第三十一章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物

1、第三十一章第三十一章 作用于呼吸系統(tǒng)的作用于呼吸系統(tǒng)的藥物藥物Drugs Act on Respiratory System * 支氣管哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病，支氣管哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸急促，胸部緊縮感，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸急促，胸部緊縮感，喘息并常伴有咳嗽的癥狀。喘息并常伴有咳嗽的癥狀。 * 平喘藥根據(jù)藥物作用方式進(jìn)行分類(lèi)：平喘藥根據(jù)藥物作用方式進(jìn)行分類(lèi)：支氣管擴(kuò)張藥、抗炎平喘藥和抗過(guò)敏平支氣管擴(kuò)張藥、抗炎平喘藥和抗過(guò)敏平喘藥喘藥第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥支氣管擴(kuò)張藥支氣管擴(kuò)張藥 - -受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 茶堿類(lèi)茶堿類(lèi) M M受體阻斷

2、藥受體阻斷藥 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 氨茶堿氨茶堿 異丙托溴胺異丙托溴胺 抗炎平喘藥抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素類(lèi)糖皮質(zhì)激素類(lèi) 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4-4抑制劑抑制劑倍氯米松倍氯米松 羅氟司特羅氟司特抗過(guò)敏平喘藥抗過(guò)敏平喘藥 肥大細(xì)胞膜阻斷藥肥大細(xì)胞膜阻斷藥 抗組胺藥抗組胺藥 白三烯受體阻斷藥白三烯受體阻斷藥色甘酸鈉色甘酸鈉 酮替芬酮替芬 扎魯司特扎魯司特第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥* * 糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎平喘藥通過(guò)抑制氣道炎糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎平喘藥通過(guò)抑制氣道炎癥反應(yīng)，可以達(dá)到長(zhǎng)期防止哮喘發(fā)作癥反應(yīng)，可以達(dá)到長(zhǎng)期防止哮喘發(fā)作的的效效果，果，該類(lèi)藥物已成為哮喘治療的一線藥物。該類(lèi)藥物已成為哮喘治療的一

3、線藥物。第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 一、抗炎平喘藥一、抗炎平喘藥* 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑，羅氟司特，是抑制劑，羅氟司特，是COPD治療的一線藥物，其通過(guò)抑制氣道治療的一線藥物，其通過(guò)抑制氣道炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)，對(duì)于慢性喘息型支氣管炎和對(duì)于慢性喘息型支氣管炎和COPD伴有喘息患者亦有較好的療效。伴有喘息患者亦有較好的療效。（一）糖皮質(zhì)激素（一）糖皮質(zhì)激素 * 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）用于哮）用于哮喘喘的的治療已有治療已有50年歷史。年歷史。 * 它們是抗炎平喘藥中抗炎作用最強(qiáng)，并它們是抗炎平喘藥中抗炎作用最強(qiáng)，并有抗過(guò)敏作用有抗過(guò)敏作用的的藥物。藥物。 *

4、 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療哮喘可以改善病長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療哮喘可以改善病人肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、降低發(fā)人肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、降低發(fā)作作的的頻率和程度，改善癥狀，提高生活頻率和程度，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。質(zhì)量。第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 哮喘時(shí)糖皮質(zhì)激素兩種給藥方式哮喘時(shí)糖皮質(zhì)激素兩種給藥方式 * 全身用藥：包括口服與注射給藥。全身給全身用藥：包括口服與注射給藥。全身給藥易引起較多藥易引起較多的的嚴(yán)重不良反應(yīng)。嚴(yán)重不良反應(yīng)。 * 吸入給藥：在氣道內(nèi)可獲得較高的藥物濃吸入給藥：在氣道內(nèi)可獲得較高的藥物濃度，充分發(fā)揮局部抗炎作用，并可避免度，充分發(fā)揮局部抗炎作用，并可避免或或減少減少全

5、身性藥物全身性藥物的的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)。 * 吸入劑型糖皮質(zhì)激素是目前最常用的抗吸入劑型糖皮質(zhì)激素是目前最常用的抗炎性平喘藥。炎性平喘藥。 第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 常用的吸入用糖皮質(zhì)激素常用的吸入用糖皮質(zhì)激素 * 丙酸倍氯米松（丙酸倍氯米松（beclomethasonedipropionate） * 布地奈德（布地奈德（budesonide） * 丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（fluticasone propionate） * 脂溶性高低順序?yàn)椋褐苄愿叩晚樞驗(yàn)椋罕岱婵ㄋ杀岱婵ㄋ杀岜堵让姿杀岜堵让姿刹嫉啬蔚虏嫉啬蔚?* 高脂溶性者在氣道內(nèi)濃度高，容易轉(zhuǎn)運(yùn)高脂溶性者在氣道內(nèi)濃度高

