糖尿病性視網(wǎng)膜病變

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變AIK糖尿病 國際DM聯(lián)合會2013年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球已有3.82億DM患者，2035年將會達到5.92億。發(fā)展中國家DM患者數(shù)量已超過發(fā)達國家；80.0的DM患者生活在欠發(fā)達國家和地區(qū)。預(yù)測的2030年DM患者最多的10個國家中，有5個在亞亞洲，分別是中國、印度、巴基斯坦、印度尼西亞以及孟加拉共和國。我國1980年時的DM患病率還不足1.0，2010年我國DM小組的研究結(jié)果顯示，20歲以上人群中，DM發(fā)病率為9.7。推算我國DM患者已超過9200萬，為全球DM患者人口最多的國家。1學(xué)習(xí)推廣中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南糖尿病視網(wǎng)膜病變DM常見的微血管并發(fā)癥，是工作年齡人群第

2、一位的致盲性疾病。在我國，DR在糖尿病患者人群中的患病率為24.737.5，其中增生期視網(wǎng)膜病變比例在3.37.4%1型糖尿病患者病程5、10、15年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率分別為25、60和80；2型糖尿病5年以內(nèi)病程者，使用胰島素與不使用胰島素治療的患者中發(fā)生視網(wǎng)膜病變的比例為40和24，病程長達19年以上的患者中分別增加到84和53；2型糖尿病患者病程5年以下與25年以上發(fā)生增生型視網(wǎng)膜病變的比例分別為2和25糖尿病黃斑水腫(DME)與臨床有意義的黃斑水腫(CSME)在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率分別為5.2(3.17.9)和3.5(1.96.0)23危險因素血糖、血壓、血脂病程：1型糖尿病患者病程

3、5、10、15年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率分別為5、60和80。2型糖尿病患者病程5年以下與25年以上發(fā)生增生型視網(wǎng)膜病變的比例分別為2和25血糖水平、糖化血紅蛋白(HbAlC)濃度的水平與視網(wǎng)膜病變的發(fā)生有直接關(guān)系吸煙、飲酒蛋白尿、妊娠、體重BMI、維生素D、染色體1P、3和9、ALR456正常眼底 視乳頭（視盤），神經(jīng)纖維匯集，生理凹陷視杯 黃斑，視乳頭顳側(cè)2PD處，暗紅色，中心凹反光 動靜脈比例2:3 半透明視網(wǎng)膜，淡橘紅色或淡紅色正常眼底78DR9糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病。 病理過程：微

4、血管細胞損害 微血管擴張，微動脈瘤、滲漏 微血管閉塞 無灌注區(qū)形成 視網(wǎng)膜缺血缺氧 增殖性病變（新生血管） 早期無明顯自覺癥狀，后期視力減退甚至致盲。眼底表現(xiàn)具體見分級10分期標(biāo)準(zhǔn)DR分期散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常期 輕度NPDR 僅有微動脈瘤期 中度NPDR微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)期 重度NPDR出現(xiàn)下列任何1個改變，但無PDR表現(xiàn)1、任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2、至少兩個象限有靜脈串珠樣改變3、至少1個象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常PDR出現(xiàn)1種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血DME分級無明顯糖尿病性黃斑后級部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度

5、糖尿病性黃斑后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度糖尿病性黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心112002年國際臨床分類標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)DR分期表現(xiàn)NPDR期(輕度非增生期) 僅有毛細血管瘤樣膨出改變期(中度非增生期) 介于輕度到重度之間，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和(或)棉絮斑期(重度非增生期)每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血20個出血點，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)，無明顯特征的增生性DRPDR期(增生早期)出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管(NVE)或視乳頭新生血管(NVD)，可伴視網(wǎng)膜前出

6、血或玻璃體出血V期(纖維增生期)出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血期(增生晚期)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血12DME分類臨床有意義的黃斑水腫（CSME）黃斑區(qū)有出血點，通常有環(huán)形或三角形硬滲，F(xiàn)FA顯示局部早期分散的強熒光點，后期滲漏，液體來自毛細血管瘤樣膨出，如果黃斑中心500m內(nèi)視網(wǎng)膜增厚、黃斑中心500m內(nèi)有硬性滲出伴鄰近視網(wǎng)膜增厚、500m有硬性滲出及視網(wǎng)膜增厚，并影響位于中心周圍至少1PD范圍的任意部分彌漫性黃斑水腫通常黃斑區(qū)毛細血管造影晚期廣泛滲漏，通?？床坏矫氀芰鰳优虺?，常無硬滲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚，可以有視網(wǎng)膜內(nèi)囊性改變黃斑缺血黃斑區(qū)內(nèi)

7、毛細血管網(wǎng)的部分閉鎖，可出現(xiàn)在黃斑中心凹旁或中心凹部，表現(xiàn)為中心凹毛細血管拱環(huán)擴大13出血，滲出，棉絨斑重度糖網(wǎng)：四個象限中任何一個象限有20個以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變 增生性DR(PDR) 新生血管形成PDR視網(wǎng)膜前出血PDR玻璃體出血有微動脈瘤并小出血點1個以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA）14牽拉性視網(wǎng)膜脫離1516治療光凝手術(shù)激素抗VEGF治療17隨訪18轉(zhuǎn)診19患者教育(1)與患者討論檢查結(jié)果及其意義；(2)建議無DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳檢查；(3)告知患者DR的有效治療依賴于及時的治療，即使是有良好的視力且無眼部癥狀者也要定期隨診；

8、(4)告知患者降低血脂水平、維持接近正常的血糖水平和血壓的重要性；戒煙 (5)與其內(nèi)科醫(yī)師或內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通眼部的相關(guān)檢查結(jié)果；(6)為手術(shù)效果不好或無法接受治療的患者提供適當(dāng)?shù)闹С?例如，提供咨詢、康復(fù)或社會服務(wù)等)；(7)為低視力患者提供低視力功能康復(fù)治療和社會服務(wù)。20風(fēng)險因素的預(yù)防良好的血糖控制，可以幫助阻止視網(wǎng)膜病變發(fā)生（有研究顯示基線血HbAlc為6.4%-7.0%的患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變5年發(fā)生發(fā)展率高達76.83%；基線血糖化血紅蛋白HbAlc為5.2%-6.4%的患者中，5年糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展率為24.41%，可以參考將糖化血紅蛋白控制在6.4%以下，但是血糖控制還要考慮全身情況）對于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)可以放寬。在有DME的患者中應(yīng)避免使用比格列酮，有證據(jù)提示比格列酮使用可能增加DME發(fā)生率高達26倍。血壓控制可以緩解視網(wǎng)膜病變的進展。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑在DR中的應(yīng)用是有意義的。降低血脂水平可以降低DR的發(fā)生發(fā)展。阿司匹林效果尚有爭論。戒煙可以幫助預(yù)防DR21其他糖尿病相關(guān)眼病 白內(nèi)障 虹膜紅變和青光眼 糖尿病性視盤病變 眼外肌運動障礙 屈光變化 感染相關(guān)22白內(nèi)障 常見的DR并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜手術(shù)治療可能增加白內(nèi)障發(fā)展 主要手術(shù)治療 術(shù)后應(yīng)該進行積極的隨診，發(fā)生并發(fā)癥及時處理23虹膜紅變和青光眼在虹膜的前