chǎn)生樣分流，常產(chǎn)生I I型呼衰型呼衰 肺泡萎陷，水腫，實變肺泡萎陷，水腫，實變 若分流量若分流量30%30%，吸氧亦難以糾正，吸氧亦難以糾正5、氧耗量、氧耗量 缺氧缺氧 加重加重發(fā)熱發(fā)熱寒顫寒顫 抽搐抽搐 呼吸困難呼吸困難機機體體耗耗氧

25、氧量量二 缺氧、高碳酸血癥對機體的影響 PaOPaO2 2 急性：斷急性：斷O O2 2 101020s20s，抽搐、昏迷；，抽搐、昏迷；4 45min5min不可逆損害不可逆損害 逐漸缺氧：輕逐漸缺氧：輕 PaOPaO2 2 50 5060mmHg 60mmHg 注意力、定向力、智力注意力、定向力、智力 中中 PaOPaO2 2 40 4050mmHg 50mmHg 恍惚、譫妄恍惚、譫妄 重重 PaOPaO2 2 30mmHg 30mmHg 昏迷昏迷 20mmHg 20mmHg 數(shù)分鐘腦細胞不可逆損傷數(shù)分鐘腦細胞不可逆損傷缺缺O(jiān) O2 2和和COCO2 2潴留對中樞神經(jīng)的影響潴留對中樞神經(jīng)的

26、影響PaCOPaCO2 2 輕：腦興奮性輕：腦興奮性、抑制皮質(zhì)活動、抑制皮質(zhì)活動 中：皮質(zhì)下層刺激中：皮質(zhì)下層刺激、皮質(zhì)興奮、皮質(zhì)興奮 興奮、煩躁不安興奮、煩躁不安 重：皮質(zhì)抑制、重：皮質(zhì)抑制、COCO2 2麻醉麻醉COCO2 2麻醉（肺性腦?。┞樽恚ǚ涡阅X病）型呼吸衰竭型呼吸衰竭 各種神經(jīng)、精神癥狀各種神經(jīng)、精神癥狀 早期興奮、失眠早期興奮、失眠 與低氧、高二氧化碳和酸中毒有關與低氧、高二氧化碳和酸中毒有關（3）肺性腦?。ǎ┓涡阅X?。≒ulmonary encephalopathy） PaCO2、酸、酸中毒中毒 腦血管擴張腦血管擴張 腦血流量腦血流量 缺氧缺氧 損傷血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮 腦間

27、質(zhì)水腫腦間質(zhì)水腫 腦水腫腦水腫 腦細胞水腫腦細胞水腫 壓迫腦血管壓迫腦血管 腦缺氧加重腦缺氧加重腦血管受損（腦血管受損（Cerebrovascular injury）顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓肺性腦病腦細胞受損（腦細胞受損（Brain cell injury）溶酶體膜穩(wěn)定性溶酶體膜穩(wěn)定性 溶酶體酶釋放溶酶體酶釋放 神經(jīng)細胞壞死神經(jīng)細胞壞死 腦內(nèi)抑制性介質(zhì)腦內(nèi)抑制性介質(zhì) -氨基丁酸生成氨基丁酸生成 腦脊液腦脊液pH7.25 腦電活動變慢或停止腦電活動變慢或停止 （二）缺（二）缺O(jiān) O2 2對心血管、循環(huán)的影響對心血管、循環(huán)的影響PaO2頸動脈竇、主動脈體化學感受器反射刺激通氣緩：反射遲鈍，通氣量增加遠少于急性

28、PaCO2急性：通氣量。吸入氣CO21%，通氣量1倍；CO24%通氣量2倍；CO212%，呼吸中樞抑制。慢性：通氣量：呼吸中樞、周圍感受器反射遲鈍pH無明顯變化原發(fā)病氣道阻力，通氣能力，呼吸肌動力衰竭呼吸：(五五) 酸堿電解質(zhì)酸堿電解質(zhì)P Pa aO O2 2代酸代酸 產(chǎn)生能量產(chǎn)生能量，無氧代謝能量轉(zhuǎn)換效率為氧化代謝的，無氧代謝能量轉(zhuǎn)換效率為氧化代謝的1/41/4鈉泵功能障礙鈉泵功能障礙K K+ +出，出，NaNa+ +、H H+ +進進 乳酸，無機磷乳酸，無機磷（氧化磷酸化過程抑制）（氧化磷酸化過程抑制） P Pa aCOCO2 2急性：對急性：對pHpH影響大影響大pHpH：HCOHCO3

29、 3- -/H/H2 2COCO3 3腎腎 1 13 3天，肺天，肺 數(shù)小時數(shù)小時HCOHCO3 3- -CICI- -（二者相加常數(shù)）（二者相加常數(shù)）急性呼吸衰竭 病因： 嚴重呼吸道感染、急性呼吸道阻塞性疾病、重度或危重哮喘、急性肺水腫、肺血管性疾病、胸廓外傷或手術損傷、自發(fā)性氣胸、迅速增多的胸腔積液、急性顱腦損傷，有機磷中毒等。慢性呼吸衰竭 病因： 多由支氣管-肺疾病引起，如慢阻肺（COPD）、嚴重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀 表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變 中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣中樞性：潮式、間

30、歇式、抽泣樣 慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長淺快淺快淺慢、潮式淺慢、潮式臨床表現(xiàn)（二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀 S Sa aO O2 290%100mmHg100mmHg，可保持日常生活，可保持日常生活 pH7.3 pH7.3 急性：精神癥狀明顯急性：精神癥狀明顯（四）血液循環(huán)系統(tǒng)（四）血液循環(huán)系統(tǒng) P Pa aO O2 2+P+Pa aCOCO2 2HR CO BpHR CO Bp肺動脈壓肺動脈壓右心衰竭右心衰竭 P Pa aCOCO2 2：皮膚溫暖多汗、頭痛：皮膚溫暖多汗、頭痛 P Pa aO O2 2 酸中毒酸中毒心肌損害心肌損害Bp