6、，容易轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與局部糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與局部糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，產(chǎn)生較強(qiáng)抗炎活性。產(chǎn)生較強(qiáng)抗炎活性。第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 * 吸入常用劑量吸入常用劑量的的GCs時(shí)一般不產(chǎn)生不良反應(yīng)。時(shí)一般不產(chǎn)生不良反應(yīng)。 * 但但GCs在吸入后，大約有在吸入后，大約有80%90%藥物沉藥物沉積在咽部并吞咽到胃腸道，沉積積在咽部并吞咽到胃腸道，沉積的的GCs與與咽部或全身不良反應(yīng)有關(guān)。咽部或全身不良反應(yīng)有關(guān)。 * 長(zhǎng)期應(yīng)用藥時(shí)，藥物在咽部和呼吸道存留可長(zhǎng)期應(yīng)用藥時(shí)，藥物在咽部和呼吸道存留可引起聲音嘶啞、聲帶萎縮變形、誘發(fā)口咽引起聲音嘶啞、聲帶萎縮變形、誘發(fā)口咽部念珠菌感染，部念珠菌感染，

7、故吸入后需立即漱口故吸入后需立即漱口。第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 （二）磷酸二酯酶（二）磷酸二酯酶-4抑制劑抑制劑 * 羅氟司特（羅氟司特（roflumilast）是第一個(gè)被歐）是第一個(gè)被歐盟和美國(guó)批準(zhǔn)上市用于盟和美國(guó)批準(zhǔn)上市用于COPD治療的治療的藥物，也是第一個(gè)用于臨床的選擇性藥物，也是第一個(gè)用于臨床的選擇性磷酸二酯酶磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑。）抑制劑。 * 羅氟司特用于治療反復(fù)發(fā)作并加重的羅氟司特用于治療反復(fù)發(fā)作并加重的成人重癥成人重癥COPD，常與長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)，常與長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用。張藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于慢性喘息型支氣對(duì)于慢性喘息型支氣管炎和管炎和

8、COPD伴有喘息患者亦有較好伴有喘息患者亦有較好的療效。的療效。 【藥理作用及機(jī)制藥理作用及機(jī)制】第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 1抑制炎癥細(xì)胞聚集和活化。抑制炎癥細(xì)胞聚集和活化。2擴(kuò)張氣道平滑肌。擴(kuò)張氣道平滑肌。 3緩解氣道重塑。緩解氣道重塑。 PDE4主要分布于炎性細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和主要分布于炎性細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞內(nèi)，平滑肌細(xì)胞內(nèi)，PDE4抑制劑抑制抑制劑抑制PDE4活性，增活性，增加細(xì)胞內(nèi)加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而發(fā)揮治療作用。水平而發(fā)揮治療作用。第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】1. 1. 反復(fù)發(fā)作并加重的成人重癥反復(fù)發(fā)作并加重的成人重癥COPDCOPD 常與長(zhǎng)效支

9、氣管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用。常與長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用。2. 2. 慢性喘息型支氣管炎。慢性喘息型支氣管炎。3. 3. COPDCOPD伴有喘息。伴有喘息。 二、支氣管擴(kuò)張藥二、支氣管擴(kuò)張藥(bronchodilator) (bronchodilator) 主要類(lèi)別：主要類(lèi)別： 受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥( (agonistsagonists) ) 茶堿類(lèi)茶堿類(lèi)(theophyllines)(theophyllines)抗膽堿藥抗膽堿藥( (anticholinergicanticholinergic inhalations) inhalations)第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 * * 氣道平滑肌松弛氣道

10、平滑肌松弛 * * 抑制肥大細(xì)胞與抑制肥大細(xì)胞與中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞釋放炎癥釋放炎癥介質(zhì)與過(guò)敏介質(zhì)介質(zhì)與過(guò)敏介質(zhì) * * 增強(qiáng)氣道纖毛運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)氣道纖毛運(yùn)動(dòng) * * 促進(jìn)氣道分泌促進(jìn)氣道分泌 * * 降低血管通透性降低血管通透性 * * 減輕氣道黏膜下水腫減輕氣道黏膜下水腫第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 （一）支氣管擴(kuò)張藥（一）支氣管擴(kuò)張藥-受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥通過(guò)激動(dòng)支氣管平滑肌細(xì)胞膜上受體激動(dòng)藥通過(guò)激動(dòng)支氣管平滑肌細(xì)胞膜上的的2 2受體，產(chǎn)生各種作用。作用主要表現(xiàn)為：受體，產(chǎn)生各種作用。作用主要表現(xiàn)為：2受體激動(dòng)藥松弛支氣管平滑肌作用機(jī)制受體激動(dòng)藥松弛支氣管平滑肌作用機(jī)制 2受體激動(dòng)藥

