急診消化內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥的防治PPT學習教案

1、會計學1急診消化內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥的急診消化內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥的防治防治急診胃鏡的應(yīng)用上消化道出血靜脈曲張性非靜脈曲張性上消化道異物急診腸鏡的應(yīng)用下消化道出血結(jié)腸梗阻第1頁/共63頁第2頁/共63頁急性重癥炎癥內(nèi)鏡不能插入者；食管及胃腐蝕性炎癥患者；明顯的胸主動脈瘤及腦卒中患者；烈性傳染病患者。第3頁/共63頁第4頁/共63頁世界胃腸組織臨床指南：食管靜脈曲張，2008年6月。第5頁/共63頁食管胃靜脈曲張出血的防治共識，2008年，杭州。第6頁/共63頁第7頁/共63頁挽救患者生命：ChildPugh B級者多考慮實施急診斷流手術(shù)：ChildPugh C級者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重(死

2、亡率50)。第8頁/共63頁第9頁/共63頁第10頁/共63頁左靜脈相連，與食管壁外曲張靜脈亦相連，血運豐富，EIS、EVL療效差，易治療后再出血，宜注入組織粘合劑并硬化劑治療；EIS不可能無菌操作，感染風險存在；EVL并發(fā)癥較少，但若發(fā)生皮圈脫落亦可再出血并致命。第11頁/共63頁第12頁/共63頁急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南，2009年，杭州。Rockall與Blatchford評分系統(tǒng)可作為AUGIB的危險性和預(yù)后評估指標,預(yù)測再出血、手術(shù)和死亡的準確性較高.Rockall評分系統(tǒng)對死亡的預(yù)測價值優(yōu)于Blatchford評分系統(tǒng),Blatchford評分系統(tǒng)對再出血和手術(shù)的預(yù)測價

3、值優(yōu)于Rockall評分系統(tǒng).Rockall與Blatchford評分系統(tǒng)評估急性上消化道出血的比較研究 ，胃腸病學，2011, 16(11) 第13頁/共63頁第14頁/共63頁出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級。分別為Forrest a(噴射樣出血)、Forrest b(活動性滲血)、Forrest a(血管裸露)、Forrest b(血凝塊附著)、Forrest C(黑色基底)、Forrest (基底潔凈)推薦對Forrestab的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。1.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南，2009年，杭州。2.ASGE Guideline：The role of endo

4、scopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc ,2012.第15頁/共63頁第16頁/共63頁第17頁/共63頁胃腔內(nèi)大量咖啡色血液附著，胃竇處可見鮮紅色新鮮血液自幽門管流出，進鏡十二指腸球部及降部見大量咖啡色血液附著，沖洗十二指腸球部后見前壁一搏動性出血病灶，隱約可見一小潰瘍面，其上可見血管殘端，予金屬夾2枚封閉創(chuàng)面，活動性出血停止。第18頁/共63頁第19頁/共63頁第20頁/共63頁塞造成高度梗阻, 為防止誤吸, 也需緊急內(nèi)鏡處理。任何情況下異物或食團在食管內(nèi)的停留

5、時間都不能超過24h。時間過長可以發(fā)生諸如感染、透壁性糜爛、痰管形成等并發(fā)癥。Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.第21頁/共63頁危險。胸腹正側(cè)位X線片可診斷大多數(shù)消化道異物及位置，了解有關(guān)縱隔和腹腔的游離氣體,。魚刺、雞骨、木塊、塑料、大多數(shù)玻璃和細金屬CT掃描可能有用。內(nèi)鏡檢查是最常用手段。Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, e

6、t al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.第22頁/共63頁進鏡至食道腔內(nèi)即可見大量食物團塊滯留嵌頓，距中切牙約30cm可見外壓性改變，內(nèi)鏡可通過，無阻力，予以異物鉗、圈套器、三爪鉗分解食物團塊分次取出或推送至胃腔內(nèi)，狹窄上方食物嵌頓解除，食管通暢。胸上段食管內(nèi)見團片狀中等密度影，咽喉部及頸段未見明顯異常密度。第23頁/共63頁進鏡至距中切牙約20cm見大量團塊樣食物潴留阻塞食道腔，無法進一步進鏡，予異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃先后取出數(shù)團異物

7、食道吻合口狹窄，吻合口上方可見食物團塊滯留，三爪鉗取出。第24頁/共63頁進鏡食管腔見大量食物團塊嵌頓，內(nèi)鏡下三爪鉗及圈套器分次取出，操作順利，再次進鏡觀察，見距中切牙約31cm可見吻合口，其上可見吻合釘顯露，吻合口處見一直徑約1cm潰瘍，周圍粘膜充血，活檢質(zhì)軟，吻合口近潰瘍處局部粘膜增生樣改變，NBI染色及放大提示增生處粘膜血管袢形態(tài)尚規(guī)則，分布均勻，管徑大小一致，腺管開口擴張，呈圈樣改變，活檢質(zhì)軟。（胃鏡活檢）胃（吻合口）潰瘍旁粘膜慢性炎伴活動。第25頁/共63頁進鏡觀察食道中段可見一直徑約1.5cm大小憩室樣改變，未見異物殘留，憩室內(nèi)粘膜光滑，無充血糜爛。距中切牙約44cm可見食道殘胃吻

