水,鈉代謝障礙實(shí)用教案

1、1以離子狀態(tài)存在于體液中的物質(zhì)稱為以離子狀態(tài)存在于體液中的物質(zhì)稱為(chn wi)電解質(zhì)電解質(zhì)體液無(wú)機(jī)鹽體液無(wú)機(jī)鹽主要的陽(yáng)離子是主要的陽(yáng)離子是Na+、K+、Ca2+、Mg2+主要的陰離子是主要的陰離子是Cl-、HCO3-、HPO42-等等體液有機(jī)電解質(zhì)主要為蛋白質(zhì)體液有機(jī)電解質(zhì)主要為蛋白質(zhì)第1頁(yè)/共68頁(yè)第一頁(yè)，共68頁(yè)。2嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致機(jī)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致機(jī)體死亡體死亡某些環(huán)境變化因素如自然災(zāi)害或戰(zhàn)爭(zhēng)某些環(huán)境變化因素如自然災(zāi)害或戰(zhàn)爭(zhēng)致水源缺乏致水源缺乏一些醫(yī)源性因素如藥物使用或補(bǔ)液不一些醫(yī)源性因素如藥物使用或補(bǔ)液不當(dāng)當(dāng)許多疾病許多疾病(jbng)可以引起或同時(shí)伴可

2、以引起或同時(shí)伴有水和電解質(zhì)代謝的紊亂有水和電解質(zhì)代謝的紊亂第2頁(yè)/共68頁(yè)第二頁(yè)，共68頁(yè)。3第一節(jié) 水、鈉代謝(dixi)(dixi)紊亂鈉是體液鈉是體液(ty)中最重要的陽(yáng)性中最重要的陽(yáng)性電解質(zhì)，因此水和鈉的代謝紊電解質(zhì)，因此水和鈉的代謝紊亂常常同時(shí)或相繼發(fā)生，兩者亂常常同時(shí)或相繼發(fā)生，兩者在臨床疾病的發(fā)生發(fā)展中關(guān)系在臨床疾病的發(fā)生發(fā)展中關(guān)系極為密切極為密切第3頁(yè)/共68頁(yè)第三頁(yè)，共68頁(yè)。4一、水和鈉的正常(zhngchng)代謝第4頁(yè)/共68頁(yè)第四頁(yè)，共68頁(yè)。5水的生理(shngl)作用 一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所 良好的溶劑良好的溶劑 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 潤(rùn)滑作用潤(rùn)

3、滑作用(zuyng) 結(jié)合水的作用結(jié)合水的作用(zuyng)第5頁(yè)/共68頁(yè)第五頁(yè)，共68頁(yè)。6體液體液(ty)的滲透壓的滲透壓第6頁(yè)/共68頁(yè)第六頁(yè)，共68頁(yè)。7無(wú)機(jī)(wj)電解質(zhì)的功能 維持體液維持體液(ty)的滲透平衡和酸堿平衡的滲透平衡和酸堿平衡 維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位的形成維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位的形成 參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)第7頁(yè)/共68頁(yè)第七頁(yè)，共68頁(yè)。8水鈉平衡水鈉平衡(pnghng)第8頁(yè)/共68頁(yè)第八頁(yè)，共68頁(yè)。9水鈉代謝水鈉代謝(dixi)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)第9頁(yè)/共68頁(yè)第九頁(yè)，共68頁(yè)。10第10頁(yè)/共68頁(yè)第十頁(yè)，共68

4、頁(yè)。115、近年認(rèn)識(shí)到體內(nèi)存在的水通道蛋白、近年認(rèn)識(shí)到體內(nèi)存在的水通道蛋白(dnbi)(AQP)對(duì)于水代謝具有重要對(duì)于水代謝具有重要意義。意義。AQP是一組與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)是一組與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白運(yùn)蛋白(dnbi)，已在哺乳動(dòng)物組織，已在哺乳動(dòng)物組織鑒定出近十種鑒定出近十種AQP，每種，每種AQP有其特有其特異的組織分布，不同異的組織分布，不同AQP在腎和其它在腎和其它器官水代謝中的作用和調(diào)節(jié)不盡相同器官水代謝中的作用和調(diào)節(jié)不盡相同第11頁(yè)/共68頁(yè)第十一頁(yè)，共68頁(yè)。12二、水、鈉代謝(dixi)障礙分類(lèi)分類(lèi)(fn li)方法方法第12頁(yè)/共68頁(yè)第十二頁(yè)，共68頁(yè)。13根據(jù)

