案例討論抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、案例討論：抗菌藥物的案例討論：抗菌藥物的合理應(yīng)用合理應(yīng)用 第一組案例第一組案例 Case 1Case 1：患者患者XXXXXX，男，春季入院。，男，春季入院。 主訴：無明誘因高熱主訴：無明誘因高熱1 1天，暈厥天，暈厥5 min5 min。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1 1天前無明誘因出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐。天前無明誘因出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐。1 h1 h前上前上廁所時(shí)突然昏倒，意識(shí)喪失約廁所時(shí)突然昏倒，意識(shí)喪失約5 min5 min，無抽搐。發(fā)病以來無咽痛、，無抽搐。發(fā)病以來無咽痛、咳嗽，大便正常，來我院就診，以咳嗽，大便正常，來我院就診，以“流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎”收入院。收入院。 患者入院后

2、精神、食欲差，二便正常，睡眠尚可，體重?zé)o患者入院后精神、食欲差，二便正常，睡眠尚可，體重?zé)o明顯改變。明顯改變。 體格檢查：體溫體格檢查：體溫4141，脈搏，脈搏108108次次/min/min，呼吸，呼吸2626次次/min/min，血壓測(cè)不到。神志清楚，精神差，急性熱病面容，咽充血。血壓測(cè)不到。神志清楚，精神差，急性熱病面容，咽充血。 輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞550 550 萬萬/mm3/mm3，血紅蛋白，血紅蛋白15.5 15.5 g/dlg/dl，白細(xì)胞，白細(xì)胞13 400/ mm313 400/ mm3。骨髓為感染性骨髓象。血培養(yǎng)有。骨髓為感染性骨髓象。血培養(yǎng)有

3、腦膜炎奈瑟菌生長。腦膜炎奈瑟菌生長。EHF-IgMEHF-IgM，胸片正常，大便常規(guī)正常及大，胸片正常，大便常規(guī)正常及大便培養(yǎng)陰性。便培養(yǎng)陰性。 診斷：流行性腦脊髓膜炎診斷：流行性腦脊髓膜炎1 1、能夠治療腦膜炎的抗菌藥有哪些？、能夠治療腦膜炎的抗菌藥有哪些？ A. -內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢 B. 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素 C. 氯霉素類：氯霉素氯霉素類：氯霉素 D. 人工合成抗菌藥：氟喹諾酮類、磺胺類人工合成抗菌藥：氟喹諾酮類、磺胺類 答案：答案：A C D抗生素對(duì)腦脊液的穿透性抗生素對(duì)腦脊液的穿透性氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、TMP

4、-SMZ、異煙肼、氟康唑、伏立康唑、異煙肼、氟康唑、伏立康唑青霉素青霉素G、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢吡頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢匹胺肟、頭孢匹胺氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫西沙星西沙星氨曲南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平氨曲南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素紅霉素、阿奇霉素、克拉

5、霉素、克林霉素紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素 紅霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類藥物，雖然對(duì)G-菌腦膜炎奈瑟菌高度敏感，但大劑量下才有微量藥物能穿過血腦屏障，所以一般不作治療腦膜炎的抗菌藥。 氯霉素對(duì)G-菌抗菌作用強(qiáng)于G+菌，屬抑菌藥，但對(duì)腦膜炎奈瑟菌具有滅殺作用，所以對(duì)耐藥菌誘發(fā)的腦膜炎可以選用。 青霉素、頭孢(三代）、氟喹諾酮類、磺胺類藥物對(duì)腦膜炎奈瑟菌均有強(qiáng)大的殺菌作用。2 2、如果患者為兒童，最安全的品種是、如果患者為兒童，最安全的品種是 A. 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 B. -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 C. 氯霉素類氯霉素類 答案：B 氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)多，有軟骨損害，兒童用藥后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)水腫

6、，不宜常規(guī)用于兒童。 氯霉素類不良反應(yīng)危害嚴(yán)重，可對(duì)造血系統(tǒng)產(chǎn)生致命的毒性作用，對(duì)肝、腎功能也有損害，由于兒童代謝功能差，造血機(jī)能不健全，因此對(duì)氯霉素的毒性耐受更差，更易發(fā)生不良反應(yīng)。3 3、如果患者是老年人，哪些品種不能選用、如果患者是老年人，哪些品種不能選用 A. 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 B. 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 C. -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 D. 氯霉素類氯霉素類 答案：A B D 老年人代謝能力差，尤其是腎功能，并且可能具有很多基礎(chǔ)疾病如心臟病、糖尿病等。 氟喹諾酮類不良反應(yīng)多，具有心臟毒性，而且主要從腎臟排泄，對(duì)腎功能有損害。糖尿病患者慎用。 氯霉素類從腎臟排泄，不良反應(yīng)多，對(duì)肝、腎、造

7、血功能有損害。 大環(huán)內(nèi)酯類藥物一般不用于治療腦膜炎，且對(duì)肝臟有損害作用。4. 4. 若患者有腎功能不全，那種若患者有腎功能不全，那種-內(nèi)酰胺類藥物不能選內(nèi)酰胺類藥物不能選用用 A.羧芐青霉素羧芐青霉素B.頭孢噻吩頭孢噻吩C.頭孢他啶頭孢他啶D.青霉素青霉素G答案：答案：A B C D 羧芐青霉素：腎功能不全的病人使用會(huì)產(chǎn)生出血性疾患，臨床表現(xiàn)為紫癜、粘膜出血、鼻衄及注射部位或小手術(shù)操作出血。 頭孢噻吩：第一代頭孢大劑量使用可損害近曲小管細(xì)胞，出現(xiàn)腎臟毒性。 頭孢他啶： 腎功能不全者藥物排泄時(shí)間延長，藥物可在體內(nèi)蓄積，即使做血液透析，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 。 青霉素G：腎功能下降的病人

8、可引起高鉀血癥或者高鈉血癥，甚至引起心臟功能抑制。5. 5. 若患者有肝功能不全，應(yīng)選擇何種藥物若患者有肝功能不全，應(yīng)選擇何種藥物 A. 青霉素青霉素 B. 四環(huán)素四環(huán)素 C. 氯霉素氯霉素 D. 磺胺類磺胺類 答案：答案：A 四環(huán)素：長期大劑量使用可引起嚴(yán)重肝損傷，加重肝功能損害。 氯霉素：90%在肝臟與葡糖醛酸結(jié)合而失活，肝功能損傷者慎用。 磺胺類：在肝臟代謝為無活性的乙?；?，也可以 與葡糖醛酸結(jié)合，可導(dǎo)致肝損害甚至急性肝壞死。肝功能損傷者避免使用?？股貙?duì)腦脊液的穿透性抗生素對(duì)腦脊液的穿透性氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、TMP-SMZ、異煙肼、氟康唑、伏立康唑、異

9、煙肼、氟康唑、伏立康唑青霉素青霉素G、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢吡頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢匹胺肟、頭孢匹胺氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫西沙星西沙星氨曲南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平氨曲南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素 紅霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類藥物，雖然對(duì)G-菌腦膜炎奈瑟菌高度敏感，但大劑量下才有微量藥物能穿過血腦屏障，所以一般不作治療腦膜炎的抗菌藥。 氯霉素對(duì)G-菌抗菌作用強(qiáng)于G+菌，屬抑菌藥，但對(duì)腦膜炎奈瑟菌具有滅殺作用，所以對(duì)耐藥菌誘發(fā)的腦膜炎可以選用。 青霉素、頭孢(三代）、氟喹諾酮類、磺