31、 Bp 心律失常心律失常 心臟停搏心臟停搏（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 ALTBUNALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應激性潰瘍胃腸道黏膜充血、水腫、應激性潰瘍 消化出血消化出血 基礎疾病基礎疾病+ +癥狀癥狀+ +體征體征+ +血氣分析血氣分析 診斷主要依靠血氣分析診斷主要依靠血氣分析 型呼衰型呼衰 ：單純：單純PaOPaO2 260mmHg60mmHg 型呼衰型呼衰 ：PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg 氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg97% 例例 PH PaO2 PaCO2 HCO3- BE 7.250 45

32、59 23 +2 7.258 54.5 41 17 -12 7.310 49.5 69 20 -10.5 7.542 51 28.5 25 +2.5 7.481 47 45 30 +12.5 急性呼吸衰竭多有突發(fā)的病史急性呼吸衰竭多有突發(fā)的病史, ,有時在發(fā)病有時在發(fā)病現(xiàn)場即可做出診斷，如異物吸入、溺水等?，F(xiàn)場即可做出診斷，如異物吸入、溺水等。 慢性呼吸衰竭則常有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性呼吸衰竭則常有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如COPDCOPD。 通常可根據(jù)通?？筛鶕?jù)pHpH值判定值判定PaCOPaCO2 2是否為急性增加。是否為急性增加。如無代謝性酸中毒，任何水平的高碳酸血癥伴如無代謝性酸中毒，任何

33、水平的高碳酸血癥伴有有pHpH7.307.30，均應考慮急性呼吸衰竭。，均應考慮急性呼吸衰竭。 需要指出，年齡、病人所處的海拔高度、氧療需要指出，年齡、病人所處的海拔高度、氧療等因素均影響動脈血氣測定值。等因素均影響動脈血氣測定值。 正常情況下，只要呼吸平穩(wěn)，正常情況下，只要呼吸平穩(wěn)，PaCOPaCO2 2比較穩(wěn)定，比較穩(wěn)定，PaOPaO2 2則隨年齡、海拔高度、體位等變化而有較大則隨年齡、海拔高度、體位等變化而有較大差異。差異。 有有COCO2 2潴留者必有缺氧。潴留者必有缺氧。 慢性高碳酸血癥因腎臟的代償，慢性高碳酸血癥因腎臟的代償，pHpH值趨于正值趨于正常。常。 原則：原則： 保持呼吸

34、道通暢保持呼吸道通暢 改善缺氧、糾正改善缺氧、糾正COCO2 2潴留和代謝功能紊亂潴留和代謝功能紊亂 防治多器官功能損害防治多器官功能損害 積極治療基礎疾病和誘發(fā)因素積極治療基礎疾病和誘發(fā)因素治治 療療（一）建立通暢的氣道（一）建立通暢的氣道通暢氣道通暢氣道清除分泌物清除分泌物解痙解痙氣管插管、氣管切開氣管插管、氣管切開咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素原則：保證原則：保證P Pa aO O2 260mmHg60mmHg或或S Sa aO O2 290%90%的前提下，盡的前提下，盡量減少吸氧濃度量減少吸氧濃度高濃度吸氧高濃度吸氧 給氧濃度給氧濃度 50% 50%低濃度吸氧低濃度吸

35、氧 給氧濃度給氧濃度 35%30%30%，F(xiàn)iOFiO2 250%50%，不能糾正，不能糾正原因：原因：a.a.中樞化學感受器對中樞化學感受器對COCO2 2反應減低，靠低氧對頸動脈竇主動脈體的刺激反應減低，靠低氧對頸動脈竇主動脈體的刺激b.b.高濃度高濃度O O2 2 SaO SaO2 2正常正常 肺上部血流灌注不足肺上部血流灌注不足VD/VTVD/VT相對肺泡通相對肺泡通氣氣c.氧離曲線氧離曲線d.吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關系從陡直到平坦吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關系從陡直到平坦2 2、型呼衰：通氣功能障礙型呼衰：通氣功能障礙 原則：低濃度給氧原則：低濃度給氧Pa

36、O2PaCO2高濃度高濃度O2低濃度低濃度O2PaO221mmHgPaCO210h/d2L/min,10h/d）b. b. 適應證適應證 效果好效果好中樞抑制中樞抑制 權(quán)衡應用權(quán)衡應用支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞 無效無效呼吸肌病變，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺呼吸肌病變，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺炎炎c. c. 注意注意 應用同時：減輕呼吸道機械負荷應用同時：減輕呼吸道機械負荷 提高吸氧濃度提高吸氧濃度 可配合機械通氣可配合機械通氣 常用藥物：尼可劑米（可拉明）常用藥物：尼可劑米（可拉明）2 2、機械通氣、機械通氣 a. a. 神清，輕中度呼衰神清，輕中度呼衰無創(chuàng)鼻面罩無創(chuàng)鼻面罩 b. b. 病情重不能配合，昏迷病情重不能配合，昏迷人工氣道人工氣道 c. c. 需長期機械通氣需長期機械通氣氣管切開氣管切開1、合理使用呼吸興奮劑、合理使用呼吸興奮劑 a. 機制機制 呼吸頻率呼吸頻率 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 呼吸中樞呼吸中樞 潮氣量潮氣量 氧耗量，氧耗量，CO2生成生成 （三）增加通氣量、減少CO2潴留機械通氣機械通氣 (mechanical ventilation) 改善通氣改善通氣 建立人工氣道建立人工氣道 改善