抗癲癇藥物周農(nóng)

1、癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)細(xì)胞異常放電引起的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙在神經(jīng)科是僅次于腦血管疾病的常見病（慢性腦部疾?。?。發(fā)作的特點(diǎn)為突發(fā)性、短暫性、反復(fù)性和刻板性Ref: Epilepsy & Behavior 4 (2003) 710-716國際抗癲癇聯(lián)盟和國際癲癇病友聯(lián)合會(huì)于2005年聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于癲癇發(fā)作定義的新建議，要點(diǎn)為：是因腦部神經(jīng)元異常過度或同步性活動(dòng)而出現(xiàn)的一過性體征和/或癥狀。強(qiáng)調(diào)癲癇發(fā)作必須有臨床表現(xiàn)，這既可以是患者主觀感覺到的癥狀，也可以是客觀觀察到得體征。發(fā)作具有突發(fā)突止、一過性的特點(diǎn)。腦部神經(jīng)元異常過度或同步性活動(dòng)是癲癇發(fā)作的基礎(chǔ)。國際抗癲癇聯(lián)盟和國際癲癇病友

2、聯(lián)合會(huì)于2005年聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于癲癇定義的新建議，要點(diǎn)為：是一種腦部疾病狀態(tài)以具有能夠產(chǎn)生癲癇發(fā)作的持久易患性和出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物、認(rèn)知、心理及社會(huì)等方面的后果為特征。癲癇不是一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，而是不同病因基礎(chǔ)，以反復(fù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作為共同特征的一組神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀。診斷癲癇需要至少一次的癲癇發(fā)作。Fisher RS,et al.Epilepsia,2005,46(4):470-472國際抗癲癇聯(lián)盟和國際癲癇病友聯(lián)合會(huì)于2005年聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于癲癇定義的新建議，要點(diǎn)為：1、至少一次癲癇發(fā)作；2、腦內(nèi)存在持久性損害，從而提示具有再次 復(fù)發(fā)的極大可能性；3、伴隨其他方面的多種損害，包括神經(jīng)生物 學(xué)損

3、害、認(rèn)知和心理社會(huì)適應(yīng)性障礙等。Fisher RS,et al.Epilepsia,2005,46(4):470-472患病率患病率（） ： 國外：310 ；我國：49 ； 我國2001年發(fā)布的癲癇患病率約：7 全球有5千萬癲癇患者，40%沒有得到有效治療中國有800-900萬癲癇患者，約有2/3沒有得到正確 治療發(fā)病率發(fā)病率（人/10萬/年）：國外：17-50人/10萬/年；國內(nèi)：35/10萬/年(城市) 25/10萬/年(農(nóng)村)在發(fā)展中國家發(fā)展中國家： 80-90%的癲癇患者沒有得到合理的治療 或者根本沒得到治療。即使發(fā)達(dá)國家發(fā)達(dá)國家也很少有一個(gè)針對(duì)癲癇病人的完整的 防治計(jì)劃。這些病人 不

4、但給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 而且還給病人及家庭帶來巨大的心理壓力心理壓力（由于社會(huì)的偏見和公眾的歧視）。 是首選的治療手段。對(duì)于藥物治療無效的難治性癲癇，可以采用手術(shù)、特殊（生酮）飲食、迷走神經(jīng)刺激術(shù)等。當(dāng)前癲癇治療的主要手段治療手段適宜年齡 指 征療 效不 良 反 應(yīng) 抗癲癇藥物治療兒童、成人根據(jù)發(fā)作類型選藥約64發(fā)作控制不同的抗癲癇藥物有不同的副作用生酮飲食兒童為主用于各種類型、各種病因的難治性癲癎。3月后54癲癇發(fā)作減少 50脂質(zhì)代謝紊亂，酮性酸中毒癲癇手術(shù)兒童、成人藥物難治癲癇或局灶病變引起的癲癇合乎指征者約70發(fā)作控制認(rèn)知影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 迷走神經(jīng)刺激術(shù)兒童、成人藥物難治癲