8、合口狹窄明顯，其上可見一異物，予內(nèi)鏡下異物取出治療，異物大小約0.8cm0.4cm，操作順利。異物取出后，內(nèi)鏡加壓無法通過吻合口，予內(nèi)鏡下置入引導鋼絲，鋼絲引導下行沙氏探條逐級擴張，自直徑9mm擴張至12.8mm，操作順利。再次進鏡觀察，吻合口通過順暢，未見明顯穿孔表現(xiàn)，殘胃粘膜水腫。第26頁/共63頁第27頁/共63頁進鏡至食道入口處可見一棗核樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，予異物鉗取出，操作順利，異物大小約3cm1cm1cm，食管局部粘膜損傷，少量滲血。進鏡至食道入口處可見一魚骨樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，局部形成血腫，于內(nèi)鏡下異物鉗取出，大小約2cm1.5cm扁平狀魚骨樣異物，操作順利，再次進鏡觀察，食

9、管未見明顯異物殘留，食管入口處可見血腫及少量滲血。第28頁/共63頁進鏡至食管入口處可見一棗核樣異物橫向嵌頓于食管腔內(nèi)，予異物鉗松動嵌頓端，異物脫落胃中，于胃內(nèi)異物鉗夾取異物一端順利取出，異物長約2.5cm。再次進鏡觀察創(chuàng)面，嵌頓處創(chuàng)面潰爛明顯，未見明顯活動性出血。頸胸交界處食道內(nèi)一梭形高密度影，約1.8cmx0.5cm。第29頁/共63頁進鏡至食管入口處可見一魚骨樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，予內(nèi)鏡下異物鉗取出，異物為大小約2cm3cm片狀魚骨。頸段食道內(nèi)見橫行弧形高密度影，長約2.5cm，咽喉部未見明顯異物征象；第30頁/共63頁進鏡至距中切牙約25cm可見一魚骨樣異物橫置于食管腔內(nèi)，充分注氣擴張

10、食管，予異物鉗壓迫右側(cè)食管壁后，異物自左側(cè)壁脫入食管腔內(nèi)，后嵌夾異物端拔出異物，操作順利，創(chuàng)面少量滲血，異物大小約2.5cm長，再次進鏡觀察，創(chuàng)面無活動性出血。胸中段食管見一橫行索條狀致密影，長約2.7cm，目前其位置與降主動脈前部最短距離約0.8cm?？v隔內(nèi)目前未見明顯積氣。第31頁/共63頁進鏡至距中切牙約35cm可見片狀黃苔附著食管壁，推開黃苔，其下可見一魚骨樣異物頭端顯露，于內(nèi)鏡下異物鉗鉗取異物頭端拔出后見異物長約2cm，創(chuàng)面少許滲血，成功取出異物。再次進鏡觀察，創(chuàng)面滲血停止。頸段食道約平C7椎體平面見一長約1.8cm線形高密度影。進鏡食管入口可見一長約2cm魚骨樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，

11、予以異物鉗取出，操作順利。第32頁/共63頁進鏡食道中上段見一動物骨骼樣異物橫向嵌頓于食管腔內(nèi)，兩端刺入食管壁，局部可見潰瘍形成，予異物鉗取出異物，操作順利，異物長約3cm，兩端銳利。再次進鏡觀察，創(chuàng)面無明顯活動性滲血。食管隆突上水平見條索狀高密度影，余段食道及咽喉部未見明顯陽性異物影，第33頁/共63頁進鏡至食道入口處可見一白色團塊狀異物阻塞食道腔，大小約2cm0.5cm，予異物鉗取出觀察，似棉團樣異物。再次進鏡觀察，入口處食道可見一魚骨樣異物，異物鉗取出觀察，長約1.5cm，呈“L”型。第三次進鏡觀察，食道入口未見其他異物，后壁局部可見潰瘍病灶，少量滲血，考慮外傷所致，病灶對吻位置前壁局部

