糖尿病腎病診斷及治療陸菊明

1、會計學(xué)1糖尿病腎病診斷及治療陸菊明糖尿病腎病診斷及治療陸菊明Kimmelstiel P, Wilson C. Benign and malignant hypertension and nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol 1936;12:45-48. T1DM T2DM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累計蛋白尿發(fā)病率累計蛋白尿發(fā)病率 診斷后診斷后病程病程（年）（年） 3 3 5 5 10 10 15 15 2020 25 2510-25 %10-25

2、%0.5-3 %/0.5-3 %/年年15-20 %15-20 %- -3.0 %3.0 %5.2 %5.2 %8.6 %8.6 %28.0 %28.0 %46.0 %46.0 %15-25 %15-25 %1-2 %/1-2 %/年年10-25 %10-25 %3.0 %3.0 %- -6.0 %6.0 %10.0 %10.0 %28.0 %28.0 %56.0 %56.0 %0 020204040606080801001005 51010151520202525糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1

3、999, 341: 1127糖尿病病程與蛋白尿患病率糖尿病病程與蛋白尿患病率0 020204040606080801001001 12 23 34 45 5Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）腎衰患病率（腎衰患病率（%）Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程與腎衰患病率蛋白尿病程與腎衰患病率糖尿病和高血壓糖尿病和高血壓: ESRD最主要的病因最主要的病因開始透析病人的主要診斷開始透析病人的主要診斷糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%United States Renal Data System. Ann

4、ual data report. 2000.病人數(shù)量病人數(shù)量預(yù)計預(yù)計95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透析病人數(shù)量透析病人數(shù)量 (千千)DMSystem hypertensionReduced nephron massIncrease glomerular pressure 腎小腎小球球入球入球小動脈小動脈出出球球小動脈小動脈)DM正常正常Glomerular hyperfiltrationDecreased permselectivityMesangial

5、stimulationglumerularsclerosisNephron destroiedReduced nephron mass 腎小腎小球硬化球硬化End-Stage Renal Disease( ESRD )Kimmelstiel-Wilson NodeDN早期腎小早期腎小球基底膜改變球基底膜改變早期糖尿病腎早期糖尿病腎病腎小球改變病腎小球改變晚期糖尿病腎晚期糖尿病腎病腎小球改變病腎小球改變尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量n發(fā)生腎病率發(fā)生腎病率123430 ug/分分 30-140 ug/分分28 ug/分分70 ug/分分15 ug/分分5581586472914272537012Sc

6、hmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.0.00.51.0510診斷后年數(shù)存活率存活率尿白蛋白濃度尿白蛋白濃度 ( g/mL) 1516-4041-200GFR-loss ml/min/year per 1,73 mPeterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754-10-8-6-4-20蛋白尿3g蛋白尿升高腎功能惡化蛋白尿升高腎功能惡化Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039.10.90.80.70.60.500 10 20 30 40 50 60 70 8090Strok

7、eCHD eventsp 0.001Incidence (%)Survival curves for CV mortalityMonthsABCOverall: p 0.001010203040A: U-Prot 300 mg/LU-Prot = 尿蛋白濃度.4. 4. 高血壓高血壓是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨勢，高血壓可加速腎病的發(fā)展。勢，高血壓可加速腎病的發(fā)展。Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.時間時間 (年年)052030糖尿病開始糖尿病開始 蛋白尿開始蛋白尿開始終末

8、期腎病終末期腎病結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增生腎小球基底膜增生,系膜擴(kuò)展系膜擴(kuò)展)高血壓高血壓明顯腎病明顯腎病(Scr升高升高, GFR降低降低)初期腎病初期腎病(高濾過高濾過,微量白蛋白尿微量白蛋白尿,血壓升高血壓升高)臨床前的腎病臨床前的腎病Remuzzi et al, J Clin Invest 2006 CKD人群具有很大的異質(zhì)性人群具有很大的異質(zhì)性 分期分期時間時間特點特點I增生高濾期增生高濾期診斷糖尿病診斷糖尿病2年以內(nèi)年以內(nèi) GFR升高升高 血、尿化驗正常血、尿化驗正常 腎血流量腎血流量(RPF)升高升高II無癥狀期無癥狀期2年年 早期的形態(tài)學(xué)的損傷早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