11、與2受體結(jié)合受體構(gòu)型改變激活興奮性G蛋白活化腺苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)cAMP水平激活cAMP依賴(lài)性蛋白激酶細(xì)胞內(nèi)游離鈣Ca2+ 肌球蛋白輕鏈激酶失活開(kāi)放鉀通道第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 選擇性和非選擇性選擇性和非選擇性2受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 * 非選擇性非選擇性受體激動(dòng)藥（受體激動(dòng)藥（異丙腎上腺素、腎異丙腎上腺素、腎上腺素上腺素），平喘作用強(qiáng)大，但可引起嚴(yán)重），平喘作用強(qiáng)大，但可引起嚴(yán)重的心臟不良反應(yīng)。的心臟不良反應(yīng)。 * 選擇性選擇性2受體激動(dòng)藥對(duì)受體激動(dòng)藥對(duì)2受體有強(qiáng)大的興受體有強(qiáng)大的興奮性，對(duì)奮性，對(duì)1受體受體的的親和力低，常規(guī)劑量親和力低，常規(guī)劑量口服或吸入給藥時(shí)很少產(chǎn)生心血管反應(yīng)?？诜蛭?/p>

12、入給藥時(shí)很少產(chǎn)生心血管反應(yīng)。 第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥2臨床應(yīng)用和常用劑型臨床應(yīng)用和常用劑型 * 2受體激動(dòng)藥主要用于受體激動(dòng)藥主要用于支氣管哮喘支氣管哮喘、喘息喘息型支氣管炎型支氣管炎及及伴有支氣管痊孿的呼吸道伴有支氣管痊孿的呼吸道病病。 * 多種劑型臨床可供選擇：多種劑型臨床可供選擇：吸入給藥最為常吸入給藥最為常見(jiàn)，以減少全身的不良反應(yīng)，但在哮喘急見(jiàn)，以減少全身的不良反應(yīng)，但在哮喘急性發(fā)作時(shí)，靜脈給藥還是首選方式。性發(fā)作時(shí)，靜脈給藥還是首選方式。（二）支氣管擴(kuò)張藥（二）支氣管擴(kuò)張藥-茶茶 堿堿 類(lèi)類(lèi) * 茶堿是一類(lèi)茶堿是一類(lèi)甲基甲基黃嘌呤類(lèi)衍生物，對(duì)氣道平滑黃嘌

13、呤類(lèi)衍生物，對(duì)氣道平滑肌有直接松弛作用，其主要作用機(jī)制是抑制磷肌有直接松弛作用，其主要作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP、cGMP水平升高。水平升高。 * 阻斷腺苷受體：減輕內(nèi)源性腺苷所致的氣道阻斷腺苷受體：減輕內(nèi)源性腺苷所致的氣道收縮作用。收縮作用。 * 增加內(nèi)源性?xún)翰璺影返尼尫?，間接舒張支氣管增加內(nèi)源性?xún)翰璺影返尼尫牛g接舒張支氣管 * 免疫調(diào)節(jié)作用與抗炎作用免疫調(diào)節(jié)作用與抗炎作用第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 * 增加膈肌收縮力并促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)增加膈肌收縮力并促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)（二）支氣管擴(kuò)張藥（二）支氣管擴(kuò)張藥-茶茶 堿堿 類(lèi)類(lèi) * 主要用于支氣管哮喘、慢性阻

14、塞性肺病及中主要用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病及中樞型睡眠呼吸暫停綜合征。樞型睡眠呼吸暫停綜合征。 * 茶堿茶堿的的安全范圍較窄，不良反應(yīng)較多見(jiàn)。安全范圍較窄，不良反應(yīng)較多見(jiàn)。 * 不良反應(yīng)不良反應(yīng)的的發(fā)生率與其血藥濃度密切相關(guān)，血發(fā)生率與其血藥濃度密切相關(guān)，血藥濃度超過(guò)治療水平藥濃度超過(guò)治療水平( 20mg/L) 時(shí)，易發(fā)生時(shí)，易發(fā)生不良反應(yīng)不良反應(yīng),應(yīng)用時(shí)常須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)應(yīng)用時(shí)常須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè) 。主。主要不良反應(yīng)有：胃腸道不良反應(yīng)、中樞興奮、要不良反應(yīng)有：胃腸道不良反應(yīng)、中樞興奮、急性中毒急性中毒第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 （三）支氣管擴(kuò)張藥（三）支氣管擴(kuò)張藥-抗膽堿藥抗膽堿藥 *