12、粘膜血腫形成。第34頁/共63頁進鏡至咽部入口處，見魚刺狀異物刺入咽部軟組織，內(nèi)鏡下異物無法明顯暴露，故無法胃鏡下取出。建議喉鏡下取異常左側(cè)下咽頸段食道起始部區(qū)內(nèi)見一長條形高密度影，長約1.8CM,周圍軟組織及間隙顯示腫脹模糊改變，胸段食道內(nèi)未見明顯異物密度。第35頁/共63頁等不適感，這樣會增加操作難度及操作風險，注意加強宣教。第36頁/共63頁胃腔內(nèi)可見一打火機樣異物，圈套器、網(wǎng)籃等配件反復取出失敗，胃內(nèi)可見食物殘留，影響操作。繼續(xù)禁食水4小時后，予靜脈麻醉下操作，胃內(nèi)食物排空，視野良好，異物鉗鉗取打火機棉芯眼孔成功取出?；純何盖粌?nèi)見一一元硬幣樣異物，胃腔內(nèi)混有食物，影響觀察，異物鉗鉗取異

13、物成功取出。第37頁/共63頁進鏡至胃腔內(nèi)可見一金屬針狀異物，長約4cm左右，金屬針外可見塑料套管，予異物鉗取出，操作過程順利。經(jīng)驗3 胃內(nèi)異物取出操作受胃腔內(nèi)食物影響顯著，若混有食物則操作視野受限，易導致操作失敗，錯過治療機會，患者若無法配合，亦難以靜脈麻醉操作，亦誤吸導致窒息。 混有食物無法觀察到異物、無法取出異物時，可充分禁食6h左右，待胃腔內(nèi)食物排空后操作。 若異物進入小腸，可選擇動態(tài)觀察，部分異物可經(jīng)腸道排出。 進入小腸后嵌頓無法排出則需手術(shù)治療。第38頁/共63頁鏡取出有破裂的危險，所以 不用內(nèi)鏡嘗試取出。若毒品袋不相前移動出現(xiàn)腸梗阻時則手術(shù)取出。Eisen GM, Baron T

14、H, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc, 2002, 55:802-806.第39頁/共63頁第40頁/共63頁第41頁/共63頁第42頁/共63頁ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2010;72471-479.第43頁/共63頁進鏡直腸即見紫紅色血凝塊滯留腸腔，周圍可見新鮮出血

15、。進鏡40cm左半結(jié)腸水平見腔內(nèi)隆起浸潤性病變，表面凹凸不平，可見新鮮血液附著，周圍粘膜向病灶糾集，管腔狹窄僵硬，擴張差，內(nèi)鏡無法通過，活檢三塊質(zhì)硬。退鏡觀察，距肛緣約10cm左右直腸可見一血管搏動性出血，表面可見黑色血栓頭附著，予鈦夾兩枚嵌夾出血部位，操作順利，活動性出血停止。第44頁/共63頁反復便血，前兩次急診腸鏡因腸道準備差未能發(fā)現(xiàn)出血病灶。第三次充分腸道準備后發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)血管畸形至出血，金屬夾止血治療成功。第45頁/共63頁兩月后患者出現(xiàn)腹痛便血再次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛緣20-40cm粘膜節(jié)段性充血糜爛，結(jié)合患者有房顫、腹痛病史，考慮缺血性腸病可能第46頁/共63頁半月左右后，夜間再次解血

16、便，急診腸鏡檢查原鈦夾松動伴滲血，除鈦夾，予以金屬夾7枚（6枚夾中）夾閉第47頁/共63頁第48頁/共63頁室炎、疝，少見的原因有腸腔狹窄或外源性壓迫）、急性假性結(jié)腸梗阻APCO（右圖）。The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2010; 71669-679第49頁/共63頁The role of endoscopy in the management o

17、f patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2010; 71669-679腹膜炎體征或疑似穿孔患者禁忌結(jié)腸鏡檢查。惡性結(jié)腸梗阻中，推薦自擴金屬支架（SEMS）置入術(shù)以替代手術(shù)減壓處理，內(nèi)鏡下腫瘤消融及減壓管置入也可選擇。適宜手術(shù)的惡性結(jié)腸梗阻患者，推薦SEMS置入作為手術(shù)前預(yù)處理。SEMS置入后避免擴張治療防止穿孔。懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時，推薦內(nèi)鏡作為首選治療及評估手段。謹慎評估風險收益比后，推薦內(nèi)鏡下擴張術(shù)治療克羅恩病所致結(jié)腸腔狹窄。結(jié)腸良性狹窄內(nèi)鏡下擴張術(shù)后復發(fā)，推薦內(nèi)鏡下局部激素注射治療。急性假性結(jié)腸梗阻（ACPO）首選保守治療，保守無效可選擇內(nèi)鏡減壓治療，出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥手術(shù)治療。第50頁/共63頁4-20 結(jié)腸及部分小腸見氣液平，以結(jié)腸內(nèi)為著，結(jié)腸內(nèi)內(nèi)容物較多第51頁/共63頁4-23 腹部腸管積液明顯增多，腸管擴張，腸管積氣少，可見多個大小不等的液平征象。4-24 右上腹部可見一較大氣液平面，腹部未見明顯軟組織塊影。右上腹部可見一較大氣液平面，考慮腸梗阻可能第52頁/共63頁 腸道準備較差，腸腔大量糞水滯