5、臨床(ln chun)特點(diǎn) 攝入失調(diào)攝入失調(diào) 如缺乏飲水或饑餓如缺乏飲水或饑餓 吸收失調(diào)吸收失調(diào) 如膽道及胰腺瘺如膽道及胰腺瘺 轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào) 充血性心衰，腎病綜合征充血性心衰，腎病綜合征 分泌失調(diào)分泌失調(diào) 中暑、腹瀉、腸梗阻中暑、腹瀉、腸梗阻 排泄失調(diào)排泄失調(diào) 腎衰、肺氣腫、哮喘腎衰、肺氣腫、哮喘(xiochun)(xiochun)發(fā)作發(fā)作 調(diào)節(jié)失調(diào)調(diào)節(jié)失調(diào) 尿崩癥、原發(fā)性醛固酮增多癥尿崩癥、原發(fā)性醛固酮增多癥 其他各種失調(diào)其他各種失調(diào) 二、三度燒傷、肝腹水等二、三度燒傷、肝腹水等第13頁(yè)/共68頁(yè)第十三頁(yè)，共68頁(yè)。14根據(jù)(gnj)水、鈉的含量單純單純(dnchn)水缺水缺乏乏水、鈉同

6、時(shí)缺乏水、鈉同時(shí)缺乏單純單純(dnchn)水過(guò)水過(guò)多多水、鈉同時(shí)過(guò)多水、鈉同時(shí)過(guò)多第14頁(yè)/共68頁(yè)第十四頁(yè)，共68頁(yè)。15根據(jù)(gnj)體液的滲透壓和容量 等滲性血容量減少等滲性血容量減少(jinsho)（等滲性脫水）（等滲性脫水） 等滲細(xì)胞外液過(guò)多（水腫）等滲細(xì)胞外液過(guò)多（水腫） 高滲性血容量減少高滲性血容量減少(jinsho)（高滲性脫水）（高滲性脫水） 高滲細(xì)胞外液過(guò)多（鹽中毒）高滲細(xì)胞外液過(guò)多（鹽中毒） 低滲性血容量減少低滲性血容量減少(jinsho)（低滲性脫水）（低滲性脫水） 低滲細(xì)胞外液過(guò)多（水中毒）低滲細(xì)胞外液過(guò)多（水中毒）第15頁(yè)/共68頁(yè)第十五頁(yè)，共68頁(yè)。16根據(jù)血清(

7、xuqng)鈉濃度低鈉血癥低鈉血癥高鈉血癥高鈉血癥血、鈉濃度正常的水鈉代謝血、鈉濃度正常的水鈉代謝(dixi)紊亂紊亂第16頁(yè)/共68頁(yè)第十六頁(yè)，共68頁(yè)。17( (一一) ) 低鈉血癥低鈉血癥 第17頁(yè)/共68頁(yè)第十七頁(yè)，共68頁(yè)。18（二）高鈉血癥 第18頁(yè)/共68頁(yè)第十八頁(yè)，共68頁(yè)。19（三）血鈉正常性水代謝(dixi)障礙 第19頁(yè)/共68頁(yè)第十九頁(yè)，共68頁(yè)。20結(jié)結(jié) 束束第20頁(yè)/共68頁(yè)第二十頁(yè)，共68頁(yè)。21第21頁(yè)/共68頁(yè)第二十一頁(yè)，共68頁(yè)。22第22頁(yè)/共68頁(yè)第二十二頁(yè)，共68頁(yè)。23第23頁(yè)/共68頁(yè)第二十三頁(yè)，共68頁(yè)。24第24頁(yè)/共68頁(yè)第二十四頁(yè)，共68頁(yè)