15、 藥物：異丙托溴銨、氧托溴銨、噻托溴銨藥物：異丙托溴銨、氧托溴銨、噻托溴銨 * 對(duì)氣道平滑肌有一定的選擇作用。單獨(dú)或?qū)獾榔交∮幸欢ǖ倪x擇作用。單獨(dú)或與硫酸沙丁胺醇聯(lián)合應(yīng)用均可奏效，比短與硫酸沙丁胺醇聯(lián)合應(yīng)用均可奏效，比短效效2受體激動(dòng)藥起效慢，對(duì)受體激動(dòng)藥起效慢，對(duì)2受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥耐受耐受的的病人有效。病人有效。 * 對(duì)老年性哮喘尤為適用，尤其是對(duì)高迷走對(duì)老年性哮喘尤為適用，尤其是對(duì)高迷走神經(jīng)活性的哮喘患者尤為適用，對(duì)于其他神經(jīng)活性的哮喘患者尤為適用，對(duì)于其他類(lèi)型的哮喘作用不及類(lèi)型的哮喘作用不及2受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥。第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 抗過(guò)敏平喘藥通過(guò)抗過(guò)敏和輕度的抗炎而起

16、抗過(guò)敏平喘藥通過(guò)抗過(guò)敏和輕度的抗炎而起作用，作用，主要用于預(yù)防哮喘的發(fā)作。主要用于預(yù)防哮喘的發(fā)作。第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 三、抗過(guò)敏平喘藥三、抗過(guò)敏平喘藥抗過(guò)敏平喘藥分類(lèi)與藥物抗過(guò)敏平喘藥分類(lèi)與藥物 炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定劑炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉，奈多羅米鈉色甘酸鈉，奈多羅米鈉 H1受體阻斷劑受體阻斷劑 酮替芬酮替芬 白三烯藥阻斷藥白三烯藥阻斷藥 半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 色甘酸鈉作用與應(yīng)用色甘酸鈉作用與應(yīng)用 * 無(wú)擴(kuò)張氣道的作用，但能抑制抗原以及非無(wú)擴(kuò)張氣道的作用，但能抑制抗原以及非特異性刺激引起的氣道痙攣，其作用機(jī)特異性刺激引起的氣道痙攣，其作用機(jī)制為：穩(wěn)定肥大細(xì)胞；抑制氣道感覺(jué)神制為

17、：穩(wěn)定肥大細(xì)胞；抑制氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢功能與氣道神經(jīng)源性炎癥；阻斷經(jīng)末梢功能與氣道神經(jīng)源性炎癥；阻斷炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)。炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)。 * 其平喘作用起效較慢，臨床上主要用于其平喘作用起效較慢，臨床上主要用于預(yù)防哮喘預(yù)防哮喘的的發(fā)作，發(fā)作，不宜不宜用于哮喘急性用于哮喘急性發(fā)作期發(fā)作期的的治療。治療。第一節(jié)第一節(jié) 平喘藥平喘藥 第二節(jié)第二節(jié) 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 * * 外周性鎮(zhèn)咳藥，通過(guò)抑制咳嗽反射弧中外周性鎮(zhèn)咳藥，通過(guò)抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)的感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或或效應(yīng)效應(yīng)器中任何一環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。有些器中任何一環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。有些藥物兼有中樞和外周兩種作用。

18、藥物兼有中樞和外周兩種作用。分類(lèi)分類(lèi) * * 中樞性鎮(zhèn)咳藥，直接抑制中樞性鎮(zhèn)咳藥，直接抑制延髓延髓咳嗽中樞而咳嗽中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。 中樞性鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥 * 依賴(lài)性中樞性鎮(zhèn)咳藥依賴(lài)性中樞性鎮(zhèn)咳藥嗎啡，對(duì)咳嗽中樞有很強(qiáng)的作用。臨床嗎啡，對(duì)咳嗽中樞有很強(qiáng)的作用。臨床用于支氣管癌或主動(dòng)脈瘤引起用于支氣管癌或主動(dòng)脈瘤引起的的劇烈干劇烈干咳和急性肺梗死或急性左心衰竭伴有咳和急性肺梗死或急性左心衰竭伴有的的劇烈咳嗽。劇烈咳嗽。磷酸可待因，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，強(qiáng)度磷酸可待因，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，強(qiáng)度約為嗎啡的約為嗎啡的1/10。臨床用于各種原因引。臨床用于各種原因引起的劇烈干咳，對(duì)胸膜炎干咳伴胸痛者起的劇烈干咳，對(duì)胸膜炎干咳伴胸痛者尤其適用。尤其適用。 * 非依賴(lài)性中樞性鎮(zhèn)咳藥非依賴(lài)性中樞性鎮(zhèn)咳藥氫溴酸右美沙芬，鎮(zhèn)咳氫溴酸右美沙芬，鎮(zhèn)咳作用與作用與可待因相可待因