5、癇或局灶病變引起的癲癇3年內(nèi)43癲癇發(fā)作減少50發(fā)音改變，咳嗽、咽炎、呼吸困難1 1、首先首先應(yīng)有正確的診斷正確的診斷。一般不主張AEDs的試驗(yàn)治療。2 2、需推測反復(fù)發(fā)作的可能性反復(fù)發(fā)作的可能性及應(yīng)用抗癲癇治療療效與安全性療效與安全性。癲癇診斷明確診斷明確 每年有兩次或兩次以上兩次或兩次以上發(fā)作 非誘發(fā)性非誘發(fā)性發(fā)作 -應(yīng)開始應(yīng)開始AEDs治療。應(yīng)注意“一次發(fā)作一次發(fā)作”的概念概念：在24小時(shí)內(nèi)有一次、多次發(fā)作或一簇發(fā)作、甚至間有癲癇持續(xù)狀態(tài)都?xì)w為一次發(fā)作。但也應(yīng)仔細(xì)回顧病史確定這次發(fā)作是否是否為真正為真正的第一次發(fā)作。年僅發(fā)作1次或數(shù)年才發(fā)作1次或此次為初發(fā)的患者，應(yīng)當(dāng)平衡藥物療效與不良反

6、應(yīng)的關(guān)系，選擇觀察、隨訪。一次癲癇發(fā)作常見，在多達(dá)9%的人群在他的一生中至少有一次發(fā)作，但這些人最后成為癲癇病人的低于3.5%。因而對(duì)首次發(fā)作的病人是否需要治療，應(yīng)估計(jì)其再次發(fā)作的危險(xiǎn)性。應(yīng)根據(jù)藥物對(duì)患者的危險(xiǎn)危險(xiǎn)/ /效益比效益比來評(píng)估。假如復(fù)發(fā)可能性很大或復(fù)發(fā)發(fā)作可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果者，應(yīng)考慮服藥。 目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：（一）可暫不用藥者：（一）可暫不用藥者： 首次非誘發(fā)性發(fā)作 ，腦電圖正常，找不到病因者在密切觀察下可以暫時(shí)不用AEDs治療如果有發(fā)作誘因，如酒精戒斷，藥物成癮等，也可不用AEDs 。目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)

7、作的處理原則：（一）可暫不用藥者：（一）可暫不用藥者： 在急性疾病中的發(fā)作，如高熱、中暑、脫水、低血糖等，除治療原發(fā)病外可不用AEDs；妊娠中出現(xiàn)首次發(fā)作，也應(yīng)進(jìn)一步檢查是否有妊娠合并癥，暫不用AEDs；合并有血液、肝、腎疾病的首次發(fā)作也可暫不用AEDs。目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作首次癲癇發(fā)作的處理原則：（一）可暫不用藥者（一）可暫不用藥者：首次發(fā)作后于1年之后復(fù)發(fā)仍可不用AED，而1年之內(nèi)復(fù)發(fā)則應(yīng)開始用AEDs治療。以下情況也可暫不服藥：、第一次發(fā)作較輕，并不引起軀體和精神困惑 者；、兒童，因有人照管，再發(fā)的后果影響不大， 且對(duì)藥物副作用敏感。 目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作

8、的處理原則：（二）考慮治療者（二）考慮治療者如果首次發(fā)作雖無誘因但過去有過有誘因發(fā)作（如熱性驚厥），兄弟姐妹有癲癇史者；腦電圖有明確癲癇樣發(fā)放者 -均應(yīng)開始均應(yīng)開始應(yīng)用AEDs治療。目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：（二）考慮治療者：（二）考慮治療者： 首次發(fā)作可以找到明確病因者，如灰質(zhì)發(fā)育異常、顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)占位性病變等，應(yīng)立即開始AEDs治療，并在可能的情況下治療原發(fā)??；對(duì)于病史中有明確導(dǎo)致發(fā)作的原因者，如產(chǎn)傷、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等也應(yīng)給予治療。 目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：（二）考慮治療者：（二）考慮治療者：雖然