9、基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期早期腎病期10-20年年 開始出現(xiàn)微量白蛋白尿開始出現(xiàn)微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血壓高血壓(50%) 較顯著的腎小球病變較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期臨床腎病期15-20年年 顯性腎病顯性腎病 持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血壓高血壓(60%)V終末腎衰期終末腎衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血壓高血壓(90%)CKD分期特點描述 eGFR（ml/min/1.73m2）1GFR增加或正常伴腎臟損傷a902GFR輕度降低伴腎臟損傷a60-8933aGFR輕中度降低45-593bGFR中重度降低3

10、0-444GFR重度降低15-295腎衰竭15或透析絕大多數(shù)降糖、調(diào)脂和降壓藥物對于處于CKD 1-2期階段的患者是安全的CKD分期尿常規(guī)尿常規(guī)蛋白（蛋白（+）臨床腎病臨床腎病重復(fù)重復(fù)1次次MAU檢測檢測蛋白（蛋白（-）開始治療開始治療2次次/3-6月內(nèi)月內(nèi)MAU重復(fù)重復(fù)1次次( - )(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的的DN篩查篩查開始治療開始治療非定時性非定時性UAE定時收集尿標(biāo)本定時收集尿標(biāo)本 未調(diào)整未調(diào)整(ug/ml)校正（與校正（與Cr）(mg/g)過夜過夜(ug/分）分）24h（mg/24h） 正常正常 MAU（早期）（早期） 大量白蛋白尿大量白蛋白尿

11、 （臨床臨床）200300200300 糖尿病腎病糖尿病腎病 : 預(yù)防預(yù)防 治療治療發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制治療治療人類的療效人類的療效高血糖高血糖高血壓高血壓腎小球高濾過腎小球高濾過脂質(zhì)脂質(zhì)/膽固醇膽固醇AGEs氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激蛋白激酶蛋白激酶CTGF 醛糖還原酶醛糖還原酶/山梨醇山梨醇GH/IGF-1嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖降壓藥降壓藥ACEI, ARB低蛋白飲食低蛋白飲食降脂藥降脂藥氨基胍氨基胍抗氧化劑（如抗氧化劑（如VitE）PKC抑制劑抑制劑TGF 抗體？抗體？PKC抑制劑抑制劑醛糖還原酶抑制劑醛糖還原酶抑制劑（如（如Tolrestat）無明確治療無明確治療已證明已證明已證明已證明已證明已證

12、明重要的輔助治療重要的輔助治療正在試驗正在試驗正在試驗正在試驗尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚有疑問有疑問不清楚不清楚糖尿病腎病的預(yù)防與治療糖尿病腎病的預(yù)防與治療強(qiáng)化組強(qiáng)化組常規(guī)組常規(guī)組HbA1c(%)FBS(mg/dl)視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變激光治療激光治療腎病腎病7.17.1126126 69% 69% 40% 40% 70% 70%9.49.4221221HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)強(qiáng)化組強(qiáng)化組常規(guī)組常規(guī)組7.29.1155230126164強(qiáng)化組與常規(guī)組相比強(qiáng)化組與常規(guī)組相比病變進(jìn)展危險度病變進(jìn)展危險度糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療激光治療微量白蛋白

