冠脈解剖基礎(chǔ)與冠心病

1、LCA（左冠）（左冠） LM（左主干）（左主干） LAD（前降支）（前降支） D（對(duì)角支）（對(duì)角支） LCX（回旋支）（回旋支） OM（鈍緣支）（鈍緣支）RCA（右冠）（右冠） PD（后降支）（后降支） AM（銳緣支）（銳緣支）中等體重的人，總的冠脈血流量為中等體重的人，總的冠脈血流量為225ml/min，占心輸出量的，占心輸出量的4%5% 左心室在收縮期的冠脈血流量只有舒張期左心室在收縮期的冠脈血流量只有舒張期的的20%30% 冠狀竇冠狀竇開口開口 定義：定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/ /和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或和冠狀動(dòng)脈痙攣，

2、導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（性心臟?。╟oronary heart diseasecoronary heart disease），），亦稱缺亦稱缺血性心臟?。ㄑ孕呐K?。╥schemic heart diseaseischemic heart disease）冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定內(nèi)膜外膜中膜內(nèi)膜中膜外膜中膜外膜正常的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中膜外膜Source: Frank Netter 1964多因素共同作用：多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因素（risk factorrisk factor）：年齡、性別、血

3、脂異年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、飲食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸 、胰島素抵抗、纖維蛋白原胰島素抵抗、纖維蛋白原 、病毒和衣原體感染、病毒和衣原體感染發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)： LDL LDL和和VLDLVLDL特別是氧化修飾的特別是氧化修飾的LDLLDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)泡沫

4、細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)： 粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)： 各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成形成無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀性心肌缺血： 無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：心絞痛： 呈典型的心絞痛發(fā)作特征呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死：心肌梗死：

5、冠脈閉塞所致心肌壞死冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。喝毖孕募〔。?反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常失常猝死：猝死： 心肌缺血心肌缺血電生理紊亂電生理紊亂猝死猝死 上述五種類型可合并存在上述五種類型可合并存在心絞痛（angina pectoris） 主要分為：主要分為：穩(wěn)定型穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由

6、于心肌負(fù)荷的在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征綜合征機(jī)制：機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供心肌氧供與氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）氧供：氧供：冠脈直徑冠脈直徑-冠脈狹窄冠脈狹窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率心肌收縮力、張力、心率；心率X X收縮壓收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)大腦大腦臨床表現(xiàn)（clinical mani

7、festation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：3 35min5min，不少于不少于1min1min、不超過(guò)不超過(guò)15min15min緩解方法：緩解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分鐘緩解分鐘緩解 體征：體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可伴面色蒼白、出冷汗，

8、血壓升高、心率增快 輔助檢查 心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2 2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)STST段下段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：靜息心電圖：多無(wú)異常多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：發(fā)作時(shí)心電圖：STST段壓低段壓低 0.05mV0.05mV輔助檢查放射性核素檢查：放射性核素檢查：201201TI-TI-和和99m99mTc-MIBITc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描心肌灌注顯像、血池掃描胸片：胸片：一般正常，無(wú)特異性一般正常，無(wú)特異性UCGUCG：UCGUCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病多層螺旋多層螺旋X X線

9、計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參提供參考考冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（型心絞痛（UAUA）發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一

10、：有以下特點(diǎn)之一： 1. 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解解 2. 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)STST段抬高段抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義：定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死死概述：概述： 冠心病的嚴(yán)重類型冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.20.20.60.6冠心病的治療冠心病的治療藥物治療冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）冠心病介入治療（Percutaneous Coronary Intervention ，PCI）冠心病的治療冠心病的治療藥