8、。25第25頁(yè)/共68頁(yè)第二十五頁(yè)，共68頁(yè)。26血漿滲透壓降低血漿滲透壓降低(jingd)使患者使患者無(wú)口渴感，以致不能通過(guò)增加飲無(wú)口渴感，以致不能通過(guò)增加飲水來(lái)補(bǔ)充水水來(lái)補(bǔ)充水第26頁(yè)/共68頁(yè)第二十六頁(yè)，共68頁(yè)。272）ADH分泌分泌(fnm)異常異常 第27頁(yè)/共68頁(yè)第二十七頁(yè)，共68頁(yè)。283）尿鈉含量）尿鈉含量(hnling)異常異常 第28頁(yè)/共68頁(yè)第二十八頁(yè)，共68頁(yè)。29第29頁(yè)/共68頁(yè)第二十九頁(yè)，共68頁(yè)。302、等容量(rngling)性低鈉血癥第30頁(yè)/共68頁(yè)第三十頁(yè)，共68頁(yè)。31（2）原因(yunyn)和機(jī)制： 等容量性低鈉血癥主要是由于等容量性低鈉血癥主

9、要是由于*ADH分泌異常分泌異常(ychng)綜合征綜合征(SIADH)引引起起*ADH異常異常(ychng)釋放所致釋放所致第31頁(yè)/共68頁(yè)第三十一頁(yè)，共68頁(yè)。322 2）機(jī)制）機(jī)制(jzh) (jzh) 第32頁(yè)/共68頁(yè)第三十二頁(yè)，共68頁(yè)。33不利影響：不利影響：細(xì)胞細(xì)胞(xbo)外液擴(kuò)張外液擴(kuò)張醛固酮分泌減少醛固酮分泌減少利鈉利鈉嚴(yán)重低鈉血癥，尿鈉增高嚴(yán)重低鈉血癥，尿鈉增高(20mmol/L)第33頁(yè)/共68頁(yè)第三十三頁(yè)，共68頁(yè)。34第34頁(yè)/共68頁(yè)第三十四頁(yè)，共68頁(yè)。35第35頁(yè)/共68頁(yè)第三十五頁(yè)，共68頁(yè)。363、高容量性低鈉血癥水中毒(1)特點(diǎn)：特點(diǎn)：細(xì)胞細(xì)胞(xb

10、o)內(nèi)、外液容量均增加內(nèi)、外液容量均增加但體鈉總量正常但體鈉總量正常血清血清Na+濃度低于濃度低于130mmol/L，血，血漿滲透壓低于漿滲透壓低于280mmol/L第36頁(yè)/共68頁(yè)第三十六頁(yè)，共68頁(yè)。37第37頁(yè)/共68頁(yè)第三十七頁(yè)，共68頁(yè)。38第38頁(yè)/共68頁(yè)第三十八頁(yè)，共68頁(yè)。391. 積極積極(jj)防治原發(fā)病防治原發(fā)病2. 嚴(yán)格限制水的輸入量嚴(yán)格限制水的輸入量3. 輕癥輕癥 停止或限制水分輸入可自行恢復(fù)停止或限制水分輸入可自行恢復(fù)4. 重急癥重急癥 限水，立即靜脈內(nèi)輸注甘露醇限水，立即靜脈內(nèi)輸注甘露醇或山梨醇等滲性利尿劑，以排出細(xì)胞內(nèi)或山梨醇等滲性利尿劑，以排出細(xì)胞內(nèi)及體內(nèi)

11、水分及體內(nèi)水分5. 予強(qiáng)利尿劑促水排出，或予高滲鹽水促予強(qiáng)利尿劑促水排出，或予高滲鹽水促水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移和緩解體液的低滲狀水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移和緩解體液的低滲狀態(tài)態(tài)第39頁(yè)/共68頁(yè)第三十九頁(yè)，共68頁(yè)。401、低容量(rngling)性高鈉血癥高滲性脫水第40頁(yè)/共68頁(yè)第四十頁(yè)，共68頁(yè)。41（2）原因和機(jī)制：第41頁(yè)/共68頁(yè)第四十一頁(yè)，共68頁(yè)。42第42頁(yè)/共68頁(yè)第四十二頁(yè)，共68頁(yè)。43（3）對(duì)機(jī)體(jt)的影響失水多于失鈉失水多于失鈉細(xì)胞外液滲透壓增高細(xì)胞外液滲透壓增高1、刺激口渴中樞刺激口渴中樞2、刺激下丘腦滲透壓感受器刺激下丘腦滲透壓感受器ADH釋放增多釋放增多尿量減少而比重尿