13、尿微量白蛋白尿（40mg/日日）臨床蛋白尿臨床蛋白尿（300mg/日）日）糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變70.3% 56% 60 54% 64%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1DMT1DM微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。生和進(jìn)展。UKPDS總的糖尿病相關(guān)終點總的糖尿病相關(guān)終點心肌梗塞心肌梗塞微血管病變終點微血管病變終點白內(nèi)障摘除白內(nèi)障摘除視網(wǎng)膜病變進(jìn)展視網(wǎng)膜病變進(jìn)展微量白蛋白尿微量白蛋白尿 12% 12% 16% 16% 25% 25% 24% 24% 21% 21% 33% 33%UKPDS微血管病變微血管病變激光治療激光治療微量白蛋白

14、尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25% 29% 24%（at 9 year） 33% (at 12 year) 30% (at 15 year) 60% (at 9 year) 74% (at 12 year)UKPDSUKPDS三項研究強(qiáng)化組血糖，三項研究強(qiáng)化組血糖，HbA1c結(jié)果結(jié)果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7P=0.013P=0.015 Macrovascular557590 6% (-6 to 16) Microvascular526605 14% (3 to 23

15、)Combined macro+micro10091116 10% (2 to 18)Number of patients with eventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relative riskreduction (95% CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazard ratio0.51.02.0ADA, 2008 New or worsening nephropathy230292 21% (7 to 34) New microalbuminuria13181434 9% (2 to 15) Total renal

16、 events14981669 11% (5 to 17)Number of patients with eventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relative riskreduction (95% CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazard ratio0.51.02.0P0.001P=0.02*P=0.006*ADA, 2008SBPDBP目標(biāo)目標(biāo)先作行為治療先作行為治療（至多（至多3 3個月）個月）行為治療行為治療+ +藥物藥物130130-1391408080-8990行為治療包括：運動、降低體重，戒煙，行為治療

17、包括：運動、降低體重，戒煙， 低鹽飲食，適量飲酒低鹽飲食，適量飲酒治療前治療前治療后治療后血壓血壓UAE（ug/分）分）GFR下降速度下降速度（ml/分分/月）月）143/9610380.94129/845040.29(0-3年年)0.10(3-6年年)（某些病人改用卡托普利）（某些病人改用卡托普利）parvingCaptopril (400) Atenolol(358)25-50mg2/日日 50-100mg/日日每每3-4個月隨診一次個月隨診一次如控制達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)酌情加用：如控制達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)酌情加用： 速尿速尿 20-40mg 2/日日 緩釋心痛定緩釋心痛定 10-40mg 2/日日 甲基多巴

18、甲基多巴 250-500mg 2/日日 哌唑嗪哌唑嗪 1-5mg 3/日日UKPDS 嚴(yán)格控制血壓組嚴(yán)格控制血壓組144/82 ( (多下降多下降10/5 ) ) 一般控制血壓一般控制血壓 154/87 嚴(yán)格控制血壓對微血管病變的益處嚴(yán)格控制血壓對微血管病變的益處UKPDS干干 預(yù)預(yù)目目 標(biāo)標(biāo)血壓血壓RASRAS抑制抑制糾正血脂異常糾正血脂異常血糖控制血糖控制 1. 130/80 2. 125/75（伴腎?。ò槟I?。┠虻鞍着懦雎誓虻鞍着懦雎?.3g/24hLDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c2年年 早期的形態(tài)學(xué)的損傷早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張增厚

19、，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期早期腎病期10-20年年 開始出現(xiàn)微量白蛋白尿開始出現(xiàn)微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血壓高血壓(50%) 較顯著的腎小球病變較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期臨床腎病期15-20年年 顯性腎病顯性腎病 持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血壓高血壓(60%)V終末腎衰期終末腎衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血壓高血壓(90%)微血管病變微血管病變激光治療激光治療微量白蛋白尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25% 29% 24%（at 9 year） 33% (at 12 year) 30% (at 15 year)

20、60% (at 9 year) 74% (at 12 year)UKPDS New or worsening nephropathy230292 21% (7 to 34) New microalbuminuria13181434 9% (2 to 15) Total renal events14981669 11% (5 to 17)Number of patients with eventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relative riskreduction (95% CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazard ratio0.51.02.0P0.001P