9、為首次發(fā)作且符合上述可以不用AEDs的條件，但家長或本人強(qiáng)烈要求強(qiáng)烈要求用藥時(shí)，由于患者是否復(fù)發(fā)難以預(yù)測，也應(yīng)給予AEDs 。 目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：目前認(rèn)為首次癲癇發(fā)作的處理原則：（二）考慮治療者：（二）考慮治療者： 雖為首次發(fā)作，如患者是： 、司機(jī)、在高危險(xiǎn)環(huán)境下工作的人員 （這些人員發(fā)作多在白天的）、外科 醫(yī)師等； 、作為家庭中唯一受雇傭的勞動(dòng)力者； 、年齡在15-60歲之間，發(fā)作多在白天， 發(fā)作類型為GTCS?？梢钥紤]藥物治療。 AED therapy should be considered and discussed with individuals and their

10、family and/or carers as appropriate after a first unprovoked seizure if: 1、the individual has a neurological deficit 2、the EEG shows unequivocal epileptic activity 3、the individual and/or their family and/or carers consider the risk of having a further seizure unacceptable 4、brain imaging shows a st

11、ructural abnormality. 關(guān)于減藥、停藥減藥、停藥的時(shí)間各國學(xué)者有不同的掌握標(biāo)準(zhǔn)，但一般的原則一般的原則為：至少在兩年之內(nèi)兩年之內(nèi)臨床無發(fā)作，腦電圖腦電圖恢復(fù)正常才能逐漸減藥與停藥。之所以對(duì)停藥標(biāo)準(zhǔn)常有爭論是因?yàn)椋喊d癎是一組由多種病因而引起的復(fù)雜的臨床綜合征，不能一概而論，不同的癲癎綜合征有著不同的治療及預(yù)后。在下述情況的患者，考慮完全撤除抗癲癇藥物：1、患者其實(shí)并沒有患有癲癇2、患者患有年齡相關(guān)性的癲癇綜合征，并且已經(jīng)到了發(fā)作自發(fā)緩解的年齡。3、患者發(fā)作完全緩解超過5年，并且所患癲癇綜合征的類型也不需要長期治療。中止抗癲癇藥物應(yīng)該非常緩慢，減藥劑量和減藥的時(shí)間間隔更長。減藥

12、速度越快，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的幾率越大。尤其是苯巴比妥與苯二氮卓類（安定類）藥物更需要避免快速撤藥，以避免撤藥誘發(fā)發(fā)作。在撤藥以前，需要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估?；颊呒词勾嬖诜浅］p微以及不頻繁的發(fā)作，也提示活動(dòng)性癲癇，不能停藥。如果患者在撤藥的過程中出現(xiàn)以上的發(fā)作表現(xiàn)，則很可能需要恢復(fù)以前的治療。發(fā)作可控制者，其療程2-5年可考慮停藥。（一般平均3年無發(fā)作期對(duì)大多數(shù)病人是足夠的）（時(shí)間長短）主要根據(jù)癲癇綜合征類型而定。（良性中央回癲癇、失神發(fā)作1-2年便可以開始停藥；青年肌陣攣癲癇5年也是不夠的。）成功的減、停藥因素為：l單一發(fā)作，尤其是良性綜合征l神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)l腦電圖檢查正常-但都有一定的復(fù)發(fā)率