12、量減少而比重(bzhng)增高增高3、細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移、細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移胞內(nèi)失水（胞外失水不明顯）胞內(nèi)失水（胞外失水不明顯）第43頁(yè)/共68頁(yè)第四十三頁(yè)，共68頁(yè)。444、早期或輕度（失水占體重、早期或輕度（失水占體重2%3%）口渴口渴(ku k)血容量減少不多，醛固酮分泌不多血容量減少不多，醛固酮分泌不多5、中度（失水占體重、中度（失水占體重6%）皮膚干燥皮膚干燥尿比重增加尿比重增加心跳加快、血壓下降心跳加快、血壓下降第44頁(yè)/共68頁(yè)第四十四頁(yè)，共68頁(yè)。456、晚期或重度（失水占體重、晚期或重度（失水占體重7%14%）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡。中樞神經(jīng)

13、系統(tǒng)功能障礙：嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡。7、失水占體重、失水占體重15%以上以上休克死亡休克死亡腦體積脫水縮小腦體積脫水縮小顱骨顱骨(lg)與腦皮質(zhì)之間血管張力增大與腦皮質(zhì)之間血管張力增大靜脈破裂出血靜脈破裂出血第45頁(yè)/共68頁(yè)第四十五頁(yè)，共68頁(yè)。46第46頁(yè)/共68頁(yè)第四十六頁(yè)，共68頁(yè)。47第47頁(yè)/共68頁(yè)第四十七頁(yè)，共68頁(yè)。482、等容量(rngling)性高鈉血癥（1）特點(diǎn)：）特點(diǎn)：血清血清(xuqng)Na+ 150mmol/L血容量正常血容量正常第48頁(yè)/共68頁(yè)第四十八頁(yè)，共68頁(yè)。49臨床表現(xiàn)為慢性高鈉血癥，渴感減退臨床表現(xiàn)為慢性高鈉血癥，渴感減退或缺乏，細(xì)胞外液

14、容量明顯不足或缺乏，細(xì)胞外液容量明顯不足禁止飲水時(shí)尿液變?yōu)楦邼B禁止飲水時(shí)尿液變?yōu)楦邼B強(qiáng)制飲水也不能使血清鈉濃度強(qiáng)制飲水也不能使血清鈉濃度(nngd)降低降低第49頁(yè)/共68頁(yè)第四十九頁(yè)，共68頁(yè)。50第50頁(yè)/共68頁(yè)第五十頁(yè)，共68頁(yè)。51第51頁(yè)/共68頁(yè)第五十一頁(yè)，共68頁(yè)。523、高容量性高鈉血癥（1）特點(diǎn)：）特點(diǎn)：血清血清Na+和血容量和血容量(rngling)均增高均增高第52頁(yè)/共68頁(yè)第五十二頁(yè)，共68頁(yè)。53（2）原因和機(jī)制：主要）原因和機(jī)制：主要(zhyo)由鹽由鹽中毒引起。中毒引起。 第53頁(yè)/共68頁(yè)第五十三頁(yè)，共68頁(yè)。54（3）對(duì)機(jī)體(jt)的影響：細(xì)胞外液高滲細(xì)胞

15、外液高滲細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)運(yùn)外液轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞脫水及功能障礙，細(xì)胞脫水及功能障礙，嚴(yán)重者引起嚴(yán)重者引起(ynq)(ynq)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。功能障礙。 第54頁(yè)/共68頁(yè)第五十四頁(yè)，共68頁(yè)。551、血鈉正常性細(xì)胞(xbo)外液減少等滲性脫水第55頁(yè)/共68頁(yè)第五十五頁(yè)，共68頁(yè)。56任何原因使等滲液在短期內(nèi)大量丟失均可引起。小腸液?jiǎn)适?所有(suyu)小腸分泌液以及膽汁和胰液的Na+濃度都在120140mmol/L之間大面積燒傷及大量胸、腹水的形成均可使血漿過(guò)多喪失。 第56頁(yè)/共68頁(yè)第五十六頁(yè)，共68頁(yè)。57（3）對(duì)機(jī)體的影響：）對(duì)機(jī)體的影響：細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯

16、細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯(mngxin)變變化；化；血容量減少可刺激醛固酮和血容量減少可刺激醛固酮和ADH釋釋放增多，尿量減少；放增多，尿量減少；血容量迅速而嚴(yán)重的減少可導(dǎo)致休血容量迅速而嚴(yán)重的減少可導(dǎo)致休克?？?。 第57頁(yè)/共68頁(yè)第五十七頁(yè)，共68頁(yè)。58（4）防治(fngzh)原則防治防治(fngzh)原發(fā)病，輸注滲透原發(fā)病，輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的以等滲溶液滲透壓的1/22/3為宜為宜第58頁(yè)/共68頁(yè)第五十八頁(yè)，共68頁(yè)。59三種三種(sn zhn)脫水的區(qū)別脫水的區(qū)別第59頁(yè)/共68頁(yè)第五十九頁(yè)，共68頁(yè)。60液體療法的量應(yīng)包括三

17、方面液體療法的量應(yīng)包括三方面累積損失量的補(bǔ)充累積損失量的補(bǔ)充在治療過(guò)程中繼續(xù)損失量的補(bǔ)充在治療過(guò)程中繼續(xù)損失量的補(bǔ)充供給每天生理需要量供給每天生理需要量當(dāng)脫水性質(zhì)不能肯定，一般當(dāng)脫水性質(zhì)不能肯定，一般(ybn)按等滲性脫水處理按等滲性脫水處理第60頁(yè)/共68頁(yè)第六十頁(yè)，共68頁(yè)。61非腎性原因(yunyn)經(jīng)消化道失液：如嘔吐和腹瀉導(dǎo)經(jīng)消化道失液：如嘔吐和腹瀉導(dǎo)致大量含鈉消化液?jiǎn)适В委煏r(shí)致大量含鈉消化液?jiǎn)适?，治療時(shí)只補(bǔ)水分；只補(bǔ)水分；體腔內(nèi)大量液體體腔內(nèi)大量液體(yt)貯留：如大貯留：如大量胸水或腹水形成時(shí)；量胸水或腹水形成時(shí)；經(jīng)皮膚失液：如大汗之后，大面經(jīng)皮膚失液：如大汗之后，大面積燒傷時(shí)

18、。積燒傷時(shí)。第61頁(yè)/共68頁(yè)第六十一頁(yè)，共68頁(yè)。62腎性原因(yunyn)長(zhǎng)期長(zhǎng)期(chngq)(chngq)連續(xù)使用高效能利連續(xù)使用高效能利尿藥尿藥腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性疾病腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全腎小管酸中毒腎小管酸中毒第62頁(yè)/共68頁(yè)第六十二頁(yè)，共68頁(yè)。63“自由水”或“無(wú)溶質(zhì)水”是一個(gè)理論上的概念。當(dāng)原尿流經(jīng)髓袢升支時(shí)，由于管壁對(duì)水不能通透，而對(duì)Na+、Cl-有高度的通透性，因而(yn r)原尿中的NaCl便被重吸收；在升支粗段，Na+是隨著Cl-的主動(dòng)重吸收而被轉(zhuǎn)運(yùn)至間質(zhì)的。這樣，隨著溶質(zhì)NaCl的重吸收，管腔內(nèi)就產(chǎn)生了相應(yīng)的“無(wú)溶質(zhì)水”或“自由水”，原尿也因而(yn r)被稀釋。 第63頁(yè)/共68頁(yè)第六十三頁(yè)，共68頁(yè)。64 “自由水”的產(chǎn)生需要(xyo)三個(gè)條件： 向髓袢升支提供足夠的Na+、Cl-和水，而這又有賴于正常的腎小球?yàn)V過(guò)(l u)率和近曲小管的等滲性重吸收功能； 髓袢升支只重吸收NaCl而不重吸收水的正常功能； 沒(méi)有ADH的作用：在遠(yuǎn)曲小管和集合管中，原尿中“自由水”的重