13、，而復(fù)發(fā)后再治療預(yù)后不一定差?？刂坪蟛煌Ｋ?，也有一定的（10%左右）復(fù)發(fā)率，還有藥物的毒副作用。所以現(xiàn)在教科書中一般癲癇控制平均2年就可以考慮停藥。如何停藥：l在6月至12月內(nèi)減藥結(jié)束（門診病人主張慢慢減藥）l苯巴比妥、苯二氮卓類（安定類）減藥一定要慢l用一種以上的藥物，完全停了一種藥后，再停另一種藥。撤?？拱d癇藥1-2年后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：年齡16歲以上用一種以上的抗癲癇藥開始用抗癲癇藥治療后仍有發(fā)作有強(qiáng)直陣攣發(fā)作史有肌陣攣發(fā)作史前一年有異常腦電圖（在兒童尤有價(jià)值）活動(dòng)性癲癇病史長有發(fā)作家族史撤停藥期間的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性：l一般認(rèn)為復(fù)發(fā)的最大危險(xiǎn)在撤停期，復(fù)發(fā)者50%出現(xiàn)在撤藥期，70-80%發(fā)生在

14、停藥一年內(nèi)，有些在消失較長時(shí)間后又復(fù)發(fā)。l根據(jù)推論認(rèn)為：一個(gè)病人在撤藥后較長時(shí)間緩解，則其后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)大大下降。撤停藥速度：l一般不宜過急，在最后一次發(fā)作后，仍需根據(jù)原來發(fā)作的類型、發(fā)作的頻率、毒性反應(yīng)大小、病人的工作情況，繼續(xù)服用2-5年，然后逐步停藥。l停藥的過程，全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作不少于1年，失神發(fā)作不少于6個(gè)月。l原來用藥量較大者，停藥所需時(shí)間就要長一些。撤停藥速度：l不同的藥物減量時(shí)間亦不同：苯巴比妥、苯二氮卓類、卡馬西平或氨己烯酸停藥太快會(huì)產(chǎn)生撤停發(fā)作l有人建議：減藥量：每4周 卡馬西平100mg，丙戊酸200mg，苯妥英50mg，苯巴比妥30mg，拉莫三嗪100mg，氯硝西泮1m

15、g。l在聯(lián)合用藥時(shí)，先停一種，停藥時(shí)間必要時(shí)可延長低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的兒童：神經(jīng)系統(tǒng)檢查 正常起病年齡6歲特發(fā)性全面性 癲癇發(fā)作腦電圖正?？拱d癇藥物治 療起效早6月至1年未發(fā)作減、?？拱d癇藥物治療復(fù)發(fā)繼續(xù)抗癲癇藥物治療最終緩解高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的兒童：青春期起病部分性發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查 異常停藥前腦電圖 異常1-2年無發(fā)作減、?？拱d癇藥物治療復(fù)發(fā)繼續(xù)抗癲癇藥物治療最終緩解成人癲癇發(fā)作緩解2年腦電圖正常5年無發(fā)作無病因可尋明顯的抗癲癇藥物不良反應(yīng)減、?？拱d癇藥物治療復(fù)發(fā)繼續(xù)抗癲癇藥物治療成人癲癇發(fā)作緩解2年腦電圖正常5年無發(fā)作無病因可尋駕駛員高危職業(yè)積極的生活方式無抗癲癇藥物的 副作用可考慮持續(xù)服用抗癲癇藥物病人的選擇和傾向很重要復(fù)發(fā)繼續(xù)抗癲癇藥物治療成人癲癇發(fā)作緩解2年長期活動(dòng)性疾病多種抗癲癇藥物 的應(yīng)用癲癇無發(fā)作 3年海馬異常EEG癲癇放電明顯的抗癲 癇藥物不良 反應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可考慮持續(xù)服用 抗癲癇藥物病人的選擇和傾 向很重要復(fù)發(fā)繼續(xù)抗癲癇藥物治療成人癲癇發(fā)作緩解2年長期活動(dòng)性疾病多種抗癲癇藥物 的應(yīng)用癲癇無發(fā)作 3年海馬異常EEG癲癇放電駕駛員高危職業(yè)積極的生活方式無抗癲癇藥物的 副作用繼續(xù)抗癲癇藥物治療預(yù)后預(yù)后benign epilepsies 20-3